引用本文：中华医学会感染病学分会儿科感染学组, 国家卫生健康委能力建设和继续教育儿科专委会感染组, 中国临床实践指南联盟方法学专委会, 等.  中国百日咳诊疗与预防指南（2024版） [J] . 中华医学杂志, 2024, 104(15) : 1258-1279. DOI: 10.3760/cma.j.cn112137-20240124-00179.

通信作者：曾玫，复旦大学附属儿科医院感染传染科 国家儿童医学中心（上海），上海 200032，Email：[email protected]；邵祝军，中国疾病预防控制中心传染病预防控制所，北京 102206，Email：[email protected]；张文宏，复旦大学附属华山医院感染科 国家传染病医学中心，上海 200040，Email：[email protected]；夏君，宁波诺丁汉大学GRADE中心，宁波 315100，Email：[email protected].

摘要

百日咳再现是全球性的公共卫生问题，2018—2022年我国国内百日咳报告发病率接近20世纪80年代末的报告水平。实际上，我国的百日咳发病率被严重低估，主要因为国内尚未全面建立百日咳主动监测工作，不典型百日咳病例在临床上容易被漏诊，许多医疗机构未开展百日咳的实验室诊断；同时，我国还面临百日咳鲍特菌对一线抗菌药物大环内酯类高度耐药的临床问题。为了更好地指导和规范我国百日咳病例的临床诊疗、监测和防控工作，由感染病学、流行病学、免疫规划及指南方法学专家组成指南制订小组，从实践角度提出有关百日咳诊断、治疗、预防，尤其是疫苗免疫策略的12个临床问题，经过研究问题构建、证据检索和综合、证据评价以及证据到推荐意见讨论，制订推荐意见和实施建议，为从事百日咳诊疗和防控的临床医师、微生物实验室专业人员、医院感染控制专业人员以及公共卫生领域从事传染病防控和免疫规划的专业人员提供参考。

百日咳是由百日咳鲍特菌引起的急性呼吸道传染病。我国于1978年将含全细胞百日咳疫苗（whole-cell pertussis，wP）的百日咳白喉破伤风联合疫苗（diphtheria，tetanus and whole-cell pertussis combined vaccine，DTwP）纳入儿童免疫规划后，百日咳的发病率大幅降低。2007年开始逐步使用含无细胞百日咳疫苗（acellular pertussis，aP）的百日咳白喉破伤风联合疫苗（diphtheria，tetanus and acellular pertussis combined vaccine，DTaP），2013年全部使用DTaP，3剂次百白破疫苗报告接种率持续保持在99%以上［1-2］。自20世纪80年代，部分疫苗高覆盖率的发达国家报道“百日咳再现”，我国2011年后也出现这一公共卫生问题［3-4］。2018至2022年中国百日咳发病率为0.32~2.71/10万，14 U/ml为阳性），阳性病例的病程［M（Q1，Q3）］为21（15，30）d，血清PT-IgM阳性率为17.59%，阳性病例的病程为6（5，16）d；血清PT-IgG抗体和鼻咽拭子PCR核酸检测的一致率为20%［45］。

WHO［20］和美国CDC［43］推荐，咳嗽2周以内的患者，实验室诊断首选细菌培养法（最好于抗菌药物使用前检测，检出率可达60%）和PCR法；尽管PCR法对咳嗽3周之后的患者的检出率开始下降，但对于咳嗽2~4周的患者，仍首选PCR法，辅以血清学方法。咳嗽4~12周的患者，首选血清学方法，主要检测血清PT-IgG抗体。血清学方法对于婴儿及1年内接种过含百日咳成分疫苗的病例检测意义不大，不能区分婴儿体内的母传抗体和接种疫苗诱导的抗体，推荐适用于3岁以上儿童（1年内未接种过含百日咳成分疫苗）、青少年和成人病例。

推荐理由：基于国际权威组织制订的百日咳实验室诊断标准和国内研究，PCR核酸检测用于百日咳诊断的灵敏度高且快速，在医院实验室容易开展。因此，GDG一致认为我国应将PCR核酸检测和百日咳鲍特菌培养用于百日咳病例的实验室确诊。血清抗体检测不能区分母传抗体、近期疫苗接种或者既往感染产生的抗体，临床需要结合病例的临床症状和病程、疫苗接种史进行专业分析解读，双份血清抗体检测不能满足百日咳及时诊断的需要，同时不能区分近期疫苗接种产生的抗体滴度升高，因此血清学诊断在临床实际应用中受限，不作为优先推荐。

