一、安全确认不到位左腿带大运输链………………………………………83

二、吊卸油桶挤落地面检修人员受撞重伤…………………………………90

三、非正常登行车左脚受挤断裂……………………………………………92

四、超负荷使用钢丝绳垃圾斗坠落砸双脚…………………………………94

五、指挥清理球团除尘管道砸人……………………………………………97

六、横穿铁路火车碾伤………………………………………………………98

七、窑情变化末应对违章操作酿事故………………………………………99

八、热风炉爆炸路过被烫伤…………………………………………………101

九、补炉操作不当喷渣炉工避让不及烫伤…………………………………104

十、大包窜钢事故突发应急撤退不当坠落…………………………………107

十一、上下作业未联系炉渣掉下砸伤人……………………………………110

十二、安全认妇虽有限规程完善要及时……………………………………112

十三、突现高负压右手吸人阀………………………………………………115

十四、末按规程放置止轮器右手被碾压造成重伤…………………………117

十五、装车作业管理不完善推动车组溜行碾伤人…………………………119

十六、危险因素估计不足积料落下砸人骨折………………………………122

十七、列车运行上车踩空小腿轧伤…………………………………………124

死亡事故案例

一、年终检修清理垃圾不慎越过栏杆坠落

2007 年1 月18 日上午9 时左右，福建三钢炼铁厂2# 高炉炉长王x x 在清理设备检修废弃物时，从2# 高炉风口平台坠落至厂内铁路3# 线上。经抢救无效，于当日中午13:30 分死亡。

事故经过:

2007 年1 月18 日上午，炼铁厂高炉车间年终检修迸人扫尾阶段，车间安排清理2# 炉风口平台上检修遗留下的废弃垃圾。清理过程中，炉长王xx 欲将两根皮管( 报废风口小套出水管) 抛掷到铁路扦线上的车皮内，不慎越过风口平台的栏杆坠落，经市第一医院抢救无效，于当日1 3 时30 分不幸身亡。( 死者王xx ，男，40 岁) 。

事故原因分析

经调查组调查分析，认为该起事故的原因有以下几方面:

1 、炼铁厂高炉车间炉长王XX 在清理风口平台上检修遗留下的废

弃垃圾时，违章在安全过道上开口，致使自己抛掷废弃皮管时，站立位置不当，是造成谅起事故发生的直接原因。

2 、炼铁厂组织这次高炉老系统停炉检修过程中，监督检查不到位，对职工的安全教育不够，是该起事故发生的间接原因。

二、钢尾跑出打飞护板轧钢工头部受伤死亡

2007 年1 月28 日3 点45 分左右，唐山钢铁股份有限公司二钢轧厂二高线丙班，在进行8mm 罗纹钢轧制过程中，发生一起死亡事故，造成1 人死亡。

事故单位概况

唐山钢铁股份有限公司二钢轧厂隶属于唐山钢铁集团有限责任公司，

位于唐山市路北区滨河路9 号院内，年产钢材400 多万吨。下设炼钢车间、棒材车间、线材车间、型材车间、检修车间等单位，现有职工6000 人左右，唐山钢铁集团有限责任公司和唐山钢铁股份有限公司及二钢轧厂均设有安全管理机构，二钢轧厂现有安全专业人员21 人。

事故经过

2007 年1 月28 日唐钢二钢轧厂二高线丙班上零点班。27 日23 点30 分左

右，班长王xx 在调度室组织各组组长召开班前会，精轧组组长刘xx 回到本组召开本组的班前会。大约0 点接班后停车进行检查，换精轧机导卫。停车约15 分钟启车过钢。过钢后刘xx 在精轧工具箱台面上，上导卫，检修操作台修理换下来的17# 、19# 、21# 、23# 进口滚动导卫。

2 点20 分，刘xx 到风冷辊道切尾平台的成品质量检验处与张xx 换小班，继续监督检查成品质量。

2 点40 分，二线加热炉停煤气，接调度通知换精轧机21# 、22# 辊( 成品

辊) ，换辊过程大约20 分钟左右。开车过钢后废品箱堆钢，处理完废品箱堆

钢后再过钢连续发生废品箱堆钢3 次，随后对水冷段、废品箱检查未发现异

常，大约3 点44 分第5 次要钢，在第5 次过钢时，张xx 站在精轧机地面站前观察2# 卡断剪运行情况。刘xx 站在距精轧机北侧6 米处工具箱东数第一个门处。轧机过钢后，从吐丝机吐出若干圈后废品箱堆钢，张xx 按卡地面站面板上的2# 卡断剪按钮卡钢，看到大约3 米左右8mm 螺纹钢从25* 精轧机北侧的挡板处撞开飞出，同时飞出两个红色的钢头，随即看到刘延全瘫坐在地上。约3 点55 分，张xx 跑到刘xx 身旁，见刘xx 右侧颈部与嘴部往外冒血，将刘xx 抱起，张xx 与其他同事共同将刘xx 经5m 平台往下运送，同时给”120” 打电话要救护车，将刘xx 运到车间外，由于救护车未到，用当班班长王xx 的车，将刘xx( 男，33 岁) 送往工人医院抢救，经医院全力抢救无效，于28 日4 点40 分死亡。

事故性质及原因

( 一) 事故性质

事故调查组通过现场勘察，调查取证，查明了事故原因，认定该事故是

一起生产责任事故。

( 二) 事故原因

1 、直接原因

在轧钢生产过程中，由于废品箱堆钢造成钢尾从导卫与导管间隙处跑出，将护板打飞，钢尾断头打在刘三、颈部右侧主动脉处，导致失血过多死亡，是造成该事故的直接原因。

2 、间接原因

(1) 在安装护板时，焊点少，焊接不牢，抗冲击力不够，是造成事故的主要原因之一;

(2) 设备在使用过程中，检查维护工作不到位，对护板大的隐患没有及时发现和排除;

(3) 机修车间在安全管理中，监督检查不力，规章制度落实不够，安全管理不严格;

(4) 二钢轧厂和车间对职工安全教育不够，职工安全意识差，安全技术素质低。

责任认定及处理意见

( 一) 二钢轧厂轧区检修二车间轧机二组组长杨xx 检查维护不到位，负有一定责任，建议给杨xx 行政记过处分。

( 二) 高线二车间轧钢丙班对精轧机安全护板日常检查不细，班长王XX 负有直接管理责任，建议给王XX 行政记过处分。

( 三) 轧区检修二车间车间主任冯XX 负责高线二车间轧钢设备等安全设施的日检查，因检查不到致使事故隐患未能及时发现排除，负有管理责任，建议给冯XX 行政警告处分。

( 四) 唐山钢铁股份有限公司二钢轧厂主管高线区域安全生产副厂长刘XX ，在此次事故中应负主要领导责任，建议写出书面检查，在公司范围内通报批评。

( 五) 唐山钢铁股份有限公司二钢轧厂主管安全生产副厂长许xX ，在此次事故中应负领导责任，建议写出书面检查，在公司范围内通报批评。

( 六) 唐山钢铁股份有限公司二钢轧厂厂长王XX ，在此次事故中应负领导责任，建议写出书面检查，并对有关责任人员按唐钢安全生产经济责任制进行考核。

防范措施及建议

( 一) 唐山钢铁股份有限公司要加强职工的安全教育培训，严格执行本岗位安全操作规程，并认真进行考核，不合格者不许上岗。

( 二) 从工艺技术上开展技术攻关，研究解决轧制过程中的堆钢问题。

( 三) 加大现场安全管理力度，落实好安全生产逐级负责制。举一反三，对轧

机的安全防护设施进行安全技术改造，确保轧机设备运行安全。

( 四) 汲取事故教训，在全公司立即开展全面安全生产大检查，及时消除现场的事故隐患，杜绝各类事故的发生。

三、高工作业不系安全带皮带连锁不清出事故

事故经过:

2007 年3 月8 日9 时30 分，安钢集团永通铸管公司球团车间原料工段7# 上料皮

带导向轮突发设备事故，需要抢修处理。球团车间组织维修工进行抢修，10 时左右停车后，维修工段工段长黄xx 、副组长郭xx 带领人员到现场。黄xx ，郭xx 带领维修工乔XX 、曹XX 、李XX 、赵x 、袁XX 在皮带廊土边更换导向轮，维修工李XX 、贾XX 、王xx3 人在7# 皮带下边坠砣处配合检修，车间主任助理贺xx 在现场协调，期间因坠砣提升需要，割掉了坠砣支架上的一根槽钢。10 时28 分，导向轮更换好后，坠砣下落复位。黄xx 对原料工段工段长刘XX 说: “上边的活已经干好了，准备开车吧。“随后黄XX 往下走去查看坠砣处理情况。此时，李XX 、贾XX 和王XX 正在恢复焊接坠砣支架上的槽钢。

刘XX 接到黄XX 的指令后，来到7# 皮带机尾对7# 皮带运行工张XX 说: “准备开车吧“，于是张XX 就到8# 皮带l# 料仓处喊8# 皮带运行王XX 说: “准备开车了啊”。然后返回7# 皮带，王XX 听到张XX 的喊叫后，就走向皮带控制开关箱启动8# 皮带( 因7# 、8# 皮带控制开关处于自动状态，上下道工序联锁，启动8# 皮带7# 皮带自动运行) 。此时，张XX 走到7# 皮带机头处看到郭XX 在收拾工具就问郭“能开车不能? ”，郭答“不能”。与此同时，7# 皮带突然动作，走到7# 皮带操作箱处的张XX 赶紧关掉皮带，7# 皮带行走约1 米，将站在坠砣轮上准备焊坠砣支架槽钢的李xx 卷人坠砣轮与皮带之间。现场人员用倒链吊起坠砣，将7# 皮带割断，把李xx( 男，51 岁) 救出后送往永通公司职工医院，经全力抢救，李xx 于当日13 时10 分抢救无效死亡。

事故类别: 机械伤害

事故直接经济损失:16 万元

事故原因分析:

通过现场勘查、分析，发生此次事故的原因如下:

1 、受害人李xx 安全意识差，高空作业末系安全带，冒险站在坠砣轮上焊坠砣支架槽钢，是造成本次事故的直接原因。

2 、现场职工对各皮带间的连锁控制情况不清楚，运行工在启动8# 皮带时引起处于自动连锁状态的7# 皮带突然动作，造成伤害，是这次事故的又一直接原因。

3 、球团车间维修工段工段长黄xx 、原料工段工段长刘xx 和7# 皮带运行工张xx 、8# 皮带运行工王xx 末进行安全确认，黄xx 、郭xx 末尽到安全监护职责，是造成本次事故的主要原因。

4 、临时检修没有落实安全措施。皮带机停车后没有切断电源、挂警示牌和安排专人监护，车间安全管理存在漏洞，是造成本次事故的管理原因。

事故性质认定:

联合调查组通过对事故的调查、分析，认为这是一起安全制度不落实、违章冒险作业

造成的责任事故。

事故责任分析和对事故责任者的处理意见:

1 、死者李xx 安全意识差，高空作业末系安全带，冒险站在坠砣轮上焊坠砣支架槽钢，

对此次事故负直接责任，但本人已在事故中遇难，不再追究。

2 、永通铸管公司球团车间7# 皮带运行工张xx 在联系下道工序开车前末进行安全确认，对事故负有直接责任，予以辞退。

3 、永通铸管公司球团车间8# 皮带运行工王xx 在开车前末进行安全确认，对事故负有直接责任，予以辞退。

4 、永通铸管公司球团车间维修一组副组长郭xx ，作为本次检修工作的班组安全负责人和安全监护人，违反检修安全规定，在作业过程中末落实安全措施，对事故负有直接管理责任，给予行政记过处分。

5 、永通铸管公司球团车间维修工段工段长黄xx ，作为工段安全负责人和本次检修工作的安全责任人，未组织落实检修安全措施，在检修过程中和传递指令时未进行安全确认，对事故负有主要管理责任，给予行政记过处分，同时免去工段长职务。

6 、永通铸管公司球团车间原料工段工段长刘xx ，作为工段安全负责人，在恢复开车前未进行安全确认，末尽到安全管理职责，对事故负有管理责任，给予行政记过处分，同时免去工段长职务。

7 、永通铸管公司球团车间主任助理贺xx ，负责车间安全生产工作，安全基础管理不到位，各项安全管理制度执行落实不力，对本次检修工作组织安排不到位，对事故负有直接管理责任，给予行政记过处分，同时免去车间主任助理职务。

8 、永通铸管公司球团车间主任助理史xx ，负责车间设备管理工作，对皮带设备之间联锁控制管理不到位，负有管理责任，给予行政警告处分。

9 、永通铸管公司球团车间安全员张xx ，对习惯性违章行为监管不到位，负有管理责任，给予行政记过处分。

10 、永通铸管公司球团车间主任秦xx ，对职工安全教育和安全规章制度的落实及车间安全管理负有全面责任，给予行政降级处分。

11 、永通铸管公司安全环保部主任李XX ，对职工安全教育和安全规章制度的落实负有管理责任，给予行政警告处分。

12 、永通铸管公司主管安全生产的副经理李xx ，对职工安全教育和安全规章制度的落实负有主管领导责任，给予行政警告处分。

13 、永通铸管公司经理叶xx ，是永通铸管公司安全生产第一责任人，对安全生产责任制的落实和职工安全教育、安全管理负有主要领导责任，给予行政警告处分。

14 、其他有关责任者，责成永通铸管公司根据安钢集团公司及本公司有关规定分别给予处理，并报集团公司安全环保部备案。

预防事故重复发生的措施

1 、针对“3 ·8 ”工亡事故，立即召开生产骨干和中层干部会，通报事故经过和原因，迅速将本次事故及教训传达至全体职工，立即进行全面彻底的隐患排查整改和危险因素辨识控制，在全体职工中开展大讨论，对事故进行深刻反思，认真汲取教训。

2 、狠抓制度落实，强化检修、临时性工作的安全管理，严格落实停电、挂牌、监护和“工作票“制度，加强安全确认，落实“九不检修”和检修作业“六严禁”、“六必须”，加强检修现场管理，切实抓好过程控制。

3 、加强本质化安全整改，对皮带运输机及其控制系统进行全面检查，完善安全联锁和警示报警装置，检修时由维修人员对开关按钮进行一上锁，提高技防水平和安全保障力。

4 、落实“以人为本”的安全方针，抓安全文化和职工素养，强化职工“有规定必须按规定办“的规则意识，把安全制度变为职工的自觉行为。

四、皮带机头下钻过被皮带伤害身亡

事故经过

2007 年3 月16 日，安钢集团永通铸管公司炼铁车间小高炉高料仓组徐xx 、杨xx 、孙xx 、高xx 、杨XX 、翟xx6 人上中班。徐xx 是组长，负责全组工作。根据班前会安排，杨xx 、孙xx 负责在平台值班室内联系上下道工序并开停皮带，同时分管2# 、3# 皮带，高xx 、杨xx 负责4# 、6# 皮带，翟xx 负责5# 、7# 皮带。接班后15 时40 分，徐XX 带孙XX 、杨XX 、翟XX 去5# 皮带砸皮带扣，杨XX 在平台值班室值班，16 时40 分徐XX 等人砸完皮带扣后，徐XX 通知杨XX 开5# 皮带2# 高炉送焦炭。之后徐XX 到33# 皮带值班室要烧结矿，17 时05 分，孙xx 和杨xx 向杨xx 打过招呼后去食堂吃饭。17 时10 分，徐xx 返回高料仓经过平台值班室时看到杨XX 在椅子上坐着，就对杨xx 说: “一会儿准备往1# 高炉球团矿”。之后徐xx 来到5# 皮带处，移动料车后打铃通知在平台值班室的杨xx 开启了5# 皮带。17 时12 分球团矿上到5# 皮带上，7-8 分钟后，徐xx 见5# 皮带没料了，又过了2-3 分钟，还不见5# 皮带上有料，5# 皮带也不停。徐xx 就回到平台看怎么回事，到平台后发现没有人，且向5# 皮带输送球团矿的3# 皮带也在空转。这时徐xx 看到3# 皮带机尾有几个人，就立即赶过去发现杨xx 已出事故。

据球团车间西上料皮带运行工杨xx 讲，当日17 时20 分，杨看到西上料皮带突然停车，就顺着皮带从东往西检查，在酉上料皮带机头处发现有人躺在地上，就立即喊人，赶过来的炼铁和团车间人员辨认是炼铁车间高料仓组的杨xx 受伤躺在地上，现场人员一起割断皮带，救出杨xx ，送永通公司职工医院，经抢救杨XX( 男，33 岁) 于2007 年3 月17 日15 时05 分

救治无效死亡。

事故类别: 机械伤害

事故直接经济损失: 19 万元

事故原因分析

通过现场勘查、分析，发生此次事故的原因是:

1 、受害人杨xx 违反岗位纪律和安全规程，在3# 皮带正常上料期间，开平台值班室岗位，且违反“设备在运转中非本岗位操作人员严禁靠近“和“严禁横跨皮带和钻皮带”的规定，从球团车间西上料皮带机头下钻过，被皮带伤害，是造成本次事故的直接原因和主要原因。

2 、球团西上料皮带机头下空档处无安全防护设施和警示标志，是造成本事故的物质原因。

3 、炼铁车间职工安全教育和现场安全管理、劳动纪律管理不到位，职工存在习惯性违章，是造成本次事故的管理原因。

事故性质认定

联合调查组通过对事故的调查、分析，认为这是一起安全管理不到

位，职工习惯性违间造成的责任事故。

事故责任分析和对事故责任者的处理意见

1 、受害人杨xx 违反岗位纪律和安全规程，在3# 皮带正常上料期

间，开平台值班室岗位，且违反“设备在运转中非本岗位操作人员严禁靠近“的安全规定，从球团车间西上料皮带机头下钻过，对此次事故负直接责任，但本人已在事故中遇难，不再追究。

2 、永通铸管公司炼铁车间主任助理徐xx ，负责车间安全生产工作，安全基础管理不到位，各项安全制度落实、执行不力，对事故负有直接管理责任，给予行政记过处分。

3 、永通铸管公司炼铁车间主任张xx ，对职工安全教育和安全规章制度的落实及车间安全管理负有全面责任，给予行政记过处分。

4 、永通铸管公司安全环保部主任李xx ，对职工安全教育、安全规章制度落实和现场安全管理负有监督管理责任，给予行政警告处分。

5 、永通铸管公司主管安全生产的副经理李xx ，对职工安全教育、安全规章制度的落实和现场管理负有主管领导责任，给予行政警告处分。

6 、永通铸管公司经理叶xx ，是永通铸管公司安全生产第一责任人，对安全生产责任制的落实和职工安全教育、现场安全管理负有主要领导责任，给予行政警告处分。

7 、其他有关责任者，责成永通铸管公司根据安钢集团公司及本公司有关规定分别给予处理，处理结果以文字形式报安阳市安监局和安钢集团公司安全环保部备案。

预防事故重复发生的措施

1 、针对“3 ·17 ”工亡事故，深刻汲取教训，永通铸管公司要立即开展

全面彻底的隐患排查治理和反违章活动，完善安全防护设施和警示标志，急刹事故车。

2 、加强管理人员和职工安全教育，提高全员安全意识。重新开展全员“学规程、考规程、用规程”活动，规范职工行为，提高执行力。

3 、加强危险因素、危害后果的辨识和应用，提高预防能力。对各岗位、各环节存在的危险因素、危害后果重新进行辨识和梳理，整改隐患，制定控制措施，对各类风险要严格监控，并责任到人。

4 、加强现场管理和监督监护。在全体职工中签订安全互保协议书，实行在岗职工安全互保联保，加强基层基础管理，确保各项制度有效落实。

五、驾驶操作不精心撞倒同行出矿工

事故经过

2007 年4 月12 日，上海梅山矿业有限公司采矿场回采车间出矿七班职工仰xx 、王xx 两人根据工作安排上中班。两人于当天15 时40 分左右到车间，约17 时10 分到达该班出矿作业区域-273 米水平6 联北( 该班次需利用4-6 溜井，出北5 、北6 、北7 三条迸路矿) 。

在作业现场，两人先对6 联北5 西的5 个物料存放进行了检查确认，接着到6 联北5 西设备停机处，持检查确认表对TORO400E3# 电动铲运机进行确认，确认完后两人对作业面顶、帮进行撬查，在对北5 、北6 、北7 进行了撬查后，两人认为北7 的矿石品位较高，不易配矿，而北5 、北6 进路矿石品位在40% 左右，决定只出北5 、北6 、迸路矿石，同时发现北5 进路的大块较多。接着，仰xx 到北5 西给电动铲运机送电(IOOOV) ，而王xx 在电铲得电后发现铲运机的左前、右后各一盏大灯不亮，便更换了大灯灯泡。

