张 静,赵菲菲

(南京医科大学附属无锡儿童医院 感染性疾病科,江苏 无锡,214023)

新型冠状病毒属于β属的冠状病毒，目前所见传染源主要是新型冠状病毒感染的患者，无症状感染者也可能成为传染源[1-3]。新型冠状病毒肺炎已被纳入《中华人民共和国传染病防治法》规定的乙类传染病，并按甲类传染病管理[4]。临床研究[5]发现儿童普遍易感，儿童发病率低于成人，且病情轻、传染性小、预后良好。儿童新型冠状病毒肺炎病例的流行病学特征主要为家庭聚集性发病[6-7]。但是儿童病例与成人相比症状轻或不典型，易造成漏诊、误诊。同时有研究[8]指出儿童腺病毒、流感病毒、肺炎支原体等病原感染造成的肺炎与新型冠状病毒肺炎症状相似，如果按《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案(试行第六版)》[4]中疑似病例的诊断标准：无明确流行病学史的，符合临床表现中的3条，容易造成临床儿童疑似病例扩大化，所以重视儿童的流行病学史尤其重要。笔者回顾分析2020年1月25日—6月30日南京医科大学附属无锡儿童医院发热门诊筛查新型冠状病毒肺炎儿童病例的流行病学资料，为今后非高风险地区筛查儿童新型冠状病毒肺炎提供参考经验。

参照《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案》第五、六、七版和《儿童2019冠状病毒疾病(COVID-19)诊疗指南(第二版)》的诊断标准，收集2020年1月25日至2020年6月30日发热门诊筛查新型冠状病毒肺炎535例患儿的临床资料。

回顾性分析纳入研究的患者的临床资料，记录疑似病例、确诊病例以及隔离方法。

1.2.1 疑似病例：⑴流行病学史：①发病前14天内在武汉地区或其他有本地病例持续传播地区的旅行史或居住史；②发病前14天内与已确诊或疑似新型冠状病毒肺炎病例有密切接触史；③发病前14天内曾接触过来自武汉地区或其他有本地病例持续传播地区的发热或有呼吸道症状的患者；④聚集性发病：2周内在小范围如家庭、办公室、学校班级等场所，出现2例及以上发热和/或呼吸道症状的病例；⑤孕母有疑似或确诊感染的新生儿。⑵临床表现：①发热和/或呼吸道症状，气促，脉搏血氧饱和度下降，或有恶心、呕吐、腹部不适和腹泻等消化道表现；②具有新型冠状病毒肺炎影像学特征；③早期发病白细胞总数正常或降低，或淋巴细胞计数减少，CRP正常或轻度升高。有流行病学史中的任何一条，且符合临床表现中任意2条。无明确流行病学史的，符合临床表现中的3条。

1.2.2 确诊病例：具备以下病原学证据之一者：①呼吸道标本或血液标本实时荧光RT-PCR检测新型冠状病毒核酸阳性；②呼吸道标本或血液标本病毒基因测序，与已知的新型冠状病毒高度同源。

1.2.3 隔离方法：专人陪同从专用通道送至隔离观察室，实行一人一陪护，单间隔离。督促患儿及陪同人员戴好外科口罩，限制其活动范围。严格遵守消毒、隔离的各项规章制度，医务人员做好二级防护，每接触不同患者前后做好手卫生，更换手套，每个病房外面挂隔离衣，进入病房前穿好隔离衣，离开病房时遵照流程脱掉隔离衣，内侧朝外悬挂于病房外，定时更换隔离衣。做好患儿及家属的生活和心理护理，可采用微信视频改善患儿心理状况[9]。根据新型冠状病毒的传播途径，采取接触隔离以及飞沫隔离，有报道显示，儿童中高度存在粪口传播这一途径的可能[10]，因此有必要采取消化道隔离。做好终末处理及周围环境的消毒，消毒顺序遵循从清洁区到污染区的原则，所有医疗废物和生活废物均作为感染性废物处理，使用双层包装袋包扎，并写上日期、产生部门、类别，离开污染区前在外面加套一层医疗废物包装袋。

2020年2月18日起，无锡新型冠状病毒肺炎确诊病例零新增，标志抗击疫情取得积极显著效果，特以此日为分界点，分别回顾分析：①2020年01月25日至02月18日发热门诊筛查新型冠状病毒肺炎患儿病例的流行特点；②2020年02月19日至6月30日发热门诊筛查新型冠状病毒肺炎患儿病例的流行特点。