问题3：如何采集呼吸道标本用于检测百日咳鲍特菌？

推荐意见3：采集呼吸道标本检测百日咳鲍特菌，优先推荐采集鼻咽拭子，其次鼻咽吸取液。（GPS，强推荐）

实施建议：（1）对于鼻咽拭子，推荐使用涤纶、人造丝或者植绒拭子。若用于细菌培养，如果不能立即接种平板，则将鼻咽拭子置于Regan-Lowe运送培养基中，保存温度为2~8 ℃，应在24 h内运送至实验室；若仅用于PCR检测，则将鼻咽拭子置于无菌容器中（干或者含通用转运液），冻存于-20 ℃及以下温度。（2）对于鼻咽吸取液，无菌吸取至少0.5 ml样品于防渗漏的无菌塑料管中，若72 h内可运送至实验室，则置于2~8 ℃保存，否则冻存于-20 ℃及以下的温度。

文献回顾：有2项研究探讨了呼吸道标本种类对百日咳鲍特菌的分离培养的影响：1项美国研究显示，鼻咽拭子的百日咳鲍特菌分离阳性率为95%，而咽拭子的阳性率仅为44%（相应的鼻咽拭子皆为阳性）［46］；另1项克罗地亚的研究显示，鼻咽拭子和鼻咽吸取液的百日咳鲍特菌分离阳性率皆为73.9%，而咽拭子仅为17.0%（相应的鼻咽拭子皆为阳性）［47］。有1项研究专门探讨了不同材料的拭子（藻酸钙、涤纶和植绒）采集鼻咽部样品后对百日咳鲍特菌的分离培养和PCR的影响，发现藻酸钙拭子会抑制PCR反应，而3种材料的拭子都可用于百日咳鲍特菌的分离培养，并发现含炭的Amies运送液效果差［48］。1项研究比较不同运输温度（分别为-20、4、25和35 ℃）和运输介质［Regan-Lowe运送培养基、Regan-Lowe及半强度琼脂运送培养基、添加α-酮戊二酸、林可霉素和山莨菪碱的缓冲炭酵母提取物琼脂（BCYEαLA）运送培养基］对百日咳鲍特菌存活情况的影响，结果显示4 ℃时使用Regan-Lowe运送培养基运输百日咳鲍特菌存活率最高［49］。另1项研究显示，与4和-20 ℃相比，存储于-70 ℃悬浮液中的百日咳鲍特菌存活率更高［50］。

WHO关于百日咳（2018版）采样标本的推荐：咳嗽4周内，使用无菌的涤纶、人造丝或植绒拭子尽量采集双份鼻咽拭子（可使用鼻咽吸取液），一份用于细菌培养，另一份用于PCR检测。用于培养者需立即接种平板或者将鼻咽拭子放入Regan-Lowe运送培养基中（勿使用Amies或者通用运送液），室温放置，于24 h内送至实验室进行接种；仅用于PCR检测者则将鼻咽拭子置于无菌容器中（干或含通用转运液）转运至实验室；咳嗽4~12周内，则收集血清标本，用于抗体的检测［20］。美国CDC推荐：使用涤纶、人造丝或者植绒拭子，无菌采集鼻咽拭子后，若用于细菌培养，置于Regan-Lowe运送培养基或含炭的Amies运送管中，保存温度为2~8 ℃，并于24~72 h内运送；若仅用于PCR检测，则将鼻咽拭子置于无菌容器中（干或者含通用转运液），置于-20 ℃及以下冻存［51］。对于鼻咽吸取液，无菌吸取至少0.5 ml样品，置于防渗漏的无菌塑料管中，2~8 ℃保存，在72 h内运送至实验室，否则于-20 ℃及以下冻存。

推荐理由：GDG推荐采集鼻咽拭子和鼻咽洗液用于百日咳鲍特菌检测，鼻咽拭子采集方便，优先推荐。鼻咽拭子用涤纶、人造丝或植绒拭子，与WHO和美国CDC推荐相一致，标本保存温度以美国CDC为准，因为其推荐与大多数的研究结果一致。