17 时30 分左右，王xx 启动电动铲运机准备出矿，仰xx 则前往北8 处监护观望。从4-6 溜井卸完矿王xx 驾驶铲运机到6 联北5 东出矿，受北5 迎头大块影响铲斗中装有大块矿石，于是王xx 便驾驶铲运机将大块运送到北6 西大块存放处，并将铲斗内剩余的矿石再次倒卸

在4-6 溜井。接着，王xx 再去北5 东出矿，将迎头大矿块铲运至北6 西存放点。在其运送过程中，当行驶到6 联联络通道与北6 西迸路拐弯口时，感觉铲运机前轮颠了一下，紧接着后轮也颠了一下王xx 以为是铲运机轮胎轧上矿石了，便从驾驶室回头张望，发现铲运机行走过的拐弯处躺了一个人，此时铲运机铲斗约有前部顶在北6 巷道北帮处停下。王xx 立即

从驾驶室出来，走到近前发现是同班作业人员仰xx ，被铲运机碾压仰面倒在地上，并已经没有气息，王xx 立即电话向当班调度员报告事故发生情况。

采矿场调度室接报后，立即向场有关领导和科室报告，因当天采矿场安委会成员组织中井下安全检查，检查组接报后紧急赶到事故现场，将仰xx( 男，30 岁) 紧急送至上海梅山第二医院，经医院确认仰xx 已经死亡。

事故类别: 车辆伤害。

直接经济损失:

1 、丧葬费：2464 元x6 个月=l.48 万元

2 、抚恤费: 女儿1080 元xl92 个月=20.74 万元

3 、一次性工亡补助金:2464 元x50 个月=12.32 万元

4 、其它费用:3.11 万元

直接经济损失合计:37.65 万元

事故原因分析

直接原因:

出矿工仰xx 在-273 米水平6 联北6 号西巷道南帮口，被驶人的电动铲运机碾压，其遭巨大钝性外力作用致严重创伤而死亡，是造成这起事故的直接原因。

间接原因:

(1) 出矿工王xx 在驾驶电动铲运机运送大块矿石时，未认真观察，做到精心操作，拐弯半径较小，将出矿工仰xx 撞倒，是造成这起事故的直接原因。

(2) 出矿工仰xx 思想麻痹，违反相关规定，是造成被电动铲运机碾压事故的直接原因之一。

(3) 现场作业人员执行“区域安全负责制”不到位，缺乏联保、互保安全意识，是造成这起事故的主要原因。

(4) 回采车间安全教育工作不到位，对作业现场危险源虽然进行了辨识，并制定了车间安全管理规定，但对职工现场遵守情况督促不力，对职工违反安全规程，违反“区域安全负责制”确认程序等行为没有及时发现和纠正，是造成这起事故的管理原因。

(5) 上海梅山矿业有限公司及其采矿场安全教育和安全管理工作不到位，对职工遵守《安全操作规程》、执行“岗位作业标准”、履行“区域安全负责制“以及对现场安全警示标志管理等工作监管不到位，也是造成这起事矿的管理原因之一。

事故整改及防范措施

事故发生后，矿业公司立即对事故情况进行了通报，要求各单位认

真吸取教训，强化安全管理，加大防范措施，以提高对事故的预防控制能力。

1 、从本次事故中吸取教训，举一反三，深层次地认识及分析事故发生原因及应采取的预防措施，组织全体员工深刻反思，正确认清当前的安全形势，克服麻痹松懈思想，提高做好安全工作的危机意识和责任意识。

2 、立即组织对井下所有采掘作业面进行全面的安全生产大检查，认真排查事故隐患和不安全因素，对查出的问题制订整改措施并认真组织落实整改，加强安全检查，加大安全整改力度。

3 、组织开展“反违章”专项活动。加大对违章行为的排查力度，提高员工识别违章、执行规章的技能; 加大对违章行为的检查力度，规范员工的操作规程; 加大对违章行为的处罚力度，严格对违章行为的责任追究。

4 、采矿场进一步落实“区域安全负责制”，严格“岗位安全检查确认表“检查程序和填写要求; 进一步规范作业现场的警示标志或标识，确保完备醒目; 进一步完善各种安全管理规定和操作规程，认真执行联保、互保制度，建立监护人与被监护人之间的沟通、联络机制，确保联络信息的畅通，杜绝类似事故的发生。

5 、认真贯彻执行安全生产责任制，落实企业责任主体和企业负责人是第一责任人制度，矿业公司和采矿场将安全责任和月标层层分解落实到部门、班组和个人，并认真进行考核与奖惩。

事故的责任分析及处理意见

1 、出矿工王xx 缺乏联保、互保意识, 作业前未正确履行“区域安全负责制“持表检查程序，在驾驶电动铲运机运送大块矿石时，不认真观察，做到精心操作，拐弯半径较小，将出矿工仰xx 撞倒，对这起事故的发生负有直接责任，建议留场察看一年，调离该岗位，并予以行政罚款处罚。

2 、采矿场回采车间对职工安全教育工作不到位，对职工违反安全规程、违反“区域安全负责制”确认程序的行为管理不严、纠正不力，对这起事故的发生负有领导责任，建议给予回采车间主任兼党支部书记王xx 免去职务的处分; 给予回采车间副主任徐x 行政记大过的处分; 给予回采车间副主任李xx 行政警告处分。

3 、采矿场在安全管理上，特别在对职工遵守《安全操作规程》、执行“岗位作业标准”、履行“区域安全负责制”以及对现场安全警示标志管理等工作监管不到位，管理不严格，对此事故的发生负有管理责任，分别给予采矿场场厂王x 、场党委书记陈xx 、场长助理肖xx 行政记过的处分。

4 、上海梅山矿业有限公司对采矿场安全管理和安全教育工作不到位，对这起事故的发生负有管理责任，建议予以行政罚款处罚。这起事故中的其他相关责任单位、责任人、按照梅山矿业公司内部的有关规定予以经济处罚。

5 、出矿工xx 思想麻痹，联保、互保意识缺乏，对这起事故的发生负有一定的责任，由于其在事故中死亡，故不予以追究责任。

六、图方便存侥幸跨越皮带跌倒

2007 年5 月13 日22 时20 分左右，韶钢原料厂受料工段一班堆料机工张xx( 女、1966 年1 月22 日生，41 岁) 在球4 皮带2# 堆料机下方打扫卫生的过程中，由于存在贪图方便、侥幸冒险的心理状态，违反集团公司及原料厂的有关安全规章制度，跨越正在运行着的皮带机，因踩垮皮带机下回程托辊的档雨护板，身体失衡后右脚踏空而侧身跌倒在回程皮带上，被运行的回程皮带拖人与上层皮带支架( 垂直距离仅有180mm 、) 之间挤压过去，导致头、脑部、内脏和右腿等多处严重受伤，送医院经过约2 个小时的奋力抢救后无效，于5 月14 日零时20 分左右死亡。

事故详细经过

2007 年5 月13 日中班，原料厂受料工段一班上中班，15 时30 分该班准时召开班前会，班长布置当班的生产任务并进行安全交底，提出相关的安全要求和注意事项，至15 时50 分左右班前会结束。班前会结束后，全班人员依照各自的分工，各就各位上岗进行交接班，由于当班球矿不停机交接班，堆料机操作工张xx( 死者) 到岗位接班后，一直在岗位堆球矿至17 时30 分左右，由在受料槽岗位顶岗的副班长刘xx 到2# 堆料机顶替张xx 看机，替换张回派班房吃饭，至18 时20 分左右张再回到堆料机岗位，替换刘回派班房吃饭。至19 时30 分左右，受料槽的矿仓基本放空，暂时停止堆料。等到21 时30 分左右，受料槽矿仓存料快满，刘又通知相关岗位重新开机。尔后刘回派班房休息了一阵子，随之又出去对其所辖范围内的岗位进行巡岗，至22 时20 分左右，刘巡查至球4 皮带机机尾处，发现2# 堆料机球4 皮带停机，因为刘了解受料仓的存料情况，心想在正常堆料的情况下，这个时候应该尚未堆

完料，为什么球4 皮带就停机呢? 况且皮带上面还存有矿料，即猜测2# 堆料机可能出了设备故障，便从球4 皮带尾部急忙往2# 堆料机的方向走去，而且边走边打堆料机的岗位电话，但无人接听。因为球4 皮带全长约350 米，当时2# 堆料机大概固定在靠皮带头约150 米处，当刘走到离2# 堆料机将近100 米处时，发现2# 堆料机的悬臂皮带仍在运行当中。就在刘急忙走到2# 堆料机所处位置的下方时，即发现开2# 堆料机的堆料工张xx 背靠在球4 皮带南面的支架旁且弯腰低头坐在地面上，刘便焦急地间张xx 怎么回事? 张说: “好难受，别问了，脚断了，快点“。刘即掏出手机打厂调度的电话，但由于厂调度的电话正在通话当中而未能打通。此时，直拨料工段一班看取-1 皮带岗位的饶XX 也从取一1 皮带头处往取料机的方向走过来，准备打扫取-1 皮带的卫生，当饶即将走到取料机时( 球4 皮带与取-1 皮带并排相距5 米左右) ，看见2# 堆料机下球4 皮带支架旁的地面上坐着一人，而且旁边又站着一人( 刘xx) ，就以为是抓到了偷废钢的外来人员，当饶再往前走近的时候才认出在旁边站着的人是刘xx ，而坐在球4 皮带支架旁地面上的人是张XX ，饶即急忙走过去问张XX 是怎么搞的? 伤到哪里没有? 张xx 对饶说“我的右脚断了，很想睡觉”，饶说“你不能睡”，张又说“很难受，要死了“，饶蹲在张的背后说“你感到太辛苦就靠住我吧”。然后饶就问刘有没有打电话叫救护车? 刘说: “调度电话正忙音”，饶即拿出手机拨打正在厂调度室汇报生产情况的直拨料工段一班班长陈XX ，告诉陈XX 说: “张XX 出事了，快叫救护车”。大概22 时28 分左右，在家接到事故报告的受料工段长移xx 也赶到了事故现场，并急忙间在场人员是怎么回事? 回答说“张XX 摔断腿了”，移便蹲在张的旁边对张说“能不能动一下你的脚? ”张就本能地动了一下右脚掌。移又问张是不是摔的? 张回答“是摔的”，移又问张是怎么摔的? 张说: “移工，不要讲了“。紧接着，在火车料场作业的当班副班长邓XX 也赶到了事故现场，而且走

到张xx 的后面，协助饶xx 一起扶着张的头部并问张“你怎么啦“，张说“不要问了。”约22 时50 分左右，救护车赶到现场，医务人员立即就地实施抢救工作。由于现场比较狭窄，不便医务人员开展施救，所以现场人员又将张xx 抬到球4 皮带机尾较为宽敞处让张x 躺下来再行施救，张几次想坐起来均未果，于是邓xx 扶着张的头部并建议张“不要乱动”，张说“想喝水”，医生说“不能喝水”，张很烦躁地说“把我的脚砍断了放血“，随后张xx 渐渐进入昏迷状态，连针都打不进，医生感到现场抢救有困难，所以决定立即送医院。此时，接到事故报告的受料工段一班班长吴xx 、工段长移xx 、厂安全员陈xx 、厂领导吴x x 、石xx 以及当班调度员等有关人员也纷纷赶到事故现场，并由在场的该班长吴xx 等数人用担架将张xx 抬上救护车随同护送至医院，随车医务人员在途中坚持抢救，送到医院后立即进入急诊室进行救治。

大约至23 时35 分左右，张xx 瞳孔散大、固定，对光反应消失，大动脉博动和心音消失，意识丧失。但经过医院近2 个小时的奋力抢救，张xx 终因头部左颗骨、胸部右侧肋骨、左锁骨、右股骨以及内脏和右腿等部位多处严重挫伤而抢救无效，于14 日零时20 分死亡。

事故原因分析

经过“5 ·13 ”工亡事故调查组的有关人员对事故现场进行认真、深入、细致的勘察和分析认为，尽管张xx 在受伤之后的神志依然清醒之时，一概回避所有人员对事故发生过程真实情况的提问，但依据发生事故的张xx 所处的位置是2# 堆料机球4 皮带的南面支架旁，以及打扫卫生用的竹扫答也交叉搭放在南面2# 堆料机的轨道上，而且该处皮带的上托辊支架下沿有明显的擦痕; 前一个托滚支架的北面西向有一点明显的撞击痕迹，( 张所戴的安全帽脑门正中处也有一点冲击凹陷的痕迹) ，而且南边( 张受伤后所坐的方向) 皮带支架上面留有明显的脚印，北边皮带支架的上面有大量的擦痕，因为北边皮带的支架旁沿线设有安全拉绳开

关，推测是张xx 在侧身倒下皮带时拼命挣扎去拉安全开关所致，所以副班长刘xx 在现场看到的是球4 皮带已停机，而堆料机的悬臂皮带仍在运行中; 而张xx 受伤后所处的位置旁有打扫卫生用的竹扫智和皮带下方的地面两边均有当班新打扫过的痕迹。经过对事故现场一系列痕迹的辨认和分析，可以推断认定“5 ·13 ”工亡事故发生的过程为:

张xx 在打扫球4 皮带下地面卫生的过程中，当她将球4 皮带北边掉落的矿粉、球团等全部扫人皮带下的中间位置归堆后，还要过南边去打扫。但是，如果按照安全规定过去南边的话，就要从2# 堆料机的北边机头或机尾的楼梯绕个大弯才能过去，正好张xx 所处地段的上层皮带是2# 堆料机上坡的位置，( 而回程皮带支架的上方) 有一个呈45 °直角三角形的巨大空间，为了不去爬楼梯而图省事，所以张xx 就违反有关安全规定，从运行中的回程皮带支架上方由北边往南面跨越，当她蹬上球4 皮带北边支架用力往南面皮带支架跨越时，因为往前跨越的右脚正好踩在回程皮带托辊的挡雨护板上( 最小跨越距离) ，由于挡雨护板不能经受如此重力的冲击而脱焊，以致张踏空后身体失衡而侧身往东北方向倒下，张在倾倒的过程中，头部正面撞击到北边的前一个上托辊支架的端部( 安全帽有新的撞击痕迹) ，下肢及上身被回程皮带( 时速为1.6m/S) 由东向西带进上托辊支架的下方，( 据现场勘察，该支架下沿东向中间有400mm 长的明显痕迹，且该支架呈稍微向上弯曲状态，支架底面与回程皮带之间的最大空间为180mm) 由此推断张是由北边往南面跨越皮带的( 因为打扫卫生的竹扫帚在南边) ，而且张侧身倒下时头部朝东北方向呈扒下状，左手搭在皮带北边支架处( 因为北边皮带支架的上面有大面积的擦痕，且由东北向往西北向磨擦) ，说明张xx 在跌落后的状态是头朝东北向，脚朝西南向侧身斜横着被回程皮带先脚后身地拉扯迸入上层皮带支架下的，而且在

受挤压的过程中尚能清醒地意识到必须拨到安全绳才能停机，所以张拼命地挣扎后才抓到安全绳使之停机。由于右脚踩空卡在皮带机南边支架下，而且又是侧着上身被挤压过去的，所以张的右脚被卡至骨折，胸骨被全部挤断，致使内脏严重受伤。当张xx 从回程皮带上面与上托辊支架之间强行挣脱后，自行从皮带机南边的支架上爬下而跌坐在皮带机的支架旁，由于张的胪脑被撞击创伤，右脚股骨骨折、胸骨全部骨折、内脏严重挤压致伤，从而导致胸腔内大面积出血而抢救无效致死亡。

根据上述事故发生过程的现场详细勘察和对相关知情者询问调查认定，导致本起工亡事故发生的主要原因有如下方面:

(1) 直接原因

①人为原因( 人的不安全行为)

堆料工张XX( 死者) 安全意识不强，安全观念淡薄，存在贪图方便的心理和侥幸冒险的行为，在皮带机末停止运转的情况下，冒险跨越皮带机，严重违反了集团公司《劳动安全卫生管理规则》( 集团制度[1998] 第34 号) 第五章“行为安全规范”中第五十五条和第六章“安全确认”中第八十八条“不准跨越设备，不准翻越栏杆，不准在吊车、吊物下行走”等相关安全规定以及原料厂关于“严禁跨越皮带机及一切机械设备”和“必须行走安全道”的规定，是导致本起事故发生的直接原因和主要原因。

②物质原因( 物的不安全状态)

球4 皮带机进出口处及其2# 堆料机下部缺少上层皮带( 只有下层回程皮带) 的地段没有悬挂“严禁跨越皮带机”或“严禁跨越机械设备”的安全警示标志牌，以随时随地提醒作业人员注意自身的安全，再加上2# 堆料机下方由于缺少上层皮带( 只有下层回程皮带) 所留下的空缺近50m 长，而没有设置隔离护栏，这就给违规作业人员跨越皮带机形成了便利条件，这也是诱发本起事故的直接原因之一。

(2) 间接原因( 管理原因或管理缺陷)

原料厂及其受料工段和班组的安全管理和安全教育工作存在不深

入、不严密、不到位的漏洞或死角，所以对职工中存在的不安全行为或习惯性违章行为未能及时发现和及时纠正、及时消除，以致仍有少数职工的安全意识不强、安全观念淡薄，存在习以为常的违章作业行为; 其次是对作业现场存在相关的不安全因素缺乏足够的认识或者辨识不充分，以致本能引起足够的重视和及时的改进，从而给违规作业人员形成了可乘之机，这是导致本起事故发生的管理缺陷所在。

事故责任分析和对责任者处理意见

(1) 事故责任分析

①堆料机工张xx 在打扫卫生作业过程中违章跨越皮带机，从而导致自身发生事故，所以对本起事故的发生负有直接的和主要的责任。

②受料工段及班组安全管理不严格、不到位，从而致使安全规章制度末能在生产作业过程中真正落到实处; 对现场的安全监督、检查不深入，安全交底欠认真，安全考核不严厉，致使职工队伍中存在违章作业行为而导致事故的发生，所以对本起事故的发生负有直接管理责任。

③原料厂各级安全生产责任制落实不力，安全管理存在不同程度的漏洞和死角，致使下属工段、班组的安全管理不严、不实，从而对职工的违章作业行为未能及时、有效地发现和制止。所以应对本起事故的发生负有全面的管理责任。

(2) 对责任者的处理意见:

根据上述事故责任分析认定，对本起事故发生负有责任的相关单

位( 部门) 及人员，按照集团公司《安全生产奖惩制度( 集团制度[2000] 第9 号) 第八条以及《安全环保管理考核办法》的相关规定，给予处理如下:

①扣罚事故责任单位原料厂全体在岗员工当月效益工资各300 元。

②加扣原料厂受料工段全体在岗员工当月效益工资各300 元。

③加扣原料厂厂长石xx 和副厂长吴xx 当月效益工资各1500 元，并分别给予行政警告处分。

④撤销原料厂受料工段工段长移xx 的工长职务，并加扣效益工资500 元。

⑤撤销原料厂受料工段一班班长吴xx 的班长职务，并加扣效益工资500 元。

⑥扣罚公司安全生产委员会正副主任委员当月效益工资各1000 元; 其他安委会成员各500 元; 安全环保部安全管理人员各200 元。

⑦撤销原料厂精神文明先进单位称号和取消一年内的任何评先资格。

⑧给予原料厂挂“工亡事故”牌一年( 从2007 年5 月14 日起至2008 年5 月14 日止); 并将本起工亡事故在全公司范围内通报。

⑨鉴于张春香已死亡，不予追究责任。

⑩同意原料厂对其他责任人员的处理意见。

预防事故重复发生的措施:

(1) 责令原料厂从5 月14 日起，在全厂范围内立即掀起“反违章、保安全、促生产“的高潮，结合“5 ·13 ”工亡事故案例，组织全体员工认真深入地学习各项安全生产管理制度和各岗位( 工种) 的安全操作规程，促使全体员工进一步提高自我安全的防护意识和安全操作技能，促进各级安全生产职责的落实，全面杜绝一切违章作业行为，确保做到依法管理、按章操作。