此期间筛查病例127例，男79(62.20%)例，女48(37.80%)例，新吴区筛查所占比最多36.22%，流行病学史以有高风险地区、病例报告社区旅居史(74.02%)为主，年龄主要分布在1～3岁(43.31%)，详见表1。127例患儿中疑似病例75例，其中男45例，女30例；年龄3个月～13岁；入院时诊断上呼吸道感染18例，肺炎42例，支气管炎8例，扁桃体炎5例，胃肠炎1例，喉炎1例；隔离病房留观2～5 d，平均(3.2±0.7)d。75例患儿中有1例确诊病例被120救护车转送至无锡市第五医院隔离住院治疗，其余74例经2次咽拭子核酸检测阴性，予解除留观，居家继续隔离休息2周37例；转住院部继续治疗37例。确诊患儿性别女，年龄10岁，患儿与母亲(新型冠状病毒肺炎确诊病例)有密切接触史，家庭内母亲第一个确诊，随后患儿父亲和患儿相继确诊，呈家庭内聚集性发病。见表2。

表1 2020年1月25日至2月18日发热门诊筛查患儿的流行特点(n=127)

表2 1例新型冠状病毒肺炎确诊患儿的流行病学基本资料

该期间共计筛查患儿408例，男(52.94%)216例，女192(47.06%)例，新吴区筛查所占比最多为32.35%，流行病学史以聚集性发病(63.73%)为主，其中家庭型77例，校园型180例。年龄主要分布在7～17岁(54.66%)，详见表3。

表3 2020年2月19日至6月30日发热门诊筛查患儿的流行特点(n=408)

新型冠状病毒是人类分离的第七类冠状病毒，属于β属冠状病毒，基因特征与SARS-CoV和MERS-CoV有明显区别。儿童病例以轻症和隐形感染为主，儿童感染的主要途径是密切接触新型冠状病毒感染患者和无症状感染者，儿童多为聚集性发病[11]。新型冠状病毒肺炎主要通过呼吸道飞沫和密切接触传播；在相对封闭的环境长时间暴露于高浓度气溶胶，存在经气溶胶感染的可能，同时应注意粪便及尿对环境造成气溶胶或接触传播[12]，人群普遍易感。

新型冠状病毒肺炎疫情爆发以来，无锡市启动了重大突发公共卫生事件一级响应，决定早期筛查新型冠状病毒肺炎病例在核酸结果未出之前应隔离治疗，同时进行深入的流行病学史调查；对密切接触者实施医学观察和病原学的检测，切断传播途径等措施。2020年1月25至2月18日是无锡市抗击疫情的重要阶段，无锡市儿童医院发热门诊对疑似病例的管控做到“宽进严出”，对疑似病例强调早发现、早隔离、组织会诊、及时报告和安全转运[13]。分析该阶段本院发热门诊临床资料得知：①新吴区疑似新型冠状病毒的患儿最多，可能与该区外来员流动较大、房价适中、工厂及外资企业集中等有关，另外苏南国际机场地处该区，新吴区是传染病公共突发事件的重点排查区域。②疑似新型冠状病毒患儿年龄段主要集中在1～3岁，这与该年龄段的儿童免疫系统尚未成熟，抵抗力差，易受到外界疾病的侵袭有关。故此年龄段的孩子需要重点排查。③确诊的1例新型冠状病毒肺炎病例与家庭成员新型冠状病毒肺炎患者有密切接触史，呈家庭内聚集性发病。因此，家中有发热、咽痛、咳嗽等身体不适，特别是有疫区接触史的人，要立即与儿童隔离，在做好防护后及时就医，家中做好通风、消毒措施。

2020年02月19日至2020年06月30日排查的新型冠状病毒肺炎儿童病例主要以发热为症状的聚集性发病为主，学校是聚集性发病的主要场所，以学龄期儿童为主，这与国内疫情有效控制后学校陆续开学有关。如班级出现2例及以上有发热、咳嗽等呼吸系统症状的病例，医务人有必要继续询问每例患儿所在家庭成员有无相关症状及疫区流行病学史。如家庭成员高度怀疑新型冠状病毒肺炎者，疾病控制中心、公安部门以及所在社区工作人员多方一起追踪发病14天内活动范围及轨迹，进行专业流行病学调查，尽早进行新型冠状病毒肺炎核酸检测，集中隔离与之密切接触的人员，防止疫情进一步扩散。

2020年上半年，本院儿童前期筛查对象以有高风险地区、病例报告社区旅居史最多，后期以聚集性发病为主，这与全国疫情得到有效控制，高风险地区及社区确诊病例逐渐减少有关。提升医护人员在做筛查时，要根据全国高风险地区的动态变化，调整筛查方向，以利于快速筛查出新型冠状病毒肺炎患者，控制疫情的蔓延。

综上所述，无锡市儿童医院筛查儿童新型冠状病毒肺炎病例的危险因素呈动态变化，筛查病例中确诊病例少，要加强学校和家庭的疾病防控意识。今后要重点筛查的对象是在学校范围聚集性发病的儿童及其家庭成员，特别是有疫源地暴露史的家庭成员。

利益冲突声明：作者声明本文无利益冲突。

Journal of Clinical Nursing in Practice2020年10期