问题4：阿奇霉素用于经验治疗百日咳是否优于红霉素或克拉霉素？

推荐意见4：在百日咳经验性治疗时，相对于红霉素和克拉霉素，GDG建议优先选用阿奇霉素。（低把握度证据，弱推荐）

实施建议：（1）经验治疗应充分考虑到当地流行的百日咳鲍特菌的耐药趋势，已有的研究证据均基于临床分离菌株对大环内酯类敏感的前提。从我国百日咳患者体内分离的百日咳鲍特菌菌株对大环内酯类药物耐药率已高达70%~100%［52-53］。国内1项研究显示，61例细菌培养阳性的百日咳患儿接受大环内酯药物治疗（接受红霉素治疗的有50例，疗程14 d；接受阿奇霉素治疗的有11例，初始治疗5 d后停药4 d，再序贯治疗3~5 d），对于大环内酯类敏感菌（30株）和耐药菌（31株）感染的百日咳患儿，治疗后7 d细菌清除率分别为33.3%和3.2%；治疗后14 d细菌清除率分别为80.0%和22.6%［54］。因此，建议有条件的医院经验使用抗菌药物治疗前后开展百日咳鲍特菌培养和药物敏感试验检测，若分离株对大环内酯类药物耐药，或者流行病学关联病例的分离株明确对大环内酯类药物耐药，不推荐选用任何一种大环内酯类药物。考虑到抗菌药物治疗的重要目标之一是清除细菌，减少继发传播［55, 56］，因此，阿奇霉素治疗敏感菌的疗程需结合治疗5 d后细菌培养复查的结果，以决定是否需要第2个疗程序贯治疗，从而达到细菌清除的目标。（2）阿奇霉素、红霉素、克拉霉素的治疗剂量和疗程参照国家卫健委印发的《百日咳诊疗方案（2023版）》［57］。

证据总结：共纳入1项RCT研究［58］、1项非RCT研究［59］。1项RCT研究纳入477例美国和加拿大百日咳病例（114例细菌培养确诊为百日咳，52例经PCR和血清学检查确诊为百日咳，311例符合百日咳疑似病例的定义），年龄6个月~16岁，干预组239例使用阿奇霉素进行治疗（第1天口服，剂量为10 mg·kg-1·d-1；第2~5天口服，剂量为5 mg·kg-1·d-1，疗程共5 d），对照组238例使用红霉素进行治疗（口服，剂量为40 mg·kg-1·d-1，疗程共10 d）。结果显示，两组在治疗结束时，细菌培养结果阳性的患儿体内细菌均得以清除，组间差异无统计学意义（n=106，RR=1，95%CI：0.96~1.04，低把握度证据）；治疗结束1周后，两组细菌复阳率为0（95%CI：0~7%）。实验室确诊的病例在治疗结束后，患儿咳嗽相关症状的患病率均有所下降，组间差异无统计学意义。干预组和对照组的阵发性痉挛性咳嗽症状发生率分别为67.5%和66.3%（n=106，RR=1.03，95%CI：0.79~1.34，低把握度证据），呕吐发生率分别为30.0%和24.4%（n=106，RR=1.23，95%CI：0.66~2.30，低把握度证据），呼吸暂停/发绀发生率分别为28.8%和25.6%（n=106，RR=1.07，95%CI：0.58~1.99，低把握度证据），痉挛性咳嗽发生率分别为41.3%和48.8%（n=106，RR=0.85，95%CI：0.56~1.29，低把握度证据）。阿奇霉素组不良事件的发生风险低于红霉素组（RR=0.38；95%CI：0.19~0.75），其中胃肠道不良事件风险减低54%（n=477，RR=0.46，95%CI：0.34~0.62，中等把握度证据）。阿奇霉素治疗组的服药依从性优于红霉素组，两组患儿完成所有治疗剂量的比例分别为90%和50%［58］。

1项日本非RCT研究纳入17例确诊病例，年龄0~13岁（30×109/L伴有肺动脉高压，医师可以根据患儿的具体情况、疾病进展、现有的医疗资源等进行专业判断，实施干预方案。

问题7：是否推荐百日咳患者接受全身激素治疗？

推荐意见7：典型百日咳患者在阵发性痉挛性咳嗽期或伴有反复窒息发作期，可接受短程全身激素治疗。（低把握度证据，有条件推荐）

实施建议：（1）建议全身激素治疗的疗程不超过7~10 d，泼尼松0.5~2.0 mg·kg-1·d-1，其他激素的使用剂量可以参照泼尼松使用剂量进行换算，但最大量不超过40 mg/d。（2）由于全身激素治疗可能会引起外周血白细胞增多，白细胞显著增高（≥30×109/L）有可能诱发肺动脉高压和心/肺功能不全。因此，对于重症百日咳患儿，若白细胞计数已经明显升高有并发肺动脉高压、心/肺功能不全高风险或需要接受呼吸机治疗（白细胞计数≥50×109/L或白细胞计数≥30×109/L并在24 h内升高50%可能需要白细胞去除干预）［72］，不推荐使用全身激素治疗，可以尝试雾化激素吸入治疗。（3）需要接受呼吸机治疗的患者不推荐激素治疗。

证据总结：纳入1项RCT研究和3项非RCT研究。1项新西兰的RCT研究纳入11例临床诊断的百日咳患儿，年龄均