(2) 发动全体员工从各级安全管理、安全检查、安全教育和员工遵守安全规章制度等方面人手，全面深人地剖析“5 ·13 ”工亡事故的相关原因，认真查找本厂及其工段、班组在安全管理等各个方面存在的漏洞和死角，进一步夯实安全管理的各项基础工作，健全和完善皮带机清扫卫生过程的相关安全措施，严格落实作业安全规范。

(3) 针对堆料机地段由于皮带爬坡所形成下方支架面无皮带而出现大空间的实际问题，采取在皮带机进出口处和堆料机地段设置安全警告标志以及增设随机护栏的措施，以随时随地警示职工，杜绝违章作业行为，促使职工形成一种关注安全关爱生命的良好习惯和氛围。

(4) 针对“5 ·13 ”工亡事故在全公司范围内开展一次全员性的典型事故案例教育，做到举一反三，吸取教训，迸一步增强全体员工的安全意识和严格按章操作的观念。

(5) 结合第十七次“安全生产月”活动的相关要求，进一步加大各个层次对作业现场、岗位的安全监督、检查和考核的力度，一旦发现违章作业行为，必须按照公司的相关安全规定做到从重处罚; 对严重违章作业者，一经发现查实，即依照待岗或下岗的规定进行处罚，对各级职能( 专业) 管理部门和人员不按照相关规定实施安全监督、检查或考核不力的行为，实行加倍处罚直至调离职能( 专业) 管理岗位。

七、高空作业不戴安全带防护意识差坠落身亡

事故经过

2007 年4 月23 日9 时30 分左右，炼钢分厂行车作业区作业长陈xx 打电话通知设备一车间点检作业长陈xx: “渣跨2 号行车主钩闸架需更换“; 陈xx 接通知后，将书面检修任务单交给点检员丁X 后，来到检修作业长马XX( 准备作业长) 办公室，口头告诉马XX: “做好检修的备件准备工作，具体检修时间等通知“; 之后，陈XX 以电话形式向车间生管组唐XX 、陈XX 汇报了渣跨2 号行车需检修情况; 马XX 安排潘XX( 准备作业长) 负责该项检修任务。

13 时左右，陈XX 与程XX 协商好15 时左右检修2 号行车，协商后陈xx 通知点检员丁X 、马xxl5 时到检修现场。14 时50 分左右，潘xx 带领3 名起重工，何xx 、李x 、周xx 和2 名钳工李XX 、仇x x 来到渣跨2 号行车检修现场; 潘XX 与正在行驶的2 号行车的行车工吴秀明取得联系，让他把行车停到检修的指定位置(24 柱处) ，同时，潘xx 安排周XX 、李x 在行车下方地面负责卷扬和备件的调运; 李x x 、仇XX 负责旧闸架的拆卸和新闸架的安装; 何XX 在行车上负责行车定位及行车上旧闸架的更换吊运; 潘XX 布置完成任务后，交代了安全注意事项随何XX 、李XX 、仇XX 一同爬上走梯，三人在行车平台走道上再次与行车工吴XX 取得联系，让他将行车停稳，待行车停稳后，4 人登上行车，并从行车工吴秀明手上接过操作牌;4 人站在行车的东端梁上，等待起重工李x 指挥行车将新的闸架从叉车上吊下。

新闸架从叉车上吊下后，行车的指挥权由李x 转交给行车上的何xx 指挥，何XX 站在行车小车的东南角指挥行车定位，定位后，何xx 喊了一起“好”( 停在24 柱处) 后，潘XX 、

李x 、仇XX 从端梁上下到北侧桥梁上，潘劲松在北侧桥梁上将吊具放下准备进行吊运辅助工具; 李xx ，仇xx 准备从北侧桥梁上到行车小车上折卸旧闸架; 就在此时，三人突然听到一声响，李xx 看见何春江从行车的电阻箱处坠落下去( 高约10 米) ；何xx 摔在地面堆放的推渣器上，在场人员赶紧将何x x( 男，35 岁) 从推渣器上抬下，送往市中心医院进行抢救，终因抢救无效于当日16 时左右死亡。

经市公安局法医鉴定，何xx 系颅脑损伤死亡。

事故类别：高处坠落

事故的原因及性质

( 一) 直接原因

何xx 在做行车检修准备作业过程中，从行车电阻箱处坠落是这起事故的直接原因。

( 二) 间接原因

I 、行车检修作业管理制度不完整。

2 、少数职工高空作业自我防护意识差，安全意识不强;

3 、检修现场安全监护不力，安全交底不细，现场检查确认不够。

( 三) 事故性质

这是一起责任事故。

I 、起重工何xx 自我防护不强，高空作业末戴安全带，对这起事故负有直接责任。

2 、设备一车间检修作业区作业长潘xx( 准备作业长) 现场安全监督不力，安全交底不细，对这起事故负有重要责任，建议给予行政记过处分。

3 、第二钢轧总厂设备一车间对职工的安全教育不够，检修现场安全检查不力，对这起事故负有管理责任，建议第二钢轧总厂给予设备一车间主任政警告处分。

4 、第二钢轧总厂对现场监督检查不力，职工安全教育不够，对这起事故负有领导责任，建议马钢股份公司责成第二钢轧总厂向马钢股份公司作出深刻检查，马钢股份公司给予其通报批评。

5 、对这起事故的其他相关责任人，建议第二钢轧总厂给予相应的处理。

防范措施

1 、针对这起事故，认真吸取经验教训，举一反三，深入开展“反违

章、反违纪、反事故“活动，强化职工安全意识，增强职工的自我防范能力;

2 、进一步规范岗位标准，强化标准化作业，教育职工严格执行安全操作规程，做到标准化作业;

3 、加强危险区域检修作业现场的安全管理，完善危险作业区域管理制度，在检修前制定检修方案，方案由专业人员进行交底，检修作业过程加强人员监护;

4 、加强危险区域检修作业现场的安全检查和巡查，对现场发现的不安全因素，要及时进行纠正; 并对纠正情况进行跟踪验证;

5 、按照体系运行的要求，加强对检修现场的危险源辨识和确认工作，同时做好检修现场中、高度危险源的防范工作，确保作业现场的人身安全。

八、质检员擅进作业区取样操作工安检不细致事故

事故详细经过及抢救情况

2007 年6 月8 日23 时20 分，济钢冷轧厂平整作业区乙班与甲班进行了交班，23 时30 分迸人生产状态，乙班平整机架操作工王xx( 男，21 岁，大专学历) 与同班组的主操作手丁xx 一起更换工作辊后，开始进入轧制过程。在第一卷分卷轧制完毕后，主操手丁xx 将平整机由自动模式转变为手动模式，王xx 来到操作面板东侧，左手按出涂油机按钮和导板台升起按钮，右手按防缠和防皱导板复位按钮，准备升起导板台取样。等防缠和防皱导板复位后，王xx 转头发现质检员曲xx 在带钢下面，此时导板台已经升起至一半左右的位置，王xx 立即用右手拍向快速停止按钮，但为时已晚，曲xx 被导板台挤住，王长友立即用对讲机通知丁xx 和班长王xx 。大约23 时45 分，王xx 和丁xx 迅速赶到事故地点，发现质检员曲XX 被挤在导板台之间，王XX 让王XX 和丁XX 扶好曲XX ，自己按下导板台下落按钮，王XX 和丁XX 把曲XX( 男，20 岁) 抬出，放在操作面板东侧平台上，然后王XX 打电话通知调度员塞XX ，说伤人了，请他抓紧时间拨打“120 ”叫救护车，9 日0 时10 分左右，市立三院的救护车来到了现场，0 时20 分将曲xx 送至市立三院，随即对曲xx 进行了抢救，1 时45 分抢救无效死亡。

事故原因分析及性质认定

(一) 事故原因分析

1 、直接原因

(1) 质检员曲xx 严重违反《质检岗位安全操作规程》6.31.4 “需进入轧制线内检查产品

实物时，必须通知作业区操作人员，确认停车检查，方可进入“、6.31.7 “需要检查钢卷下表面，必须通知生产操作人员配合，检查完毕后，立即通知作业区操作人员“的规定，没有按规定的程序和要求进行操作，在没有与操作工王xx 进行协调沟通的情况下，进入带钢下进行下表面质量检测，是导致其死亡的直接原因。

(2) 平整机机架间操作工王xx 安全意识不强，违反了冷轧厂《安全生产确认制度》中“在做任何一项工作前，首先要上、下、左、右、前、后全面查看一遍是否有危及自身安全和他人安全的危害存在……“的规定，在升起导板台时没有对导板台周边情况仔细观察，是导致事故发生的主要原因。

2 、间接原因

(1) 平整作业区、班组、质检站安全管理不严不细，存在职工安全教育、安全互联保等不到位的问题。

(2) 质检站质检人员岗位职责不完善，对产品质量检查过程中如何与操作人员联系、安全确认等无明确规定。

(3) 平整工( 主操工、机架间) 安全预案预控卡中，未涉及产品质量检查时质检人员与操作人员联系不到位而存在的危害，同时产品质检人员无岗位安全预案预控卡。

(4) 冷轧厂岗位人员配置不合理，存在外协工在关键岗位顶岗作业、操作关键设备的问题。

(5) 平整机机架间与操作区域缺少安全封闭措施，导板台活动区域防机械伤害快速切断装置的有效性有待于完善。

(6) 冷轧厂对生产、质检等部门协调管理不力。

(二) 事故性质认定

经过调查分析，该事故是由于有关人员安全意识不强，违犯操作规

程导致的生产安全责任事故。

预防事故重复发生的措施

( 一) 将此事故情况通报全公司各单位，共同吸取教训。各单位要将此事故的教训传达到全体职工，结合本单位实际对职工进行安全教育。

( 二) 加强从业人员的安全教育与培训。各单位要针对实际情况，有针对性的加强从业人员的安全知识和相关专业操作规程的学习与培训，打牢人员的安全意识，熟练掌握操作规程。同时要进一步明确各级各类人员职责，加大奖惩处罚力度，确保生产安全。

( 三) 冷轧厂要深刻吸取此事故教训，加强制度建设，根据工艺技术规程，在定员、定岗、定责的基础上，重新审查、修改质检员与操作工等工种的安全操作规程和有关管理制度，进一步明确各级各类人员的职责，加强现场安全管理，严肃工艺纪律，健全岗位值班、巡检、记录等程序，确保安全生产。一是鉴于平整机操作平台操作面板东侧与带钢北侧油泥较多，地表光滑的情况，在导板台北侧，增加一道可活动的防护网，预防人员违章进入。同时要举一反三，查找同类问题，进行整改; 二是对本单位的《工艺技术操作规程》《预案预控卡》等制度进行修订，完善质检站岗位责任制，对轧制线内质量检验过程中质检工与机架操作人员联系确认、安全确认等方面要做出明确、具体的规定，在平整机( 主操作工、机架工) 安全操作规程中增加防他人伤害的内容; 三是对生产线所有质量检验布点的合理性进行评价，对现

行的质量检查作业方式进行整改; 四是加强外协工的管理，要对外协工的岗位适应性进行评价，杜绝外协工在关键岗位顶岗、操作关键设备并作出禁止性规定; 五是严查违章违规行为，严格执行《总公司违章人员下岗处理规定》，发现一起下岗一起。同时进一步加强职工安全教育培训力度，强化职工安全意识，提高自我防护能力，杜绝类似事故重复发生。

( 四) 各单位要举一反三吸取此事故教训，结合本单位实际制订和落实防范措施，并将措施的落实情况向本单位安委会汇报。

事故责任分析和对责任者处理意见

根据济南市安全生产监督管理局《济钢集团冷轧厂“6 ·8 ”事故调查

处理报告》、《济钢集团事故处罚规定》等有关制度的规定，经研究，提出如下处理意见:

( 一) 曲xx ，冷轧厂质检站质检员，安全意识不强，违章作业，对事故负有直接责任，鉴于已在事故中死亡，不予追究责任。

( 二) 王xx( 冷轧厂平整车间操作工) ，安全意识不强，在操作导板台时没有对导板台周边情况认真观察，对事故负有主要责任，给予开除处分。

( 三) 王xx( 冷轧厂平整车间乙班班长) ，对班组安全管理不严不细，对新工人的安全教育管理不到位，对事故负有主要管理责任，给予行政记过处分。

( 四) 程xx( 冷轧厂平整作业区作业长) ，对作业区的安全管理不到位，对新工人上岗要求不严格，对事故负有一定管理责任，给予行政记大过处分。

( 五) 陈x( 冷轧厂平整作业区安全员) ，对本作业区新工人上岗安全教育不到位，没有对

新工人上岗情况进行跟踪管理，对新工人的安全教育负有主要责任，给予行政记过处分。

( 六) 孙xx( 冷轧厂质检站站长) ，对本站职工安全管理教育不到位，对事故负有一定领导责任，给予撤职处分。

( 七) 高xx( 冷轧厂分管副厂长) ，负责全厂的安全生产工作，对生产、质检等部门协调管理不力，对事故负有一定领导责任，给予行政警告处分。

( 八) 刘x( 冷轧厂厂长) ，对本单位安全生产工作负全面领导责任，给予行政警告处分。

( 九) 扣罚冷轧厂当月设计收入的15% 。

九、撤离检修现场违章卷入了皮带密封罩

2007 年6 月14 日15:40 左右，酒泉钢铁( 集团) 有限责任公司检修公司在炼铁工序I# 高炉地沟更换8-2# 矿筛过程中，发生一起机械伤害事故，死亡1 人。

事故单位概述

酒钢检修公司于2003 年5 月18 日由原冶建安装公司和修建部合

并成立，现有职工1043 人。下设检修部、综合部、安全部3 个职能部门和检修一作业区至检修五作业区，承担酒钢( 集团) 公司各工序及厂矿的设备检修任务。

事故类别: 机械伤害

本次事故直接经济损失：20 万元

事故详细经过

2007 年6 月14 日8:30 上班以后，酒钢检修公司检修一区一班班长邱xx 在班前会上按照定修计划，安排组长常x 负责整体更换炼铁一工序1# 高炉地沟8-2# 矿筛。接到任务，常x 制定了检修安全措施，并依据此区域危险源辩识的控制措施，对参加检修的组员范x 、廖xx 、范x 进行了安全技术交底，确定了各项安全措施的责任人，而且由本人签字确认( 当天的检修安全措施第5 条“作业严禁跨越皮带”由廖xx 负责) ，同时指定了安全互保对子: 常x 和范x 为互保对子，范x 和廖xx 为互保对子，交底后在任务单上进行签字确认。工作安排好后开始进行检修作业，常x 带领范x 、廖XX 、范x 携带工具前往检修现场。到达检修现场，组长常x 去l# 高炉地沟操作室找点检员联系办理8 一2# 矿筛停送电手续。10:10 分办理完停电手续，并与岗位工交换操作牌、检修牌，依照危险源辨识对现场环境进行安全确认后，

开始对8-2# 矿筛进行矿筛整体更换作业。

上述四人中午未休息，一直工作到15:30 分左右，将8-2# 矿筛整体更换完毕，常x 安排范x 和范x 在矿筛东侧回装安全罩子、清理工作现场，自己带领廖xx 到矿筛西侧拆除倒链，常x 将倒链拆下后放在地上，安排廖xx 把倒链拿到矿筛东侧的架子车上带回作业区，自己去操作室办理送电手续。当常x 走到操作室时，听到操作工在打电话联系检修人员说南上料皮带出现异常，监控显示器显示不能启动，皮带停转了。常x 怀疑在检修过程中将东西掉人了矿筛，导致南上料皮带停转，所以立即赶回检修现场查看。走到8-2# 矿筛西侧时发现廖xx 已被卷入了皮带密封罩，上身在皮带密封罩里，头朝东，面部朝南，侧卧在皮带上，左腿露在皮带密封罩外，右肩膀卡在矿筛接料板上，倒链上的小链条穿过身下，缠绕在右手上，倒链链盒在密封罩外的皮带上。常x 立即叫在矿筛东侧回装安全罩子、清理现场的范x 、范xx 过来一起进行抢救，同时打电话向作业区报告了事故情况，这时在附近作业的其他人员闻讯也都赶了过来，大家一起将寥XX( 男，38 岁) 从皮带密封罩下抬出来，送往酒钢医院救治，由于廖xx 伤势严重，经抢救无效死亡。

事故原因分析

事故调查组在现场勘查、调查取证的基础上，经过认真分析讨论认为:

1、 廖xx 在检修任务完成后，撤离检修现场的过程中，违反《检修公司职工通则》第1.2.4 条“严禁跨越皮带、辊道、栅栏及机电设备”、《危险场所控制管理制度》第6.12 条“严禁跨越皮带、辊道、栅栏及机电设备“和当天检修小组制定的《检修安全措施》第5 条“作

业严禁跨越皮带“之规定，翻越皮带是导致本次事故的直接原因。

2 、检修公司检修一区一班第三作业组在检修过程中没有认真落实安全互保措施，末发挥安全互保作用是导致本次事故的间接原因。

事故责任划分及处理意见：

1 、廖xx ，酒钢( 集团) 公司检修公司检修一区一班硫化工，违反《检修公司职工通则》第1.2.4 条“严禁跨越皮带、辊道、栅栏及机电设备“、《危险场所控制管理制度》第6.12 条“严禁跨越皮带、辊道、栅栏及机电设备“和当天检修小组制定的《检修安全措施》第5 条“作业严禁跨越皮带“之规定，翻越皮带是造成本起事故的直接责任人。因本人在事故中已死亡，故不予追究责任。

2 、检修公司检修一区一班第三作业组组长常x 在检修过程中没有认真落实安全互保措施，使安全互保措施末起到应有的作用，对本次事故的发生负有次要责任。建议市政府责成酒钢( 集团) 公司依据《企业职工奖惩条例》或酒钢( 集团) 公司相关安全生产管理规定做出处理，并将处理结果报嘉峪关市安全生产监督管理局备案。

3 、对其他相关事故责任人，建议市政府责成酒钢( 集团) 公司依据《企业职工奖惩条例》或酒钢( 集团) 公司相关安全生产管理规定做出处理，并将处理结果报嘉峪关市安全生产监督管理局备案。

4 、建议酒钢( 集团) 公司将此起事故在全公司范围内进行通报，认真吸取事故教训，引以为戒。

防范措施：

(一) 酒钢公司要在全公司范围内通报此起事故，组织全体职工认真进行事故反思活动,

各作业区要结合实际，做到举一反三，认真吸取事故教训，提高全员的安全意识和遵章守纪的自觉性，避免此类事故重复发生。

( 二) 要进一步加大对职工的安全教育力度，注重教育实效，提高职工安全素质，强化职工对岗位危险因素的学习和培训，做好岗位危险因素安全交底，增强职工危害辨识和防范危险能力，杜绝违章冒险作业。

( 三) 加强安全基础管理工作，加强作业过程的安全监护和现场安全监督、检查工作，作业过程中严格遵循公司各项《安全管理制度》和《安全操作规程》，规范作业行为，杜绝违章作业。

( 四) 酒钢( 集团) 公司要继续开展反违章，查隐患活动，对全公司各岗位安全设施，警示标志进行一次全面普查，不留死角; 要加强管理、落实责任，完善防范措施，防止同类事故再次发生。

十、交接班打扫皮带机撞上托辊被挤致死

事故发生单位概况

安钢烧结厂是安阳钢铁股份有限公司主体生产厂之一，辖第一烧结车间、第二烧结车间、第三烧结车间、第一原料车间、第二原料车间、第一机修车间、第二机修车间、电尘车间、成品车间和9 个科室，现有职工1818 人。主要生产工艺是: 各种原、燃料( 混匀矿、溶剂、燃料) 通过带式输送机输送、配料、布料、烧结、破碎、筛分，生产出成品烧结矿，为炼铁高炉提供原料。

烧结厂发生事故的第一原料车间矿1# 带式输送机主要任务是接受G103# 皮带式机输送的混匀料，向矿2# 皮带机转运。矿1# 皮带机长125 米，皮带宽度1.2 米，皮带运行速度2.5 米/ 秒，电机功率132KW ，日输送混匀料约1.1 万吨。

事故经过及救援情况

2007 年6 月16 日，安钢烧结厂第一原料车间丁班上晚19:30 分至17 日早7:30 分班，6 月16 日19:30 时，第一原料车间丁班工段长侯xx 召开本班班前会，安排生产任务并强调安全注意事项。大约19 时45 分，矿1# 皮带运行工管xx 到矿1# 皮带机岗位接班，开始当班的正常生产。17 日凌晨2 时叨分，工段长侯xx 到矿1# 皮带机岗位巡查，对矿1# 皮带机尾撒料，安排交班后停机时集中人员清理。17 日早交班前，管xx 末等矿1# 皮带机停机，独自一人到矿1# 皮带机尾下用铁锨清理卫生，右手和锨把不慎被皮带和托辊夹挤部位咬人，头部被托辊和皮带撞挤致伤。早7 时30 分，临岗职工段xx 接段长候xx 通知来到矿1# 皮带机尾，

准备帮助清扫矿1# 机尾撒料，发现管xx 被皮带挤住，当时皮带机已经停止运行，为防止皮带机开启，段xx 立即拉断紧急开关，通知工段长侯xx ，侯xx 立即通知安钢急救中心，并立即组织段xx 、吕xx 、郭x 等人赶到现场施救，用撬杠将管xx( 男，53 岁，皮带工，本工种工龄3 年) 从皮带和托辊之间救出，抬至地面，由救护车将管xx 送至安钢职工总医院，经抢救无效死亡。

事故类别：机械伤害

事故直接经济损失：16 万元

事故原因

1 、管xx 违章冒险迸人危险区，在皮带机运转时，进人皮带机下打扫卫生，是造成本次事故的直接原因。

2 、矿1# 皮带机尾托辊部位无防护，现场无警示标志，皮带运行工岗位安全规程不严谨，是造成本次事故的主要原因。

3 、烧结厂未能深刻吸取永通铸管公司工亡事故教训，隐患排查整改工作不深人，职工冒险作业方式和现场隐患末能纠正和整改，是本次事故的间接原因。

事故性质

联合调查组通过对事故的调查、分析，认为这是一起安全管理不到位，职工违章冒险作

业造成的责任事故。

事故责任的认定以及对责任者的处理建议

1、 受害人管xx 违章冒险进入危险区，在皮带机运转时，进人皮带机下打扫卫生，对此次事故负直接责任，但本人已在事故中遇难，不再追究。

2 、烧结厂第一原料车间供料组组长吕xx ，对本班组的危险源辨识、职工安全教育和职工违章冒险行为的检查纠正负有管理责任，建议免去组长职务。

3 、烧结厂第一原料车间丁班工段长侯xx ，对本工段现场隐患检查整改、职工安全教育和职工违章冒险行为的检查纠正负有管理责任，建议免去工段长职务。

4 、烧结厂第一原料车间副主任赵xx ，对矿1# 皮带机尾托辊部位存在的隐患检查整改不力，对职工安全教育和职工违章冒险行为的检查考核不到位，对事故的发生负有直接管理责任，给予行政记大过处分。

5 、烧结厂第一原料车间主任周xx ，是本车间安全生产第一责任人，对本车间安全防护设施存在问题的检查整改、对职工安全教育和对习惯性违章的检查考核负有管理责任，给予行政记过处分。

6 、烧结厂厂长助理李xx ，作为烧结厂安全生产主管领导，对本单位职工安全教育不到位、对隐患排查整改工作的不深人、对规程修订的不具体负有主管领导责任，给予行政警告处分。

7 、烧结厂厂长程xx ，作为烧结厂安全生产第一责任人，未能深刻吸取永通铸管公司工亡事故教训，对公司布置的反违章和隐患排查整改工作落实不深入，对职工违章冒险作业和皮带机安全防护存在的问题负有领导责任，给予行政警告处分。

事故防范和整改措施

1、 针对“6 ·17 ”事故，集中开展职工安全风险意识教育，对作业过程进行风险评估，制定“严、细”措施，加强控制，提高职工的安全技能和安全防范意识。

2 、对皮带机进行安全防护专项整治，对传动部位等危险点加设防护装置。

3 、发动职工查找设备、生产工艺、岗位、作业过程中存在的隐患，进行危险再辨识，再评价，对控制措施再确认、再落实。

4 、细化规程和安全措施，对不连续作业的岗位，在停电、挂牌、确认停机的情况下，停机时打扫卫生; 对连续作业岗位，皮带机下卫生不再交接班打扫，具备停机条件时由车间和工段安排打扫; 人行通道处的卫生实行人员合并，一人打扫一人监护。

十一、放炮点火要互保监护不力出事故

事故经过：

2007 年6 月18 日，上海梅山矿业有限公司采矿场采准车间台车一班爆破工陈xx( 副班长) 、徐x 、杨x 和朱xx 等人根据当班工作安排，要对-303 米水平5 联南正巷5 联北14 号、15 号、21 号东和16 号、20 号、21 号西掘进工作面进行掘进爆破和巷道处理爆破。

上午9 时进班翻牌后( 翻下井牌) ，在排班房由副班长陈xx 主持召开班前会，布置当班工作任务，交代安全注意事项，会后分别下井。杨x 与朱xx 前往-330 米水平炸药库领取并加工当班火工材料，陈xx 与徐x 到-303 米水平5 联作业区对巷道顶、帮进行执行撬查。

中午，四人在-303 米水平东区餐厅吃完午饭后，4 人分别将火工材料运至-303 米水平5 联各施爆作业面。根据陈xx 的工作安排，杨x 和朱xx 一组负责对5 联南正巷及北14 号东巷装药和连线; 陈xx 和徐x 从北21 号东、西巷向20 号、16 号西进行装药和连线。陈xx 完成后又与杨x 将15 号东巷装好药，朱xx 进行连线。约15 时30 分，七个掘进工作面都装好药、连好线后，徐x 一人先行上井，其余三人回到北22 号巷斜坡道口避炮处休息，等待放炮时间( 统一放炮时间规定为16 时30 分) 。等炮期间陈xx 安排监炮人同将炸药包带上井，朱xx 表示点炮时将炸炮点火任务，由于陈xx 的镀灯亮度不足，便担任警戒任务，并交代杨x 与朱xx 两人，从南到北由两人依次交替点火和监护。朱XX 提出他点南正巷和14 号，杨x 点15 号、16 号，杨x 表示同意。16 时30 分两人进人作业区域后，朱xx 从南正巷开始点火，点好南正巷出来又点14 号东，杨x 则一直站在14 号巷口附近监护。当看见朱xx 点好14 专转身出来后，杨x 便进入15 号东，朱xx 在5 一5 溜井处监护，在与朱xx 监护应答后

开始点火，点好后便前往16 号西。当点完16 号西出来时杨x 没有看见朱xx ，就喊了朱xx ，听到回答并看见14 号处有灯光闪动，于是杨x 往20 号巷边走边喊，朱xx 仍答应: 出来了，出来了，去点20 号。杨x 准备去20 号点火，当约走到18 号处时，遇到闻声进来的陈xx 两人就一块喊: 朱xx 出来，快点! 仍听见朱xx 应答并看见灯光，这时陈xx 想进去看，但被杨x 制止。呼喊约1 分钟后，朱x x 始终没有出来，接着炮响了。等四个工作面都响完后，两人进去发现炮烟太大，又撤了出来。陈xx 立即打电话给场调度告诉出事了，杨x 则跑到-288 米水平找到杨xx 来帮忙。等炮烟稍散后，三人进入巷道，见朱xx 卧倒在北14 号东巷道内( 头朝南、脚朝北、面朝下) ，背部有起伏，身边放着炸药包、炮棍和扒子。便找来一块木板( 长约2 米，宽约0.4 米) 将朱xx( 男，36 岁) 放在木板上抬出。抬至-288 米水平等了一会场里派来的车到了，便一同运至西区电梯井，经-330 米水平至副井上井，送往上海梅山第二医院抢救。但由于伤势过重，经抢救无效，于19 日4 时30 分死亡。

事故类别：放炮

直接经济损失：

1 、丧葬费:1.48 万元

2 、抚恤费:12.19 万元

3 、一次性工亡补助金:12.32 万元

4 、其它费用:7.55 万元

直接经济损失合计:33.54 万元

事故原因分析

直接原因:

爆破工朱xx 在放炮点火担任监护过程中，违反相关管理规定，受爆破冲击和飞石伤害导致颅脑损伤合并闭合性胸腹部损伤而死亡，这是造成事故的直接原因。

间接原因:

1 、爆破工朱xx 没有严格执行“掘进爆破作业指导书”工作流程图的要求，没有严格招待点火与监护“双人”互保的要求，在杨x 点16 号西时，擅离监护岗位，返回已经点火的巷道( 北14 号东) 拿取爆破工具，是造成这起事故的主要原因。

2 、爆破工杨x 没有严格执行“掘进爆破作业指导书”工作流程图的要求，没有严格招待点火与监护“双人”互保的要求，在监护朱xx 点火时，对14 号东巷道内的装药包、炮棍等物末提出带走的提示，是造成这起事故的重要原因。

3 、副班长陈xx 对工作布置不严格，在15 时30 分装药结束休息期间得知装药包未拿出，只是随意听从朱xx 意见，没有严格要求将现场清理完毕后再点火，也是造成这起事故的重要原因。

4 、采准车间对班组劳动组织管理不严，对随意迸班现象制止不力，专项教育形式单一，在执行上缺乏督促，致使职工对规程、制度、作业标准执行走样; 采矿场在安全教育管理上不严谨，对职工执行规章制度、缺少检查与督、对场对车间的劳动组织管理不受控，造成起事故的管理原因。

5 、矿业公司在发动全贯学规程、执行“标准化作业”工作上缺乏力度，对基层单位劳动纪律检查不细，也是造成这起事故的管理原因。

事故的责任分析及处理意见1 、爆破人员没有严格执行点火与监护“双人”互保的要求，杨x 在监护朱xx 点火时，对14 号东巷道内的装药包、炮棍等物未提出带走的提示，对这起事故负有一定责任。建议给予爆破工杨x 下岗三个月，经安全教育培训合格后方准重返岗位。

2 、班组劳动组织不规范，迸班及下班人员工作随意，副班长陈xx 对工作布置不严格,

在装药结束休息期间得知装药包末拿出，只是随意听从朱xx 意见，没有严格要求将现场清

理完毕后再点火，对这起事故负有领导责任。建议免去陈xx 副班长职务，并下岗三个月，经安全教育培训合格后方准重返岗位。

3 、采准车间对班组劳动组织管理不严，对随意迸班现象制止不力，专项教育形式单一，在执行上缺乏督促，对职工执行规程、制度、作业标准走样负有管理责任; 采矿场在安全教育管理上不严谨，对职工执行规章制度缺少检查与督促、对场对车间的劳动组织管理不受控负有管理责任。建议上海梅山矿业有限公司对负有事故责任的相关单位和人员进行处理，并报市安监局备案。

4 、上海梅山矿业有限公司在发动全员学规程、执行“标准化作业”工作上缺乏力度，对基层单位劳动纪律检查不细，对下属单位的教育、培训和安全管理不到位负有管理责任，建议予以行政罚款处罚。

5 、爆破工朱xx 在放炮点火担任监护过程中，违反《爆破作业安全操作规程》关于“点火后，必须立即撤离现场”的安全管理规定，违反“掘进爆破岗位作业指导书“作业指导流程科规定“联线前必须对铁梯、炮棍放安全处“的要求，认真执行点火与监护“双人”互保的规定，在杨x 点16 号西时，擅离监护岗位，返回已经点火的巷道( 北14 号东) 拿取爆破工具，受爆破冲击和尺石伤害导致死亡，应对此事故负主要责任，鉴于朱xx 已经死亡，不再追究其责任。

事故整改及防范措施

1、 从6 月21 日到23 日公司停产三天( 采矿场6 月19 日停一天。采矿场和选矿厂停产三天，其它单位停两天) 进行安全整顿教育。公司及机关部门领导分组到车间、班组参加学习，6 月22 日公司召开班组长以上骨干安全生产大会，正确引导职工认识事故，稳定职工情绪，号召全员行动起来，树立“一切事故皆可预防”的信心。坚定“反违章”为主题的安全生产无事故管理。

2 、立即重新修订、完善“采矿场爆破工艺技术管理制度”，细化爆破工艺流程、作业标准和操作规程，严格双人作业的要求，优化爆破网络连接、起爆方式、警戒区域等，采取“一次性”点火方式，提高爆破作业的安全可靠性。

3 、三季度完成对2000 年版《安全操作规程》的修订草稿，四季度完成审稿及印刷工作。

4 、结合各级要求的安全生产隐患排查工作，对违章行为、事故隐患、危险源控制及季节性防暑降温、防汛防台等工作认真组织落实，进行一次全员性“人员无违章，岗位无隐患”的清查、整改，遏制事故频发的势头。

5 、各单位开展一次” 联保、互保” 的专项调研，特别以一些“双人”作业岗位，在相互保障安全，相互对违章和不安全行为进行提醒和指下，采取如“呼唤应答”等措施，制定符合本岗位实际的“联保、互保”制度。

十二、技术交底不明确人员监护不到位

2007 年6 月29 日0:05 分左右，酒泉钢铁( 集团) 有限责任公司机械制造分公司铸造分厂厂房B 垮，职工在进行轧辊浇制作业时，发生一起物体打击事故，死亡1 人。

酒钢机械制造公司概况

酒钢机械制造公司是酒钢( 集团) 公司的分公司，始建于1967 年6

月17 日。经过40 年的建设发展，现已形成年机修产品总量25000 吨、销售收入3 亿元的规模。本部下设铸钢、铸铁、轧辊、铆锻、重型制造、备件修造、检修安装、综合制造8 个分厂，异地下设翼钢、榆钢2 个机修分厂; 有4 个管理科室，1 个机械设计研究所。

酒钢机械制造分公司主要承担着集团公司主体厂矿设备备件的制造供应任务。现有职工913 名( 托管58 名) ，其中管理人员58 名，工程技术人员173 名，工程师62 名，助理工程师111 名。公司拥有各类设备712 台( 套) ，其中切削机床298 台，锻压设备21 台，铸造冶炼设备45 台，其它辅助设备348 台( 套); 固定资产原值1.32 亿元，现净值3130 万元，现已形成年产机械产品总量25000 吨( 其中机械加工件12000 吨) 的生产能力。

事故类别：物体打击

事故直接经济损失：22 万元

事故详细经过

2007 年6 月28 日17:30 分，机制公司铸钢分厂电炉甲班按分厂生产计划组织本溪江宝φl050 半钢轧辊(22.5 吨) 的生产，该班于23:28 出第一炉钢，钢水净重16 吨，该班班长王

xx 、浇注工孙xx 、电炉炼钢工魏xx 一同到B 跨进行浇注作业，浇注过程正常，第一包钢水在23:48 浇注完毕后，出第二包钢水在23:40 分，钢水量7 吨，于23:53 分浇注完毕。整个浇注作业过程正常。在0:00 点左右，电炉甲班班长王xx 安排魏xx 在10 分钟后，找个钢筋棍撤顶子，在0:05 分时，班组其他成员在各自岗位进行第二炉冶炼的作业准备时，听到B 跨传出受害者魏x x 的嘶叫声，孙xx 、骆xx 立即赶到轧辊浇注坑处，发现φl050 轧辊铸模辊身以上五节冒口箱全部倾倒，其中最上一节冒口箱( 自重2 吨) 压在魏xx 后腰处，现场人员立即采取紧急救护措施，并报告厂调度室值班人员和铸造分厂厂长苟xx 、副厂长齐XX( 当晚值班) ，随后拨打酒钢医院急救电话，同时将压在身上的冒口箱吊走，把魏XX( 男，39 岁) 用木板抬出到厂房西门口，救护车在0:14 到达，约在0:20 分到达酒钢医院，终因伤势严重该同志于29 日0:40 分经医院抢救无效死亡。

事故原因分析

事故调查组在通过现场勘查、调查取证的基础上，经过认真细致的分析认为:

( 一) 直接原因

1 、铸钢分厂轧辊浇注作业技术规定中对浇铸钢水的过程温度控制和撤顶子时间交底不明确，使职工随意操作，且不能正确地按工艺卡和规程进行应用，是导致事故发生的主要原因。

2 、电炉甲班班长王xx 在安排魏xx 撤顶子时末按电炉炼钢工岗位安全操作规程中规定的要求安排专人进行监护; 浇铸过程根据以往积累的作业习惯经验操作，对魏xx 撤顶子作业时间未能按工艺卡要求发出正确指令，是引发事故的又一主要原因。

3 、魏xx 接到班长王xx 要求撤掉顶子的指令后，未按班长指令时间撤顶子，在铸模内钢水未结壳形成一定强度的状态下，提前撤掉顶子，致使整个冒口箱重心倾斜后倒塌，也是导致事故发生的原因之一。

( 二) 间接原因

1 、机械制造分公司安全检查不到位，浇铸作业现场环境条件较差。

2 、撤顶子作业工具不规范，未针对作业环境等因素制作专用工具; 浇注管第三节的方型法兰残缺，没有进行确认，致使在撤掉顶子后冒口箱受力瞬间失去平衡，并对与冒口箱用钢筋连接的浇注漏斗及浇铸管系统产生外力，导致倾斜的浇注漏斗对冒口箱又产生侧向拉力力口速了冒口箱的倒塌。

事故责任划分及处理意见：

( 一) 机械制造公司铸钢分厂副厂长齐xx 对操作人员技术培训，工艺制度审核及现场执行情况监督检查不到位，职工随意性操作行为长期得不到纠正，对本次事故负有直接管理责任。建议责成酒钢( 集团) 公司给予铸钢分厂副厂长齐卫东行政记过处分，由市安监局依法予以经济处罚。并将处理结果上报有关部门备案。

( 二) 机械制造公司铸钢分厂厂长苟xx 在工作管理上有漏洞，对现场铸造设施存在缺陷，撤顶子作业无专用工具，现场作业环境条件较差，职工不规范作业行为等问题未能及时检查纠正，因此，苟xx 对这次事故负有主要管理责任。建议责成酒钢( 集团) 公司给予机械制造公司铸钢分厂厂长苟xx 行政警告处分，由市安监局依法予以经济处罚。并将处理结果上报有关部门备案。

( 三) 机械制造公司铸钢分厂制度不够健全，工艺规程执行不力，职工随意操作，作业现场条件较差等问题末能得到及时整治，因此，公司经理刘xx 对本次事故负有重要领导责任。建议由市安监局依法给予酒钢( 集团) 公司机械制造公司经理刘xx 予以经济处罚，并将处理结果上报有关部门备案。

( 四) 机械制造公司副主任科员马xx 、铸钢分厂工艺协理工程师张xx 、铸钢分厂安全管理员王xx 、当班班长王xx 等相关责任人。建议责成酒钢( 集团) 公司依据《企业职工奖惩条例》做出处理，并将处理结果上报有关部门备案。

( 五) 魏xx 末按班长指令的时间撤顶子，导致事故发生，对本起事故负有一定责任。因本人在事故中已死亡，故不予追究责任。

( 六) 认真吸取事故教训，建议酒钢( 集团) 公司将此起事故在全公司范围内进行通报，并由嘉峪关市安全生产监督管理局依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第4 章第37 条第1 款，对机械制造公司依法予以10 万元行政处罚。

防范措施：

( 一) 机制公司要进一步加强《安全生产法》法律法规知识的学习，进一步修订完善各项规章制度，加强安全检查，加大安全投人和隐患治理力度，在确保安全的前提下完成好各项生产工作任务。

( 二) 审核、评价各工序工艺技术规程、设备规程和安全操作规程并补充修订; 进一步加大对职工的安全教育力度，注重教育实效，提高职工安全素质，强化职工对岗位危险因素的学习和培训，做好岗位危险因素安全交底，增强职工危害辨识和防范危险能力，杜绝违章冒险作业。

( 三) 加强工艺过程控制管理，对有残缺或有缺陷的中注管及其它工具坚决报废，保证中注管叠放安全，并且对现场使用的各类工具进一步规范，严格执行作业标准化。

( 四) 强化现场定制管理，各类物品工件摆放有序，在合轧辊箱时必须确保轧辊冷型工作范围内不得乱放杂物，每班作业完毕必须保证现场整洁，不使用的物品按要求放回原位。

( 五) 规范工艺纪录管理工作，对轧辊等特殊铸件的合型、浇注等重要、危险环节由分厂安排专门人员到现场进行监督、计时、记录，确保按工艺制度要求执行。加强作业过程的安全监护和现场安全监督、检查工作，作业过程中严格遵循公司各项《安全管理制度》和《安全操作规程》，规范作业行为，杜绝违章作业。

( 六) 在全厂范围内通报此起事故，组织全体职工认真进行事故反思活动并写出书面反思材料，提高全员的安全意识和遵章守纪的自觉性，避免此类事故重复发生。

( 七) 要继续开展反违章，查隐患活动，对全公司各岗位完善安全设施，强化现场定制管理，规范安全警示标志，不留死角; 落实责任，完善防范措施。

十三、吊索强度不够断裂吊物坠落倾翻压人

2007 年7 月II 日13 时05 分，宝山钢铁股份有限公司特殊钢分公司特种冶金厂电渣分厂行车在吊运保温罩时，吊运链条断裂发生一起重伤害事故，造成一人死亡。事故直接经济损失为158.7 万元。

事故发生经过

2007 年7 月II 日13 时05 分左右，宝山钢铁股份有限公司特殊钢分公司特种冶金厂电渣分厂丙班炉前工于xx 在指挥行车吊运48 号保温罩( 高度2.78 米，外径1 米，内径0.84 米，重量1.15 吨) 脱锭时，将保温罩提升离地面约2 米高度后，行车小车由西向东吊出保温罩摆放区后，大车再往北平移时，吊运链条突然断裂，保温罩坠地后向东倾翻，压至正蹲在92 号炉前包扎进出水箱皮管的丙班作业长陶xx( 男，38 岁，冶炼工) 后背，陶xx 倒地。后将陶xx 急送上海市第一人民医院吴淞分院，经抢救无效，于当日13 时35 分死亡。

经调查:4 月28 日，特种冶金厂在对电渣分厂的安全检查中，发现保温罩上用于吊装的钢丝绳( 吊索) 有断股现象，口头要求电渣分厂立即整改，将钢丝绳换成链条。电渣分厂厂长高xx 将此事交给分厂兼职安全员姜xx 负责，姜xx 安排电焊组组长沈XX 完成此项工作。沈XX 当时在作业现场未找到链条，而后在小库房内发现了镀锌链条。于是向姜XX 汇报，并推荐由该组电焊水平较高的周XX 来焊接。姜XX 即请示高XX 是否用该链条焊接后使用，高XX 予以默认。周xx 遂在现场协力工的帮助下，用“502 ”焊条将包括48 号保温罩的6 只保温罩更换的镀锌链条拼头焊接，经由高xx 、姜XX 、沈XX 一同在现场查看无异常后，

保温罩进入使用流转过程。48 号保温罩在7 月II 日使用过程中链条环缝处( 非手工焊接环) 突然断裂，致使保温罩脱落。

查看“圆环链合格证书”，镀锌圆环链条级别为: 普通链条; 材料: a235; 公称直径8mm; 内长24mm 、; 外宽16mm ，; 长度:25 米/ 条。破断试验负荷400kg; 拉力试验负荷:300kg 。该链条一般用于防护栏使用。

事故发生的原因和事故性质

( 一) 直接原因

在吊运48 号保温罩过程中，错误使用普通镀锌圆环链条作为吊索，强度不够导致受力拉断。

( 二) 间接原因

1 、电渣分厂在现场吊索具的选型、修理、点检、安装、实物管理上，没有按照特殊钢分公司及特种冶金厂2006 年颁布的《电梯、起重机械、吊索具安全管理实施细则》执行。

2 、在保温罩更换使用普通镀锌链条后，进入使用过程长达2 个多月时间内，末发现此隐患。

( 三) 主要原因

电渣分厂对吊索具的使用没有按照特殊钢分公司及特种冶金厂

2006 年颁布的《电梯、起重机械、吊索具安全管理实施细则》执行，错误使用普通镀锌圆环链条作为吊索。

综上所述，该起事故属生产安全责任事故。

事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议

( 一) 电渣分厂末严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程，对现场使用吊索具缺乏有效监管，对事故发生负有责任。建议安全生产监管部门对该单位给予行政处罚。

( 二) 高xx ，原电渣分厂厂长，在更换吊索具过程中末严格执行本单位相关规定，对事故发生负有直接管理责任。建议所在单位给予行政处分和经济处罚。

( 三) 姜xx ，电渣分厂兼职安全员，在吊索具的更换中，末经技术验算和按规定流程执行，对事故发生负有主要责任。建议所在单位给予行政处分和经济处罚。

( 四) 周xx ，特种冶金厂厂长助理，分管安全工作，末切实落实安全生产责任制，对事故发生负有管理责任。建议所在单位给予行政处分和经济处罚。

( 五) 张x ，特种冶金厂厂长; 金建平，特种冶金厂党委书记，末有效落实安全生产责任制，对事故发生负有领导责任。建议所在单位给予行政处分和经济处罚。

事故防范和整改措施

( 一) 认真履行各级安全生产责任制，强化各级管理者，特别是分厂厂长、作业长的安全生产责任制的落实，督促其重视现场安全管理、标准化作业，切实承担起现场第一管理责任人的职责。

( 二) 立即开展特殊钢分公司范围内各二级厂、专业管理部门、三级分厂对吊索具互查和抽查，从管理制度、管理标准、检查标准、现场使用状态、专人负责落实执行、专业知识掌握情况、特种作业人员持证上岗作业等进行地毯式自查、互查和抽查。

( 三) 重新布置要求特殊钢分公司各二级厂、专业管理部门进行岗位危险源辨识，2007 年9 月底前，各二级厂、专业管理部门应完成自下而上的新一轮危险源辨识，完善预防措施，

并落实到每一个岗位。

( 四) 、进一步加强二级厂、专业管理部门、三级分厂对现场的检查力度，对各种违章行为，尤其是高危作业违章，加大处罚力度，提高员工遵章守纪的自觉性。

( 五) 继续加强对员工的安全教育，保证员工的脱产安全教育时间，加强对员工的安全基础知识、规章制度、操作规程的教育，提高员工安全意识。

( 六) 进一步完善职业健康安全管理体系，有重点地对各二级厂、专业管理部门安全管理体系的开展、执行、运行、维护、控制状况等进行评审，及时发现和消除管理上可能存在的薄弱环节。

十四、监督施工单位作业不慎坠入煤气管道

2007 年7 月28 日17 时30 分左右，唐山钢铁股份有限公司炼铁厂南区检修三车间机械二工段，在监督施工二十二冶进行高炉净煤气管道内部清理作业过程中，发生一起死亡事故，造成1 个死亡。

事故单位概况

唐山钢铁股份有限公司炼铁厂位于唐山市路北区滨河路21 号院内，年产制钢用铁水700 万吨。下设高炉车间、烧结车间、检修车间、运行车间、原料车间等单位，现有职工7000 人，唐山钢铁股份有限公司及炼铁厂均设有安全管理机构，炼铁厂现有专职安全专业管理人员58 人。

事故发生经过

2007 年7 月28 日17 时30 分左右，炼铁厂南区检修三车间职工齐xx( 男，49 岁) 在2800 立方米高炉净煤气管道( 直径2.6m) 内部，监督施工单位二十二冶焊工丁xx( 男，20 岁) 进行清理管道支架及吊耳作业。18:00 时左右工段车间发现齐xx 末在下班记录上签到( 厂里规定职工上、下班要签到) ，就跟车间领导汇报。检修三车间副主任侯XX 到现场确认作业进度，打手机找不到齐XX ，车间向厂里做了汇报。后经寻找，于20:00 开孔在净煤气管道北侧下降管( 落差22m) 底部找到齐xx 。经120 急救认员抢救无效死亡。

事故性质及原因

事故调查组通过现场勘察、调查取证，查明了事故原因，认定了事

故性质。

( 一) 事故性质

经过对事故原因的调查分析，认定是一起因唐山钢铁股份有限公司炼铁厂安全管理、职工安全教育不到位，职工在工作中违反规定而引发的一起生产责任事故。

( 二) 事故原因

1 、直接原因

唐山钢铁股份有限公司炼铁厂安全管理措施不到位，职工自我安全防护意识差，齐xx 监督二十二冶焊工作业质量期间，在无他人监护情况下，手持电筒独自向管道远端进行，致使附落死亡是造成事故的直接原因。

2 、间接原因

(I) 唐山钢铁股份有限公司炼铁厂在组织对高空管道内特殊环境作业，没有制定必要的安全防护措施，各种规章制度和操作规程落实不到位，安全教育不到位，是造成事故发生的重要原因。

(2) 唐山钢铁股份有限公司炼铁厂南区检修三车间对环境复杂工作现场的危险因素预知认识不足，布置安全工作不具体是造成事故发生的间接原因之一。

(3) 唐山钢铁股份有限公司炼铁厂南区检修三车间二工段分配工作简单，任务不具体，危险因素末告知是造成事故发生的间接原因之一。

责任认定及处理建议

1 、死者齐xx 自我安全防护意识差，违反安全规定，本人负有直接责任，鉴于已经死亡，免予处分。

2 、唐钢炼铁厂南区检修三车间机械二工段工段长刘xx ，安排职工作业任务时对现场工作安全提示不具体，对事故的发生负有直接管理责任，建议给予行政记过处分。

3 、唐钢炼铁厂南区检修三车间主任何xx 负责南区高炉区域检修及施工质量监督管理工作，对在特殊环境中作业，安全防范措施预想、预知不到位，各种规章制度和操作规程落实不到位，对事故的发生负有管理责任。建议给予行政记过处分。

4 、唐钢炼铁厂厂长助理崔xx ，负责炼铁厂南区安全生产管理工作，对管道内特殊环境作业，没有制定必要的安全防护措施，安全教育不到位，对事故的发生负有领导责任，建议给予行政警告处分。

依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十七条的规定，建议由唐山市安全生产监督管理局给予唐山钢铁股份有限公司15 万元的经济处罚。

防范措施和建议

1 、唐山钢铁股份有限公司加强职工安全教育培训，举一反三，在全公司开展增强职工安全意识，查找安全隐患工作。

2 、唐山钢铁股份有公司炼铁厂根据施工现状，车间在安排作业任务时，明确作业现场安全负责人，并针对作业项目进行危险辨识，提出有效安全防护措施。

3 、唐山钢铁股份有限公司2800 立方米高炉，应及时按规定履行建设项目“三同时”的要求，与施工方结合，治理施工现场，改善作业环境，完善安全设施。

4 、唐山钢铁股份有限公司加强夜间或在能见度较差的区域作业的临时照明，确保作业现场视线良好。

5 、唐山钢铁股份有限公司要切实加强安全管理，根据工作需要，实现有效监护。在密闭管道、容器内作业，必须二人以止同往，相互监护，严格划定作业区域。

十五、检查煤气区域漏点不戴空气呼吸器中毒

事故经过：

2007 年8 月2 日20 时10 分，湘潭钢铁集团有限公司能源中心煤调当班调度严xx 发现三净化站50 米放散火灭。便通知三净化曹xx 要求将火点燃，三净化曹答复高炉煤气主管压力高达13000pa ，要求四净化开放散管放散减压。( 四净化站50 米放散由于设计存在缺陷放散噪声大，离周边村民住宅较近，为避免村民的纠纷，该放散处于常停状态，除紧急状态下不予使用) 。严调随即通知四净化开50 米放散阀，四净化站当班人员彭xx 、陈xx 、李xx 、易xx 、黄XX 》，四净化站当班人员李祯接电话并作了记录，同岗位的黄XX 通过控制电脑点鼠标打开50 米放散阀管的DNI.6 米碟阀，操作完2(3 分钟后，三净化站50 米放散管已点着火并通知严调，严调随即又通知四净化站关闭50 米放散管DNI.6 米碟阀，停止放散。仍是四净化站当班人员李xx 接电话并记录( 此时的时间为20 时23 分左右) ，黄xx 通过控制电脑用鼠标操作关闭50 米放散管DNI.6 米碟阀时，误点击主管道上的DN3 米碟阀，正在旁边的值班长彭xx 发现黄点击错误，要求黄立即纠正，但控制电脑已执行第一条指令，要纠正必须等该指令执行完毕，4 分钟后，第一条关闭DN3 米碟阀指令执行完毕后，才执行打开DN3 米碟阀的指令。由于DN3 米碟阀关闭过程中，煤气通道阻断，压力急剧升高( 主管压力升至309kpa ，正常压力为1213kpa) 。高压煤气将管道U 型水封内的水全部压出，造成水封击穿，煤气大量外泄，水封周围形成高浓度煤气区，同时造成TRT 因煤气压力超高，保护

系统停机，l# 高炉炉顶放散管冲开。与此同时，煤调严xx 发现高炉煤气主管压力突然下降，经询问一净化、三净化均回答正常，询问到四净化值班长彭xx 告知操作50 米放散电动阀时，误将高炉出口电动阀关了( 调度日志记录此时为20 时30 分), 己通知l# 高炉炉顶放散。20 时35 分严调通知燃气一作业区主任樊x x 、四净化站长王xx 到厂组织处理。因高炉煤气主管出口DN3 米碟阀打不开，造成三水站值班室CO 含量超标高达1500ppm ，随即通知救护站前往现场处理，同时将情况上报能源中心尹副主任、王副主任、伍科长。

作业区主任樊xx 接到电话赶到现场，在四净化门口碰到陈琪，并与陈xx 一起上到值班室了解情况，彭xx 请示樊主任是否恢复TRT, 樊答: “先检查漏点”。时间为20 时45 分左右( 在此之前20 时41 分净化站联络记录显示l# 高炉出口电动阀DN3 米碟阀已打开) 。于是彭xx 携带CO 报警仪下去检查，樊主任一同前往，来到U 型水封处，发现U 型水封击穿，大量煤气外泄，想采取补水措施，但感觉己吸入煤气，发生中毒反应，撤离时彭先倒地，樊主任想拖他一下，没有拖动，感觉已支撑不住，本能地走出几步，自己也倒在马路边。此时宝冶检修的二名同志路经该处，发现樊xx 倒地，两人将其拖至路口后也中毒倒下。幸遇当晚保卫处南区保卫科现场保卫人员李xx 、贾xx 、阳xx 、唐XX 、杨XX 在l# 高炉区域执勤巡守，发现两名职工从四净化站左侧路口穿越创业路后，突然相继扑倒在地，阳XX 立即跑过去查看，发现人已昏迷，即向班长李XX 报告，李准确判断应是煤气中毒，立即通过对讲机上报保卫处指挥中心，保卫处指挥中心接报后，立即启动应急预案，上报公司总调度室并迅速通知职工医院、消防大队、生产管理中心、安环部赶往现场，组织施救。

四净化站长王xx 赶到现场时，樊xx 及宝冶的二名中毒人员己被抬上救护车。王在现场没有发现彭xx ，立即回值班室，在值班室也末发现彭，询问当班人员得知彭随樊主任检查末回，立即安排当班人员黄美玉在值班室坚守岗位，易延、李帧随其一起去现场找人( 仍未按规定佩戴空气呼吸器) ，到现场后发现煤气浓度过大，要易延及保卫处护卫人员上楼取空气呼吸器，同时告知现场救援人员有人在水封处失踪，要求立即救援。此时，一作业区副主任谢xx 赶到现场，佩戴好空气呼吸器，带领救援人员迸人水封处将彭xx 救出，彭已处于昏迷状态，当即送往医院抢救。彭xx 于23 时50 分抢救无效死亡。

能源中心副主任尹xx 、副主任王xx 、一作业区副主任谢xx 带领煤气救护站及相关人员在对现场搜救完毕，确认现场再无中毒人员后，立即投人险情排除。在将水封的两个排水阀门关闭后，再将水槽下水等阀门依次关闭，切断了击穿水封的煤气通道，切断煤气外泄，险情得以控制。在确认煤气全部切断后，由尹xx 、王xx 副主任指挥，谢xx 带领王xx 及能源中心相关专业人员、救护站人员对水槽进行补水，达到正常水封高度后，接着打开水封各处阀门。经最终现场CO 监测，险情处置完毕。在整个处置过程中，忙而不乱，没有导致事故的进一步扩大。

事故原因分析：

直接原因: 由于四净化站当班人员黄美玉操作关闭50 米放散阀管的DNI.6 米碟阀时，误操作关闭DN3 米高炉煤气主管碟阀，造成压力急剧升高将U 型水封击穿，大量煤气泄露。值班长彭基栋、主任樊晖违反作业指导书4.2.12: “当出现U 型水封脱封后，值班人员应佩

带防毒面具进行U 型水封下部作业“的规定，未佩带空气呼吸器进人高浓度煤气区，是导致事故的直接原因。

间接原因:

1 、能源中心燃气一作业区的领导安全意识淡薄。值班长彭基栋向作业长樊xx 请示是否恢复TRT 生产时，樊要求: “先检查漏点”。当彭末按规定配戴空气呼吸器下去检查漏点，樊不但没有制止，而且跟随彭一起来到“U ”型水封处检查，在携带的CO 报警仪显示有大量煤气泄露时，仍违章冒险进入U 型水封处检查。

2 、能源中心安全管理不到位，培训教育不够，应急预案缺乏演练。经查: 能源中心对《岗位作业指导书》、《TRT 站设备操作规程》、《TRT 设备维护规程》、《净化站U 型水封及水槽脱封应急预案》、《高炉煤气水封脱封煤气泄露应急预案》都明文规定了带煤气作业、水封脱封处置应佩戴好面具的自我保护措施。由于培训教育不够，应急预案缺乏演练，员工的安全意识不强，因而对发生的事故后果预见不足。

3 、四净化站主控室电脑程序设置存在缺陷，在调出程序画面，开、关相应阀门，对话窗只有开、关程序，缺乏确认程序，尤其是在黄xx 将DN3 米碟阀误点，彭xx 及时发现欲更改操作时，因程序设计所限，致使岗位人员对发现的误操作无法及时更正，只能待前一指令完成后，再执行下一指令。

防止类似事故重复发生的措施：

1、 能源中心要加大职工操作技能、安全意识和遵章守纪意识的培训教育，加强应急预案的学习、演练和考核，对每个员工处置突发事件的应急能力进行有效的评估，不合格不

得从事要害岗位的操作。

2 、针对“8 ·2 ”事故中所暴露出来的违章行为，能源中心要举一反三，认真查处整顿职工中的违章行为，提高职工的安全技能、防范意识。

3 、对四净化站( 含其它净化站) 操作室电脑自动控制程序执行修改，增加确认程序及误操作更改程序。

4 、相关部室应加快对四净化站50 米放散降噪的技术改造，使其尽快投大使用。

5 、对能源中心一净化、二净化、三净化、四净化U 型水封处及周边水处理等操作室进行安全评估，合理增设CO 固定式监测报警系统，加强煤气区域CO 监控。

6 、能源中心要加强全公司煤气水封运行状况的监控检查，强化煤气区域作业规程、制度执行的监督管理，加大违章行为的责任考核力度。

7 、在全公司范围内组织班组开展事故的讨论，认真吸取事故教训。

8 、组织对全公司煤气用户开展专项检查，完善应急防护设施和报警装置。

9 、安全、保卫管理部门要加大煤气等危险要害部位的隐患和违章的查处，及时有效地协调处理隐患整治，提高作业环境和设备、设施的本质安全。

十六、压力管道爆炸多人伤亡

事故类别：压力管道爆炸

事故发生经过和事故救援情况

该氧气管道从莱芜天元气体有限公司院外至支架HZ168 约3400 米部分由河北建工集团有限责任公司山东分公司2003 年11 月至2004 年6 月施工，其中支架GZ 一34 处DN350 总阀及其前后的两个DN80 放散阀由莱钢建设有限公司建筑安装分公司于2004 年5 月进行了变更施工;2005 年5 月至7 月份，莱钢建设有限公司建筑安装分公司对支架HZ 一llr 至支架GZ 一34 南侧弯头下方焊缝处约400 米的管道进行了改造; 支架HZ168 至新区部分约1000 米管道由莱钢建设有限公司建筑安装分公司于2004 年Z 月至2004 年6 月施工。

2007 年8 月II 日，莱芜天元气体有限公司对莱钢大道朱家庄段约100 米的氧气管道进行加高改造，施工前对天元公司富氧管道出口总阀后、银山前区氧气总阀前、新区球罐处富氧总阀前三处加盲板，并用氮气对管道进行了气体置换。管道合茬完工后，8 月12 日早晨9:00 左右，天元气体公司副经理朱xx 通知调度金xx 说可以对改造管道进行气密试验了，金xx 便通知陶xx 开中压氮气阀门对管道充压并查漏，陶XX 安排张XX 开中压氮气阀门对氧气管道充压，经查氧气管道合茬处有一处漏点，降压后补焊漏点，再开中压氮气阀门充压查漏，确认无漏点后泄压，然后开始吹扫氧气管道，张xx 打开新区球罐处DN80 中压氮气阀门，用氮气对合茬的氧气管道进行吹扫，先吹扫中压氮气阀门至天元气体公司一侧氧气管道，由运一车间沈xx 负责打开天元公司富氧管道出口阀后朝上的DN1OO 放空阀，间断吹扫几

次后，吹出物不多，沈xx 用刷白漆的石棉板作靶子检查一下，并与调度金xx 共同确认已吹扫干净，便关闭DN1OO 放空阀，结束吹扫( 吹扫期间，沈荣用手堵DN1OO 放空阀，能够按住放空管) 。之后调度金xx 通知陶xx 吹扫中压氮气阀门至新区球罐处富氧总阀前氧气管道，仍由张xx 操作中压氮气阀门，万xx 操作新区球罐处富氧总阀前朝上的DN80 放空阀，间断吹扫了几次后，万xx 用刷了白漆的石棉板做的靶子试了一下，并拿给现场的陶xx 等人看过，一致认为吹干净了，陶xx 便汇报了调度金xx ，金xx 便安排其他工作人员抽除三处氧气管道上的盲板，恢复法兰连接。拆除三处盲板后，由调度金xx 协调，并通知陶xx 打开中压氮气阀门对合茬的氧气管道充氨气，仍由张xx 操作中压氮气阀门，当用氮气对氧气管道充压至与系统氮气压力平衡时，关闭中压氮气阀门。大约中午12:00 左右，陶xx 安排天元气体公司职工张xx 、万xx 、姜xx 在7 米高的平台上开启新区球罐处富氧总阀( 距加高改造处约2200 米) ，王xx 、李xx 、桑xx 在距氧气阀门北面约加米远的平台上给中压氮气管道堵盲板。陶xx 和安全科安全员张xx 在地面监护。张xx 、姜xx 缓慢将氧气阀门开了一圈后就开不动了( 第一圈是虚扣) ，然后万xx 上来，三个人共同开氧气阀门，缓慢开启五分之一圈时，听见管道内有响声，三人便停下来，当没有声音后，接着又缓慢开动五分之三圈，又听见有响声，三人便又停下，等没有响声后，又开了五分之二圈，又听见响声，又停下，这样前后用了约15 分钟，停了5 次，当在第五次开了一圈后，发现阀门南边约3 米处朝上的弯头上部焊缝处冒火花，紧接着就爆炸了，张xx 、万xx 、姜xx 被炸落至地面，在距氧气

阀门北面约20 米远的另一处平台上给氮气管道堵盲板的王xx 、李x x 被爆炸的气浪打落至地面，桑xx 被变形的管道卡住右脚，爆炸过后桑xx 蹬开管道，顺着梯子下到地面。在场监护人员陶xx 迅速将张XX 、万XX 、姜XX 、王XX 、李XX 、桑XX 送往莱钢医院，莱钢医院立即组织人员进行抢救，张XX 经抢救无效死亡，万XX 、王XX 到医院后立即进行手术，手术后伤势稳定，姜XX 、李XX 、桑XX 伤势较轻。

事故发生后，天元气体有限公司迅速组织人员将通向银山型钢公司的氧气、氮气等气源切断，银山公安局对事故现场进行了封闭，消除了现场各类危害因素，防止了事态扩大。

事故造成的人员伤亡和直接经济损失

该事故造成1 人死亡，2 人重伤，2 人轻伤，直接经济损失78 万元。

具体明细如下:

事故发生的原因和事故性质

1 、直接原因

新区球罐处富氧总阀前后弯头数量多而集中，且管道落差大，由于施工后对管道吹扫不彻底，操作人员在开启氧气管道阀门时，氧气管道中聚集的铁锈等杂质，在高紊流的状态下，杂质之间、杂质与管道、弯头、焊缝等部位剧烈摩擦，产生火花，引起起火燃爆，是事故发生的直接原因。

2 、主要原因

自2003 年II 月份以来，该氧气管道历次施工及改造中，许可手续不全，对氧气管道清洗、吹扫不彻底，管道中残留的杂质较多，管道设计不尽合理，埋下事故隐患。

(1) 莱芜天元气体有限公司对发生事故的可能性认识不足，制定的《大型氧气管道移位合茬工作》方案不完善，未能制定检修后完善的吹扫方案，吹扫方法不正确，吹扫时阀门未拆除，吹扫氮气流速低，对氧气管道吹扫不彻底，导致氧气管道内积聚的大量铁锈等杂质不能彻底吹扫干净。

(2) 河北建工集团有限责任公司在对氧气管道施工前未向莱芜市质量技术监督局办理书面告知、安装备案手续，施工及验收过程中未向莱芜市质量技术监督局申请对氧气管道的安装质量进行监督检验，违规施工，施工质量难以保证。

(3) 莱钢建设有限公司建筑安装分公司在对氧气管道改造后，对氧气管道未能全面、彻底处理干净。

(4) 新区球罐处富氧总阀前后弯头数量多而集中，容易导致管道内氧气紊流剧烈，且管道落差大，在管道阀门前后及弯头部位形成积污区，且富氧总阀前吹扫放空阀门朝上，管道中的铁锈等杂质难以排出。

十七、按钮误操作习惯违章机械伤害事故常发生

2007 年8 月13 日2 时30 分，宝山钢铁股份有限公司特殊钢分公司( 以下简称特殊钢分公司) 条钢厂线材分厂在处理堆钢故障过程中，发生机械伤害死亡事故，造成1 人死亡，直接经济损失为29.5 万元。

事故发生经过

2007 年8 月13 日2 时左右，特殊钢分公司条钢厂线材分厂甲班在生产过程中，KOCKS 轧机至盘卷区域发生堆钢故障，当班作业长顾xx 指挥轧机区域作业人员进行处理。高xx( 男，37 岁，KOCKS 轧机主操工) 等三人在处理完4# 剪堆钢后，另二人去盘卷区域继续处理堆钢，高xx 一人至KOCKS 轧机检查。2 时30 分，第二中心控制室( 简称CP2 操作室) 记录表明KOCKS 轧机由远程操作改为就地操作状态。随后，CP2 操作室操作人员吴xx 通过监控器发现KOCKS 轧机密闭罩己关闭，但信号显示末关闭到位，即通过对讲机呼叫高xx ，无应答。当班作业长顾xx 听到呼叫后至KOCKS 轧机处查看，发现KOCKS 轧机就地操作台的“闭合”操作按钮一直闪烁，“闭合” 操作按钮上压嵌有一只螺母，密闭罩已向下关闭，顾xx 就打开密闭罩，发现高xx 被挤压在密闭罩与轧机之中，马上组织其他员工将高xx 拉出。后将高XX 送至上海市第一人民医院宝山分院，经抢救无效于当日3 时死亡。

事故发生的原因和事故性质

( 一) 直接原因

KOCKS 轧机就地操作台“闭合”操作按扭压嵌一只螺母，使按钮处于常闭状态( 经测试，在此状态下，密闭罩上升到最高位置延迟2 秒左右就自动下降关闭) ，此时，当班操作人员迸人轧机内检查。

(二) 间接原因

I 、KOCKS 轧机作业人员佳操作时，为贪图方便，习惯性用鸭嘴钳、螺母等物强制压住按钮。2 、条钢厂线材分厂现场管理不到位，对轧机操作人员习惯性的违章作业行为末及时发现。

( 三) 主要原因

条钢厂线材分厂现场管理不到位，对轧机操作人员习惯性违章作

业行为未及时发现，致使KOCKS 轧机就地操作台“闭合”操作按钮压嵌一只螺母，使按钮处于常闭状态。

综上所述，该起事故属生产安全责任事故

事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议

( 一) 顾xx ，条钢厂线材分厂甲班作业长，对作业人员在操作时，违反《设备停用状态时定位的安全规定》( 条钢厂发[2005]27 号) ，习惯性用鸭嘴钳、螺母等物强制压住按钮的违章作业行为，没有及时制止，对事故发生负有直接管理责任。建议所在单位根据公司规定给予行政处分和经济处罚。

( 二) 彭xx ，条钢厂厂长助理兼线材分厂厂长，对作业人员使用鸭嘴钳等物嵌人操作按钮的习惯性违章现象未及时发现，现场管理不到位，对事故发生负有主要管理责任。建议安全生产监督管理部门给予行政处罚。

( 三) 刘x ，条钢厂安全分管厂长，未能有效督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，保证安全生产规章制度和操作规程的有效实施，对事故的发生负有管理责任。建议所在单位给予行政处分和经济处罚。

( 四) 金x ，条钢厂厂长，是条钢厂安全生产第一责任人，对事故发生负有领导责任。建议所在单位给予行政处分和经济处罚。

( 五) 施xx ，条钢厂党委书记，是条钢厂安全生产第一监管责任人，对事故发生匀有领导责任。建议所在单位给予行政处分和经济处罚。

事故防范和整改措施

( 一) 加强对作业人员的安全教育，提高遵章守纪的自觉性，杜绝习惯性违章。立即组织开展反“三违”查隐患、保安全活动，对员工的作业行为、设备物件的状态、工序作业方法等方面进行排查，纠正不安全的行为，认真执行规章制度及操作规程。

( 二) 生产设备的各类报警装置、连锁信号必须保持完好，确保在设备发生异常情况时及时进行报警，对已报警的信号必须按操作规程进行检查和操作。严禁在设备发生故障时末经批准，采用控制信号短接或控制信号用其它物件强制锁定的方式作业。

( 三) 在重要的、危险性大的设备进行换辊和处理故障时规定两人配合操作( 一人操作，一人监护) 。对重要的、危险性大的设备密闭罩上下动作安装声光报警装置。

( 四) 在对设备进行检查、检修过程中，相关的操作台开关( 按钮) 必须挂有警示牌，有条件的应加安全锁，以免在检查、检修过程中其他人员误操作，严格执行开车确认制和自力项目的现场安全确认和挂牌制度。

十八、停用油过滤器淬火油喷溅伤人

2007 年10 月11 日早上5 时50 分左右，南昌长力钢铁股份有限公司弹簧厂热处理工吴X 站在PV 生产线输送链旁3 号淬火夹处正常夹钢作业时，PV 线淬火油槽北侧、距吴X 站位约6 米的一只长期停用的油过滤器( 直径约60cm 、高约1.6 米) 顶部压盖密封垫突然被冲开约15 公分一个缺口，过滤器中的淬火油成雾状喷出，喷溅到吴X 身上后立即被热钢引燃，导致其脸部和身上90% 多面积烧伤，经南昌市第一附属医院全力抢救，但因伤势严重抢救无效，于19 日凌晨2 点45 分死亡。

事故原因：

1 、PV 线油泵后的油过滤器由于长时间停用，导致密封垫老化，被油压冲开15cm 缺口，油瞬间喷出引起燃烧，是造成事故的主要原因和直接原因。

2 、过滤器停用后管理不善，上端油出口管闸阀一直末关闭，使得过滤器长期带压，密封垫受热油腐蚀，老化严重，末得到及时更换，是造成事故的管理原因。

防范措施：

1 、拆除油过滤器，完善油压监控系统，并举一反三，对所有带压油路设备进行隐患排查，做好相应的防范措施。

2 、严格执行设备点检制度，强化对制度执行情况的检查和考核。

3 、对职工进行一次油路管网设备、设施操作及火灾应急救护知识培训。

对事故责任人处理及对事故单位经济处罚：

( 一) 对事故相关责任人的处理:

1 、弹簧厂热处理车间设备点检员柒XX ，未能认真履行自身安全生产职责，对车间区域内的设备点检不到位，长期停用的过滤器上端出油闸阀一直没有关闭末能及时发现，对事故的发生负有直接责任，给予柒XX 行政记大过处分，人事关系转再就业中心。

2 、弹簧厂生产机动科分管热处理片区的机械工程师杨XX ，末能认真履行安全生产管理职责，长期停用的过滤器上端出油闸阀一直没有关闭未能及时发现，对事故的发生负有直接责任，给予杨XX 行政记大过处分，人事关系转再就业中心。

3 、弹簧厂热处理乙班班长付XX ，末能认真履行安全生产职责，对班组生产区域内的设备点检不到位，对事故的发生负有管理责任，给予付XX 撤销班长职务的处理。

4 、弹簧厂热处理车间主任涂XX ，未能认真履行安全生产管理职责，对长期停用的过滤器的点检、维护、管理不力，对事故的发生负有直接管理责任，给予涂XX 撤销车间主任职务的处理。

5 、弹簧厂生产机动科长罗XX ，末能认真履行安全生产管理职责，对设备使用、维护、检修工作管理不到位，对事故的发生负有主要管理责任，给予罗XX 撤销生产机动科长职务的处理。

6 、弹簧厂分管设备副厂长肖XX ，未能认真履行安全生产管理职责，对停用废弃设备管理不到位，对事故的发生负有直接领导责任，给予肖XX 撤销设备副厂长职务的处理。

7 、弹簧厂分管安全生产副厂长王xx ，未能认真履行安全生产管理职责，对事故的发生负有领导责任，给予王xx 行政记过处分。

8 、弹簧厂厂长樊XX 、书记吴XX ，未能认真履行安全生产管理职责，设备管理落实不到位，对事故的发生负有领导责任，给予樊XX 行政记大过处分，建议党内给予吴XX 纪律处分。

9 、责成弹簧厂按照公司安全管埋制度，对其他相关责任人进行处理。

( 二) 对事故单位的经济处罚:

1 、根据公司安全管理考核制度，扣减柒XX 事故发生当月20% 工资;

2 、根据公司安全管理考核制度，扣减杨XX 事故发生当月20% 工资;

3 、根据公司安全管理考核制度，发生工亡事故单位职工每人下浮一级工资一年;

4 、根据南昌市安全生产监督管理局对” 弹簧厂工亡事故“的结案批复，给予弹簧厂10 万元经济处罚。

十九、起重机下挂稻壳袋龙门钩坠落砸伤人

事故发生单位概况

事故发生单位是莱芜钢铁股份有限公司所属的莱芜钢铁股分有限公司炼钢厂，位于莱芜钢城区新兴路，是莱芜钢铁股份有限公司从事炼钢的生产企业，年产钢515 万吨。

事故发生经过及救援情况

发生事故的起重机械情况: 发生事故的起重机械由山东起重机厂于1994 年7 月制造，型号:63/16-16 ，于1994 年12 月投入使用，注册代码:40103712002005040442,2007 年3 月4 日，莱钢集团特检站对其进行定期检验合格。8 月21 日，莱芜钢铁股份有限公司炼钢厂根据钢丝绳的使用周期，更换了钢丝绳。国家质检总局发出关于吊运熔融金属起重机械的意见后，菜钢集团特检站根据省质量技术监督局的要求和莱芜市面上质量技术监督局的通知，对该起重机进行了检验，发现: 无重量限制器; 无双限位; 无超速保护，要求于2007 年12 月31 日整改完毕。10 月23 日，莱芜钢铁股份有限公司炼钢厂增加了一套接近式限位器，调试合格后投入使用。

事故发生经过:2007 年10 月26 日，莱芜钢铁股份有限公司炼钢厂行车车间乙班行车一班起重机司机王xx 开完班前会后，约7 时50 分到2# 行车接上一班赵xx 的班上白班，根据班前会组长韩xx 的安排检查限位器，首先检查主钩、副钩上升限位器，因当时主钩位置较高，先下降了一点主钩，接着起了起主钩，检查确认主钩上升限位正常，接着进行了副钩

上升限位的试验，副钩电路跳闸( 证明副钩上升限位正常), 送上电后，王xx 向下降了一点副钩，又进行了小车的行程限位开关试验，设备正常，王xx 填写完点检卡后开始行车，9 时左右，电修车间的电工徐xx 对该起重机械电气线路，小车端子箱及主钩限位器日常巡检，末发现异常，后钳工白xx 对机械设备进行了点检，未发现异常。这时，该起重机又和往常一样工作，期间工作正常。11 时15 分，王xx 操作该起重机械在l# 转炉右侧，将主钩吊运的铁水包吊运至主跨铁水包翻罐位，工作结束后，在龙门钩脱离铁水包吊耳后，王xx 操作主钩上升过程中，王鹏德用手势告诉王xx 要副钩，王xx 看到后把副钩落了下去，小车继续开着向左走，王xx 怕副钩落到土槽里，就坐在驾驶座上低头向东下方看，看到王鹏德和另外两个人在副钩上挂稻壳袋，看到他们挂好后，便直立起身子点了两下升副钩，这时主钩和龙门钩突然坠落，龙门钩将王鹏德( 男，38 岁，铁水工) 砸在下面。

救援情况: 发现起重机主钩附落导致龙门钩将王德鹏砸在下面后，炼钢厂立即通知120 等相关人员进行抢救，经抢救无效死亡。同时，向莱芜钢铁集团有限公司安全生产部报告，莱芜钢铁集团有限公司安全生产部及时向莱芜市安全生产监督管理局、莱芜市质量技术监督局报告，封闭事故现场。莱芜市安全生产监督管理局、莱芜市质量技术监督局立即安排技术人员赴现场参加救援。

事故类别：起重伤害

事故直接经济损失：28 万元

事故原因

1 、莱芜钢铁股份有限公司炼钢厂起重机械作业人员未按照操作规程操作，操作失误，同时起重机两套上升限位器中一套与卷筒脱钩，另一套失灵，导致主钩钢丝绳过卷，断裂，主钩与龙门钩坠落，龙门钩击中在下方作业的王鹏德导致其死亡，是事故发生的直接原因，也是事故的主要原因。

2 、莱芜钢铁股分有限公司炼钢厂设备检查人员末对起重机械安全保护装置进行检查，末保证安全保护装置灵敏可靠，也是事故发生的重要原因。

3 、莱芜钢铁股份有限公司炼钢厂地面操作人员作业时，违反《起重机械安全规程》“进人悬吊重物下方里，应先与司机联系并设置支承装置“的要求和莱芜钢铁股分有限公司炼钢厂《起重机械作业规程》“起重机下作业应远离起重吊物“的规定，在起重吊物下作业，是事故发生的重要原因。

4 、莱芜钢铁股份有限公司炼钢厂对职工安全教育力度不够，现场安全检查不到位，对起重机械作业人员、设备检查人员以及地面作业人员的违章行为未及时发现制止，也是事故发生的重要原因。

二十、危险辨识不严密误听电话误操作

事故经过和原因分析

天津天铁冶金集团有限公司炼铁厂按计划定于10 月24 日7:40 出铁后3 高炉不点火休风，同时安排一些检修作业。炼铁厂机修车间在接到检修任务后，结合实际，将冷风管道内放风阀检修列入本车间检修之中，并根据作业内容制定了安全措施。

10 月24 日8:45 分，3 高炉休风后。机修车间的工段长赵xx( 男，35 岁，钳工，本工种工龄17 年) 、班长孙xx 、实习生王x 、焊工付xx4 人进入工作现场，对放风阀管道人孔盖上的16 条螺栓进行了隔条拆除( 作业管道直径1100mm ，休风后风机出口压力由230kpa 减至26.69kPa, 到放风阀前，考虑阻损后，压力降为6.69kpa 左右) ，然后回到炉内操作室等候管内没有压力后再拆除其他螺栓的作业指令。大约9:40 左右，炼铁厂生产科副科长、煤气技师冷xx 在炉内操作室，接到热力厂4 、5 号风机操作室的直通电话，将“准备断风”误听“断风”，随即通知刚到作业现场待命的赵xx 、孙xx 等人: “热力已断风，可以干活。”于是孙xx 告知焊工付风平开始隔条切割人孔盖上剩余的其他8 条螺栓。拆除4 条后，用手锤大力锤击人孔盖，同时用撬棍撬动人孔盖，对可能存在的残余压力进行泄压处理。然后又拆除了2 条螺栓，又用手锤大力锤击人孔盖，同时用撬棍撬动人孔盖。此时，只剩下最南侧和最北侧的2 条螺栓没有拆除，赵xx 蹲在冷风管道人孔盖南侧的蒸汽管道上( 直径200mm) 配合焊工投螺栓。焊工开始首先切割最南侧的1 条螺栓，( 为防止人孔盖掉落，最北侧的一条螺栓

不拆除) 当切割完这条螺栓后，孙x x 用撬棍撬人孔盖，只听见一声响，一股夹带着灰尘的风吹出，等能看清时，发现赵xx 掉到了地上，伤及头部，造成高处坠落事故( 坠落高度7.9 米) 。现场人员立即将赵xx 送医院，经医院全力抢救无效，于2007 年10 月28 日18 时死亡。

在事故调查中发现，炼铁厂机修车间在检修作业中监控不到位，没有落实“高空做业管理制度”，对修理放风阀作业的危险性认识不足，联系确认存在失误等原因，造成责任事故。

原因分析如下：

1 、炼铁厂机修车间，在安全准备会议上，对本次临时安排的检修作

业，没有按规定进行严密的危险辨识，对高处作业没提出明确的针对性要求，且对班组制定的安全措施没有审批，致使安全措施不全，职工未做使用安全带的准备，便迸人现场作业。是这起事故的主要原因。

2 、炼铁厂本次休风作业联系电话确认不规范，联系时没能做到“三确认“，导致联系失误，在4# 风机43# 调压阀没能完全关闭，管道内仍有压力的情况下，即通知作业，是这起事故的直接原因。

3 、作业人员站位不正确，联保互保没有起到应有的作用。

4 、这起事故反映了炼铁厂安全管理基础薄弱，安全要求得不到有效的贯彻落实。

5 、炼铁厂职工安全教育实效性不强，导致部分职工自我保护意识不强。

6 、炼铁厂机修车间对作业现场安全监控不到位，4 名高空作业人员没有配戴安全带，

且得不到有效的制止。

7 、炼铁厂机修车间没有认真落实公司危险源辨识体系的要求，导致本次作业危险源辨识的不全、不细、不实。

针对事故的防范措施：

1 、立即召开事故现场会，使全公司及时吸取事故教训，杜绝类似事故的发生。该项工作已于10 月24 日完成。

2 、责令炼铁厂对冷风管道放风阀检修作业制订出完善的安全措施，消除坠落等不安全因素确保作业安全。未制定出完善的作业安全措施前，不得进行放风阀检修作业。该项工作由炼铁厂生产科、安全科负责，一周内完成。安技处安技科长负责验收。

3 、炼铁厂要进一步组织对危险源的辨识达到控制、消除的目的。对安全生产规章制度进行全面普查，按“两对应一覆盖”合法、严密、适用、有效的要求，进一步完善制度和规程。报公司安技处备案。该项工作由厂长刘瑞东负责，一月内完成。安技处处长王玉明负责验收。

4 、炼铁厂组织一次安全生产规章制度的全员教育，该项工作由炼铁厂厂长助理负责，两周内完成。安技处处长助理负责验收。

5 、炼铁厂组织一次危险有害因素的全员辨识活动，并按“六个对应“逐条落实。该项工作由炼铁厂副主任工程师负责，一月内完成，安技处处长助理负责验收。

6 、炼铁厂要对安全生产联系确认制度进一步完善，以确保安全生产联系的准确无误。该项工作由炼铁厂生产科一周内完成。

二十一、安全确认不到位盲目移车酿事故

事故类别：起重伤害

事故经过：

2007 年10 月30 日下午14 时40 分左右，天钢集团有限公司轧钢厂( 原高线厂) 机修工段拆装组起重工李xx( 男37 岁) 、组长强xx 、技术人员尚xx 三人，在轧钢车间二架轧机传动系统平台上更换二架轧机的背包电机。天车工李xx 、郭XX 同时在轧线新16T 天车操作室内。李xx 、强XX 、尚XX 三人在更换二架轧机背包电机快要结束时，地面人员通知强XX 说四架轧机有活儿，强XX 从平台上下到地面去处理四架轧机，离开前，告诉李XX 摘下吊装带。李XX 指挥天车把吊装带从天车钩上摘下，然后站在二架背包电机东侧，对天车司机发出移动天车手势，李XX 操作天车从东向西移动时，天车检修吊笼的下端将李XX 夹挤在二架轧机背包电机上。事发后，立即将李XX 急送天津市第三中心医院抢救，经初步诊断: 李XX 失血性休克、腹部闭合性损伤，腹腔内出血，胸部闭合性损伤，多发肋骨骨折，血气胸，16 时30 分李xx 经抢救无效死亡。

事故原因：

(1) 直接原因: 天车工段天车司机看到检修人员发出移动天车手势后，在没有进行安全确认的情况下，盲目移动天车，将李XX 夹挤在厂房天车检修吊笼与二架轧机背包电机上，是造成这起事故的直接原因。

(2) 主要原因: 机修工段起重工对天车司机发出移动天车手势后，背朝天车检修吊笼，站在危险部位，安全防护意识差，违章操作是这起事故的主要原因。

(3) 间接原因: 天车工段、机修工段、班组负责人对更换二架轧机背包电机工作危险性认识不足，对职工安全教育不扎实，对现场工作监督检查不到位，制止违章措施不得力，贯彻公司和厂安全管理制度不严格，是这起事故的间接原因。天车工段天车司机郭xx 配合天车司机李xx 工作，负责监护和了望，郭xx 没有尽职尽责，也是造成这起事故的间接原因。

二十二、更换料斗护皮皮带突启伤人

2007 年11 月21 日下午14 时15 分左右，福建三钢烧结厂料场车间职工林xx 等三人在铺5# 皮带尾部更换托辊和料斗护皮时，皮带突然启动，站在皮带上的林xx 被挤入料斗与支撑钢构之间的小间隙，经赶到现场的“120 ”救护医生确定，林xx 已不幸身亡。

事故经过

2007 年11 月21 日下午13 时55 分，烧结厂料场车间在料堆封堆后，按计划停机检修。林xx 等三人准备更换铺5# 皮带尾部托辊和料斗护皮。但当班皮带工林xx 在维修前未按《检修安全挂牌确认卡制度》的要求，将铺5# 皮带的事故开关归零、并挂上工作卡。14 时15 分左右，当林xx 与班长陈xx 和另一名女工郭XX 开始更换料斗护皮时，皮带系统开机，铺5# 皮带因末与系统隔断，也随即启动。站在皮带上的林XX 被皮带带动挤进料斗与钢构之间的小间隙，身体被严重挤压身亡( 死者林XX ，女，43 岁) 。

事故原因分析

经三明市事故调查组调查分析，认为该起事故的原因有以下两方

面:

1 、三钢闽光股份有限公司烧结厂皮带工林xx ，安全意识淡薄，在铺5# 皮带维修托辊和护皮过程中，未遵守《检修安全挂牌确认卡制度况是本起事故的直接和主要原因。2 、三钢闽光股份有限公司烧结厂对职工安全教育和督促检查不够，是本起事故发生的间接原因。

重伤事故案例

一、安全确认不到位左腿带入运输链

2007 年1 月7 日15 时左右，韶钢热轧宽板厂乙作业班热定剪切机操作工梁xx( 男，48 岁，本工种工龄2 年) 站在钢板切头运输辊道上指挥天车吊运切头入废钢斗内作业过程中，违反安全有关规定，末实施停电挂牌，末进行安全确认，冒险进人危险场所。当其离开运输辊道时，左脚踏在运输链链板上，自行运转的链板旋即将其左脚带人运输链与运输辊道之间，致使梁xx 的左足卡在运输链与运输辊道交接处，造成左足毁损严重，导致左脚踝关节以下被截去。

事故详细经过：

2007 年1 月7 日14 时左右，热轧宽板厂乙作业班轧机操作工冯xx 在操作室内发现热定剪切机下方切头输送装置的履带式运输链停止运转，致使运输链上有三块钢板切头未能及时输送出来，即与同一班组的热定剪切机操作工梁xx( 伤者) 一道前往现场处理，在离开操作室时同时交待热定剪切机操作工郭xx 与主操作室人员联系，即用广播的方式叫机械运行工李xx 、唐XX 俩人立即赶往运输链现场协同处理。在生产正常的情况下，热轧宽板厂整个生产工艺过程实施全自动化控制，钢坯从加热炉出来后经过轧制、矫直、剪切，经热定剪切机剪去不平齐头部后成为板材。其中: 经热定机剪切后，一方面，板材按不同的规格分送到冷床上进行冷却; 另一方面，切头通过输送装置( 含运输链、运输辊道) 自行倒入收集坑的废钢斗内，即: 切头掉人热定剪切机下方的运输链上，运输链检测到有切头信号后自动开启将切头输送到运输辊道上，运输辊道的翻倒装置再自行开启将切头倒人左右两边的废钢斗内。14 时30 分左右，听到广播后的机械运行工李xx 先行来到故障现场，由轧机操作工冯XX 在机旁手动试机，初步判断运输链不能运转的原因是由于机械卡阻而引起。李xx 于是吩咐冯xx

将输送装置现场控制箱内电源总控制开关由“远程”位置拨到“本地”位置，同时将输送装置“操作选择开关”拨到“手动”位置且进一步进行安全确认，实施输送装置此部分暂时停止自动化控制，并交待冯站在控制箱旁边守候着后，便下到收集坑内进行检查，经检查发现是运输链的支撑“工”字型钢一端下沉而另一端翘起，翘起的一端卡住运输链板，导致运输链不能正常运转。为消除此故障，李xx 便又钻进运输链下方将“工”字型钢下沉的一端垫高，用时约15 分钟。期间，机械运行工唐xx 也来到故障现场。大约至14 时45 分左右，操作工冯xx 见故障已处理好，便在机旁启动输送装置试机，以手动方式将运输链上的三块切边输送出来，输送装置至此恢复正常运行。李、唐二人见输送装置已正常运行后就离开了现场，来到收集坑东北角距离约为1 米左右的冷床人口栏杆处，察看其他设备运行状况，而梁xx 则回到热定剪切机操作室。

14 时50 分左右，冯xx 用手动方式处理完三块切头后，即将输送装置机旁控制箱总控制开关由“本地”拨到“远程”控制，同时顺手将切头输送装置“操作选择开关”拨到“自动”位置。但在之前由于冯xx 在翻倒三块切头人废钢斗内时，有一块掉到废钢斗外边，因不影响生产，却不在意。而一直在热定剪操作室的郭xx 见状后便对回到操作室的梁xx 说: “按厂规定是要将切头吊回废钢斗内，要不然就要交给下一班处理，否则会被扣钱的“。而当时操作室只有郭、梁二人，郭因正在操作热定剪切机不能离开，因此，梁只好交待郭xx 帮忙联系天车便由自己一人前去现场处理。当梁再次来到现场，站立在冯xx 旁边并且说到准备去处理掉在废钢斗外边的切头时，冯说“不影响生产，不用吊了“，梁却说: “还是吊一下为好”。恰好此时生产线上要轧制新炉号的钢板，因作为自己的岗位职责，冯xx 便要去放炉牌和卡量钢板厚度，离开之前对梁说: “开关已打到‘手动’位置”。其实，此时此刻输送装置的控制“开关”已由自己先前转换在“自动”位置上了，但梁xx 听后却不知可否，

末作任何回应，便去附近取钢丝绳。这时6# 天车已开过来, 停在收集坑上方，梁xx 见天车已来到现场，也未对开关所处位置再进一步进行确认，便通过收集坑东北角斜梯及斜梯平台，下到废料收集坑内并站立在运输辊道上用钢丝绳捆扎钢板切头，由于梁所站位置不当，不便系钢丝绳，此时站在附近1# 冷床入口栏杆处的李xx 见状，也末加以安全确认，便主动下到收集坑内并帮助梁捆扎钢板切头，顺便还问了一声梁: “开关打到‘手动’位置没有？”梁还是没有回答。李xx 捆扎好钢板切头后，离开了收集坑，倚在收集坑防护栏杆边观看梁作业，而梁xx 却继续站在运输辊道上指挥天车将切头往废钢斗内吊，当梁将切头放好后且已解开捆扎钢板切头钢丝绳，正准备离开往斜梯平台方向走时，此时生产线上刚好有一块钢板切头掉落在运输链上，紧接着运输链自行运转，梁xx 见罢，急忙往东北角斜梯平台方向跑去，左脚踏在运输链板上，但运转的链板旋即将梁的左足带人运输链与运输辊道之间，卡在运输链和运输辊道交接处，致使梁志雄身体失稳，侧身倒在运输链板上，脸面朝东，同时大声喊叫“停机”; 在收集坑防护栏杆旁边的李xx 见状急忙朝操作室方向大声感叫并作停机手势，以及即朝机旁操作箱方向跑去; 操作工郭xx 听到喊声并看见李的手势后，即先行按下操作室事故急停开关按钮。听见喊声后的冯xx 也分别从操作室旁边跑向机旁操作箱，并由李xx 先行按下机旁事故急停开关; 而另一运行工唐xx 听到喊声也急忙从收集坑的斜梯下到废料收集坑平台，来到梁志雄身旁，刚好运输链此时也已停止运转，而滚烫的切头就停在离梁xx 的头部约30cm 处，唐即用双手将梁扶起，试图将梁的受卡住的左足拨出，但却末成功，于是急忙戴上手套把停在梁身旁的高温切头搬开。而在操作箱旁边的冯xx 即与梁、李、唐简单交流后想反方向启动运输链，看试一下能否将梁卡住的左足反方向倒运出来，但却由于先前用力过猛机旁操作箱的急停开关无法复位，李只好用锁匙撬起事故急停开关，由冯操作切头输送装置“手动”开关，手动开启运输链，但运输链却无法启动，原因是热定剪操作

室内按下的急停开关还未复位，而他俩人却不知情，见无法反向开动运输链；于是唐急招呼在不远处工作的宝冶维修人员用割枪割掉链板固定螺丝，搬走链板并将梁的左脚取出。

随后，郭xx 、李xx 分别用手机向班长胡xx 、副作业长黎xx 汇报( 当班作业长伍xx 因参加自学考试请假); 胡xx 、黎xx 迅速赶到事故现场，指挥抢救，并向宽板厂有关管理人员及厂领导汇报，同时拨打120 急救车，及时把伤者送到韶钢职工医院进行救治。经医生检查，梁的左足毁损严重，左脚踝关节以下需要截去。

事故原因分析：

经事后对事故现场进行认真的勘察，并通过调查、取证、核实和客观公正、实事求是的分析，认定该事故的原因有以下几个方面：

(一)人的不安全行为

1 、操作工梁xx( 伤者) 站在运输辊道上指挥天车将切头吊往废钢斗内的作业行为，违反热轧宽板厂《热定剪安全操作规程》的有关规定，以及在作业过程中末实施停电挂牌、未进行安全确认，冒险进人危险场所，是导致本起重伤事故发生的直接原因和主要原因。

2 、操作工冯xx ，安全意识差，安全责任心不强，忽视安全、监护不力，且在没有确认开关的位置的情况下，提供的错误信息，是导致本起重伤事故发生的另一主要原因。

3 、操作工郭xx 安全责任性不强，在交待工作任务时，安全交底不明确，未提醒相关作业人员注意安全且安全监护不到位，是导致本起重伤事故发生的另一原因。

4 、运行工李伯源安全责任性不强，虽存怀疑，但末进行安全确认，未及时制止同事的冒险违章行为，是导致本起重伤事故发生的原因之一。

( 二) 管理缺陷

热轧宽板厂及属下乙作业班未充分贯彻“严、实、细、全”和“全员、全面、全方位、

全过程“安全管理原则，管理不到位，安全工作开展的不扎实，存在漏洞和死角，是导致本起重伤事故发生的根本原因。主要表现为：

( 一) 全员性安全教育培训力度不够，未能在安全教育培训的深度和广度上抓落实，以致职工队伍的安全责任性不强，安全防护意识差，对严格执行安全操作规程和规范自身安全行为的重要性认识不清，不懂得识别作业过程中的危险性，缺乏自我安全防护的技能，以致职工在作业过程中缺乏安全确认，存在违章作业和冒险蛮干行为。

( 二) 安全监控不力，监护不到位，存在“重生产，轻安全”思想，安全工作缺乏有效地监督管理，致使职工的违章操作行为未能得到有效制止，部分员工存在违纪行为。

事故责任分析和对责任者处理意见

通过对事故发生的详细经过和事故原因分析，从而认定本起重伤事故是一起由于违章作业而造成的责任事故，对事故的主要责任分析以及对事故相关责任者的处理意见如下：

(一)责任分析

1 、操作工梁xx( 伤者) 违反安全操作规程的有关规定，违章冒险作业，对本起重伤事故的发生负有直接责任和主要责任。

2 、操作工冯xx 安全责任心不强，安全监护不力，未确认开关的位置且提供错误信息，对本起重伤事故的发生负有次要责任。

3 、操作工郭xx 安全意识差，安全交底不明确，未提醒相关作业人员注意安全且安全监护不到位，对本起重伤事故的发生负有一定责任。

4 、运行工李xx 安全责任性不强，虽存怀疑，但末进行安全确认，未及时制止同事的冒险违章行为，对本起重伤事故的发生负有一定责任。

5 、乙作业班安全管理工作不扎实、不深入、不到位，末认真督促职工严格执行企业的各项安全规章制度和岗位安全操作规程，对职工的违规行为未能进行有效的监控，对本

起重伤事故的发生负有直接管理责任。

6 、热轧宽板厂安全管理工作存在漏洞和死角，安全教育培训不深入，安全检查整改不扎实，以致职工的安全意识淡薄，对职工存在违章作业的行为末能及时发现和有效制止，对本起重伤事故的发生负有全面管理责任。

( 二) 对责任者的处理意见

依据上述事故责任分析和集团有限公司《安全生产奖惩制度》( 集团制度[2000]9 号) 第九条及相关的安全考核规定，对本起重伤事故的责任单位及相关人员处理如下:

1 、扣热轧宽板厂全体在册员工工资人均100 元。

2 、加扣热轧宽板厂乙作业班全体员工效益工资人均300 元。

3 、加扣热轧宽板厂乙作业班作业长伍xx 、副作业长黎xx 、方xx ，轧机班组长胡xx 等人效益工资各300 元。

4 、加扣操作工冯xx 效益工资800 元。

5 、加扣操作工郭xx 、运行工李xx 效益工资各300 元。

6 加扣伤者梁xx 效益工资1000 元。

7 、加扣热轧宽板厂厂长江xx 、副厂长郭xx 当月效益工资各1000 元，并分别给予行政警告处分。

8 、分别撤销乙作业班作业长伍xx 、轧制组长胡xx 的行政职务。

9 、同意热轧宽板厂对其他相关责任人员的处理意见。

10 给予热轧宽板厂挂“重伤事故单位”牌一年，时间从2007 年1 月8 日起至2008 年1 月7 日止。

预防事故重复发生的措施

1 、责令热轧宽板厂针对本起重伤事故所暴露出来的各种不安全因素，立即组织开展一次主题为: “反违章、除隐患，查管理、保安全”的不停产安全整顿活动，进一步贯彻实施“严、实、细、全”的安全管理原则，严格管理，注重细节，夯实基础，促使热轧宽板厂

安全生产管理到位，工作到位，全面提升热轧宽板厂安全管理水平，直至取得明显效果。

2 、责成热轧宽板厂立即发动全体员工深入开展全面辩识和评价岗位( 工种) 危险因素的群众性活动，迸一步提高全体员工辨识岗位( 工种) 危险( 危害) 因素的能力，并提出防范措施，真正做到人人懂得识别危险、个个具备防范危险的技能，提高作业人员的安全技术素质，防止事故发生。

3 、责令热轧宽板厂进一步加强对全体员工的安全教育，要求热轧宽板厂结合本厂生产实际，了解生产运行动态，把握员工思想状况，丰富安全教育内容，注重安全教育实效，从安全教育的广度和深度上狠下功夫，加大安全教育力度，促使全体员工牢固树立“安全为天，安全在己，安全唯是“的安全价值观，提升全体员工的安全意识和安全思想，增强员工的安全责任，杜绝事故的发生。

4 、责令热轧宽板厂加强安全生产管理，尤其是对作业现场( 岗位) 的安全管理，加强对员工作业行为的监控，做好联保互保，做好安全监护，促进员工遵章守纪，实现“三不伤害”; 加大对违规作业人员的考核力度，从严考核，充分消除员工在作业过程中习惯性、惰性、侥幸等违规行为，避免事故发生。

5 、责成热轧宽板厂根据生产工艺的要求，进一步健全和完善各项安全生产规章制度和相关安全操作规程，高标准、严要求，规范员工的作业行为，实行标准化作业，实施安全生产。

6 、将本起重伤事故在集团公司范围内进行通报，以举一反三，促使集团公司全体员工吸取事故教训，防止类似事故的重复发生。

二、吊卸油桶挤落地面检修人员受撞重伤

事故经过

2007 年1 月22 日8 时45 分左右，马钢第三钢轧总厂H 型钢分厂小型机械作业区作业长臧x 接受分厂材料员沈xx 的指令到小线接材料公司供应站运来的润滑油。于是臧x 安排王xx( 起重工) 、杨X( 钳工) 带领两名外协人员在小线东门接车，卸油入库。

油桶车载着200 桶润滑油( 每桶重约:200kg) ，分上下两层用油布和绳索捆绑在车厢上。9:00 左右当油桶车在厂房吊装口处停下后，与已经停在此处装运废钢的汽运公司一队由郑xx 驾驶的半挂汽车( 载重10 吨) 呈“7 ”字形停放。这时王xx 站在5 米平台指挥1 号行车(50/ IOt) ，油桶车司机专用夹具挂油桶( 每钩吊6 只油桶) ，杨x 负责接钩，两名外协人员将卸在平板车上的油桶推运入库内。10 时20 分左右，已经卸了60 桶，这时由于要让汽运公司装运废钢车辆出人( 此处仅限一辆车出人) ，油桶车暂停作业驶出现场。随后，郑将装满废钢车驶出，停在厂房门外的另一辆半挂空车由司机邓xx 驾驶( 皖E00910 号) 倒入装货点，在倒车时邓发现刹车漏气，邓下车将还停在厂房门外郑xx 找来，邓郑站在车头与车厢连接处对气管进行修理。

11 时10 分左右，油桶车再次进人吊装处，人员按第一次分工再次卸车作业。11 时15 分左右，在吊第三钩时，当油桶吊起约60cm 后，车上上层南侧一只桶挤落地面，滚向废钢车的连接处，将正在弯腰检修的邓xx( 男，38 岁) 撞击，邓的头部撞在车辆油箱护栏上。造成邓头面部软组织挫裂伤，左侧4 、5 、6 、7 后肋骨骨折，腰3 、4 、5 锥体滑脱，左脚第一趾骨基底部骨折。

事故类别：起重伤害

事故原因

1 、在吊卸油桶作业时，由于夹具受力后，被夹油桶下端外张，将车

上上层边缘油桶挤落地面，滚到下在检修的邓xx 身后，使其撞击在车辆油箱护栏上，造成重伤，是这起事故的直接原因。

2 、三钢轧总厂与汽运公司对该处作业的安全管理制度落实不够; 作业时相互联系、确认不够; 部分作业人员安全意识不强，未按规定穿戴劳保用品是这起事故的间接原因。

事故责任

( 一) 第三钢轧总厂对这起事故负主要责任

1 、三钢轧总厂在吊卸油桶作业时，由于夹具受力后，被夹油桶下端外张，将车上上层边缘油桶挤落地面，滚到正在检修的邓国林身后，使其撞击在车辆油箱护栏上，造成重伤事故的发生。

2 、三钢轧总厂对该处作业的安全管理制度落实不够。

3 、作业时相互联系、确认不够。

( 二) 汽运公司对这起事故负次要责任

1 、汽运公司司机在检修汽车风管时，忽视周围存在的危险因素。

2 、作业时相互联系、确认不够。

3 、司机在下车检修时末戴安全帽。

三、非正常登行车左脚受挤断裂

2007 年2 月10 日，马钢第四钢轧总厂在热轧分厂行车作业区丁班发生一起重伤事故。伤者：俞x ，男32 ，行车工，2006 年11 月取得行车证，在下成品库3# 行车的过程中，行车正道与行车直爬梯之间造成左脚正面断裂。

事故经过：2007 年2 月10 日，下午16 点10 分左右，行车作业区丁班接班后，该班组成品区主操王x 安排俞x 点检横切跨2# 行车，王x 则带着5 名利民外协行车学徒工上成品库3# 行车进行绕桩练习，由于人多，王x 就站在驾驶室外监护。16 点30 分左右，俞x 在点检完横切跨2# 行车后，准备从相临成品跨正在练车的成品库3# 行车上返回。据俞本人说，在上3# 行车前，他按了登机按钮，但驾驶室无任何回应( 驾驶室5 位实习行车工说，末听到和看到报警和显示灯) ，此时俞帅在没有得到回答的情况下，见行车末动，就从成品库3# 行车西面上车。当他从成品库3# 行车上车时，行车突然启动，俞左脚被挤在行车的直爬梯与行车走道栏杆之间。在俞的大声喊叫下，王x 、商xx 等人速赶到事故地点，同时拿来救护器材，及时俞送往医院。

事故原因

( 一) 主要原因：

俞末按照正常路线上下车，在没有得到司机同意，就冒然登上正在进行练车作业的行车，这是出事故的主要原因。

( 二) 次要原因：

1 、师傅在指导练车时，没有跟随在驾驶室，且驾驶室内多人在操作、观察和学习。

2 、行车的上下车指示信号灯较小，灯光暗淡，且行车的上下车指示信号铃声较小，驾

驶人员人不易察觉。

3 、当班作业管理人员对职工的安全监督不力，未尽到监护责任。

4 、少数职工的安全意识不强，存在麻痹省事心理，对危险因素意识

不够。

防范措施

1 、各分厂、部门近期针对此次事故召开专题会，以此事故为典型，深刻总结事故教训，举一反三，进一步加强安全生产管理，讨论如何做好防范措施。

2 、严格遵守劳动纪律，师傅必须陪同徒弟在驾驶室内练车，且驾驶室内不得超过三人。实习人员作业要得到实习师傅的同意和监护，以防止发生人身伤害事故和设备事故。

3 、行车的上下车请示信号灯改为灯光较亮的信号灯，加大对行车隐患的查找、整改力度。

4 、加强自我保护意识，严格按照安全规程作业，上岗期间严禁离岗、窜岗。

5 、加强对作业人员特别是特种作业人员的基本安全技能的细化教育，提高安全技能和应急能力。

6 、各单位对各自区域的行车进行一次全面检查，将所存在的隐患报设备保障部行车组和生产安环部及时整改。

7 、制定事故应应急救援预案，以减轻事故伤害和损失。

四、超负荷使用钢丝绳垃圾斗坠落砸双脚

事故详细经过：

2007 年4 月19 日下午，酒钢机制公司铆锻分厂锻工二班清理场地，打扫卫生。下午14:40 ，锻工二班班长刘xx 安排丁Xx( 男，32 岁) 、郑xx 二人将车间内的垃圾斗内的垃圾倒运到翻斗车上运往垃圾场( 垃圾斗长1900mm ，宽1850mm ，高1000mm ，垃圾内有氧化铁、耐火砖、粘土等杂物，总重约4 吨), 郑xx 随手在锯床附近拿了一根4 分( φl2.5mm) 钢丝绳，与丁xx 一人拿一头绳扣，将钢丝绳挂在垃圾斗两侧吊耳上，随即指挥天车工冯xx 起吊。天车工冯xx 鸣铃后起吊，起吊距地面200mm 后边鸣铃边行走大车，距翻斗车500mm 订后停车起钩，将垃圾斗吊离地面2000mm 后，将垃圾斗吊至翻斗车车厢内，因垃圾斗歪斜丁xx 从车后爬上翻斗车车厢用手去扶垃圾斗时吊运垃圾斗的钢丝绳突然崩断，垃圾斗随即坠落砸在了丁xx 双脚上，此时为15:05 分，事故发生后及时将丁xx 送往酒钢医院，经医生诊断双脚4 处骨折，现住院治疗。

事故类别：起重伤害

本次事故损失工作日总数：600

本次事故经济损失：1.2 万元

事故原因分析：

(1). 主要原因:

a. 丁xx 、郑xx 安全确认不够，使用有缺陷的钢丝绳，并超负荷使用钢丝绳，是导致事故的主要原因。

b. 天车工冯xx 安全确认不够，未能严格执行天车工“十不吊”，是导致事故的直接原因。

c. 丁xx 上车站位不当缺乏自我防范意识，是导致事故的间接原因。

(2). 次要原因:

a. 分厂、班组现场安全检查监督不到位，有缺陷的钢丝绳没能及时检查出来进行报废处置是本起事故的间接原因;

b. 机制公司两级安全管理不够细致，安全教育不够，是本起事故的间接原因。

c. 一同作业人员郑建忠相互监督和提醒不到，安全互保失效，是本起事故的间接原因。

预防事故重复发生的措施：

a. 在全厂范围内开展查隐患反违章活动，对现有起重设备设施和工器具进行一次彻底的检查，对不符合标准和存在缺陷的进行彻底整改。

b. 加强危险源的动态辩识严格细致的制订切实可靠的预防控制措施。

c. 加强职工安全教育，确保特殊工种持证上岗率达到百分之百。

d. 强化班组日检和分厂周检工作，确保各类安全隐患能及时的得到有效控制和整改。

事故责任分析和对责任者处理意见：

a. 一同作业人员郑xx 安全确认不够，使用有缺陷的钢丝绳，并超负荷使用钢丝绳，扣罚锻工郑建平1200 元。

b. 天车工冯xx 安全确认不够，在末确定丁xx 使用的钢丝绳与实际吊物重量不符的情况

下未能严格执行天车工“十不吊”，扣罚天车工冯xx1200 元。

c. 铆锻分厂厂长张xx 、书记何xx 在本起事故中负安全管理贡任各扣罚4000 元，并分别行政降职6 个月。

d. 铆锻分厂安全员何xx 、锻造区域现场生产安全负责人孙xx 及事故班班长刘x 在本起事故中负有对职工安全教育不到和现场安全检查不细责任，各扣罚1500 元。

e. 铆锻分厂锻工二班所有成员本起事故中负有相互监督和提醒不到责任，各扣罚300 元。

f. 生产部生产主管白xx 负安全管理不细责任扣罚3000 元。

g. 生产部安全专管刘xx 负安全管理不细责任扣罚3000 元。

h. 生产部区域安全管理人员郭xx 负现场安全检查不到责任扣罚2000 元。

i. 副经理于xx 负安全管理责任扣罚3000 元。

j. 副主任科员马xx 负安全管理责任扣罚3000 元。

k. 经理助理白xx 负安全管理责任扣罚3000 元。

l. 主任设计师张xx 负安全管理责任扣罚3000 元。

m. 否决铆锻分厂6 个月的安全津贴。

n. 机制公司高管人员按照集团公司2007 年1 号文件进行考核。

五、指挥清理球团除尘管道砸人

事故经过

2007 年3 月7 日16 时20 分左右，莱钢集团汽车运输有限公司铁区车队现场调度王xx ，在烧结厂1# 竖炉链板南侧指挥清理该车间链板下的球团时，二次除尘管道突然断裂下坠( 落差6 米多) ，王XX 躲闪不及，除尘管道砸在王XX 的右小腿上，致右锁骨骨折，右腿骨折、截肢。

事故原因

1 、管道内部积尘多、管道局部磨损严重是造成事故的主要原因。

2 、竖炉一车间对管道磨损情况和积尘情况检查确认不够，采取措施不力; 在制度上不完善，没有制定除尘管道的检查、维修规定，使造成事故的重要原因。

3 、维修一车间对除尘管道的点检、维护重视不够，维护不及时，是造成事故的另一原因。

4 、机动设备科对除尘管道点检维护没有制度要求，对管道积料处理安排不及时，是事故的原因之一。

六、横穿铁路火车碾伤

2007 年5 月1 日下午2:30 分左右，闽光股份公司炼钢厂钢松女工任xx 横穿铁路，被运输处车列压伤，造成右小腿离断，重伤。

事故经过

2007 年5 月1 日下午2:30 分左右，运输处机车(GKIF0127#) 从北站牵引22 个车辆前往南站( 车速25km/h 左右) 。当车列行迸到轧2# 线的钢松二次除尘机房附近时，钢松女工任xx ，在没有仔细观察是否有火车通过的情况下，直接横穿铁路。由于穿越铁路时，距离火车仅有4m 左右，尽管机车当即采取了非常制动，但事故已经无法避免，列车将任xx 压伤，右小腿被碾断。

事故原因分析

1. 直接原因:

炼钢厂钢松女工任xx 安全意识薄弱，横穿铁路，违反了铁路安全规定，是造成本起事故的直接原因。

2. 间接原因:

虽然炼钢厂在钢松车间西侧的主要区域设有防护栏杆，并教育职工不得横穿铁路，但力度不够，是造成本起事故的间接原因。

七、窑情变化未应对违章操作酿事故

事故详细经过

2007 年5 月4 日6 时50 分，本钢粘土矿烧成车间二号窑窑长安排停止上料，窑下继续卸料，当看火工( 也称窑工) 王xx 观察窑面时，发现窑面往下降的速度慢，观察了大约5 分钟时间不见好转，即到窑台休息室和窑长邹xx 汇报窑情，窑长知情后并没有到窑前查看，便吩咐窑工联系卸料工加快卸料转速( 由原来的100 转/ 分钟增加到200 转/ 分钟) 同时安排布料，看火工王xx 和伊xx 开始布料操作，这时窑工伊xx 发现窑情有变化，二人随即往窑台休息室撤离，王XX 从西门安全撤离，伊XX 灼伤( 重伤) ，同时将正在成球盘岗位清扫卫生的1 号窑窑工李X 灼伤( 轻伤) 。

事故类别：灼烫

事故损失工作日：180

事故经济损失：30000 元

事故原因分析

1 、当班窑长邹xx 严重失职，当窑工汇报窑情后没有及时采取措施，而是盲目安排加速卸料，使窑内空间拉长，是导致事故发生的主要原因。

2 、窑工伊xx 明知窑况有变化也未采取补救措施，违章操作是导致事故发生的直接原因。

3 、车间安全管理不善，对职工的安全教育欠缺，职工安全意识淡薄，安全操作技能较差，自我保护能力不强。

4 、安全检查不彻底，对隐患识别不清，防护设施有缺陷，导致他人受伤。

预防措施

事故发生后，矿领导立即组织召开安全紧急会议，在会上矿领导重点讲了事故发生的经过及原因，要求各车间如开专门会议，号如全体职工通过这起事故查找身边的不足，特别是烧成车间要在看火工中开展认真的讨论，吸取事故教训，牢固树立安全第一的思想意识，加强安全管理工作。

1 、各单位认真组织职工对事故进行讨论、分析，从中吸取教训，对照本岗位查找不安全隐患，加强隐患整改，避免类似事故和各类事故的发生。

2 、组织职工认真学习安全技术操作规程，对职工进行全面的安全面的安全知识教育和安全技能培训，强化责任制的落实。

3 、完善防护设施，封闭窗户加大避险平台。

事故责任分析和责任者处理意见

当班窑长邹xx 责任心不强，盲目指挥是事故发生的主要原因，应负主要责任，给予行政警告处分并罚款500 元。

看火工伊xx 操作时对窑情判断失误，麻痹大意，误操作是事故的直接原因，对事故负有直接责任，给予罚款500 元。

车间主任高x 又是车间安全生产第一责任人，负责安全生产全面工作，负有间接领导责任，给以罚款1000 元。

车间主任助理周xx 主管车间安全生产工作，负有领导责任，给予罚款500 元。

当班班长吴xx 对职工安全教育不到位，安全管理不到位，负有全面领导和安全管理责任，给予罚款300 元。

对烧成车间在全矿范围内通报批评。

八、热风炉爆炸路过被烫伤

事故经过：

2007 年5 月8 日7 点左右，华菱涟源钢铁集团有限公司炼铁厂1# 高炉热风炉操作工黄xx 、聂xx 两人到1# 热风炉检查烘炉情况，在途经4# 热风炉处时，听到有异常响声，并发现有尘土飞扬，仔细寻查后，查明是4# 热风炉炉顶钢结构支撑处焊缝破裂。1# 高炉主任刘xx 安排操作工彭xx ，要求4# 热风炉立即进行撤炉操作。同时，黄xx 、聂xx 又去喊检修中心钳工石xx 去查看，以便安排处理。在操作过程中，4# 热风炉发生了炸裂事故。由于红的耐火材料和热浪的灼烫、倒塌物的打击，致使路过此地走向重力除尘器和熟风炉联接处的黄xx 被击落至重力除尘器水泥支柱下，全身被烫伤; 走至重力除尘器平台的石xx 被击倒，并被严重烫伤。黄xx 因抢救无效死亡，石xx 受重伤，聂xx 受轻伤。

事故类别：容器爆炸

事故直接经济损失：54.5 万元

事故原因：

( 一) 、直接原因:

1# 高炉4# 热风炉炉顶钢结构及燃烧阀焊缝处发红、开裂、局部跑风、强度下降，换炉时因炉内气体流速、压力变化较快，致使发生炉内爆炸，炉皮脆性断裂。

( 二) 、间接原因:

(1)XX 大学设计院在该热风炉设计上存在不足;

(2) 中国X 冶在施工时部分焊缝未按图施工施工质量末达到设计要求;

(3) 公司设备管理不严格;

(4) 、安全管理存在漏洞。

事故责任分析：

( 一) 该热风炉设计上存在不足，在施工时部分焊缝未按图施工，而且在炉壳焊接施工中存在明显的焊接质量问题。

( 二) 、1# 高炉4# 热风炉监理单位监理把关不严。

( 三) 、1# 高炉改造项目部施工管理上存在漏洞。

( 四) 、技术改造指挥部是公司技改工程的主管部门，对该事故的发生负有一定的管理责任。

( 五) 、炼铁厂相关部门和人员对4# 热风炉炉顶支撑钢架圈焊缝裂缝后可能导致的后果认识不深、危险性估计不足，对该事故发生导致人员伤亡负有一定的责任。

预防类似事故的防范措施:

1 、必须按照《安全生产法》、国家安监局《关于迸一步加强冶金行业安全生产工作的指导通知》( 安监员管一字[2005]172 号) 、《关于进一步加强冶金行业安全监管工作的通知》( 安监员管一字[2006]262 号) 的各项工作要求，进一步强化安全生产工作。

2 、严格新、改、扩工程的施工组织和管理，严把施工质量关，严格验收制度，确保设备本质安全。对热风炉这类关键设备，应当按照承压设备进行重点监管。

3 、立即对全公司关键设备进行一次全面的安全技术检查。组织专业技术人员、技术工人对全公司高炉设备等关键设备进行一次全面的技术检查，对查出的隐患要及时整改，各级领导要亲自管理，督促检查落实。

4 、加强设备管理。对需要进行大修的设备原则上应采取降级使用或加固改造使用等措施，确保安全可靠。对可能酿成重大事故，非大修解决不了的设备，必须果断作出决策，尽早安排大修。设备检修的安排必须在进行详细检查和科学鉴定的基础上，以恢复设备的性能、彻底消除隐患为前提。

5 、不断加强对职工的安全培训，提高职工的安全意识和自我保护意识。

九、补炉操作不当喷渣炉工避让不及烫伤

事故经过

2007 年5 月22 日中班，鄂钢转炉炼钢厂2# 连铸机在17:44 正常停浇，准备组织下一浇次，炼钢2 段当班值班长唐xx 向当班生产调度谌xx 申请利用2# 铸机组织浇次40 分钟的时间对1# 转炉进行补炉。17:38 分1# 炉出完当班第三炉钢后，1# 转炉炉长周xx 协助唐xx 准备补炉料，17:50 分，唐xx 指挥天车将1 吨补炉料倒入炉内，炉长周x x 将转炉前后摇动5 分钟左右，用氧管对炉内吹氧加速烧结。18:30 分1# 转炉开始加废钢兑铁水吹氧冶炼，18:50 分组织出钢，周xx 在炉后摇炉房操作摇炉，吴xx 在炉后挡火门南侧用铁锹铲渣土压渣，18:52 分炉内发喷，产生大量的火焰和液态钢渣从挡火门间隙涌出将吴xx 烧伤，转炉炼钢厂及时将伤者送往医院抢救和治疗，经诊断: 吴xx 颜面、颈部、躯干、四肢等烧伤面积为80%( 浅Ⅱ°5% 、深Ⅱ°30% 、Ⅲ°45%),5 月24 日57 分，吴xx( 男，29 岁) 因病发症导致呼吸办能衰竭，抢救无效，于当日6 时20 分死亡。

事故类别：其他爆炸

事故损失：12 万元

事故原因分析：

1 、《转炉炼钢厂30 吨氧气顶吹出转炉工艺技术操作规程》中第3.2.4 条规定: “严格贯彻高温、快补、准确、严实的原则进行补炉，烧结时间≥45 分钟，确保补炉质量。“1# 转炉从17:50 分加入补炉料，到18:30 兑铁开始冶炼，补炉料烧结时间只有35 分钟，补炉料烧结时间末达到工艺技术操作规程的要求; 并且补炉料在炉内未平铺，存在堆积现象，导致补炉料末烧结烧透，在出钢时补炉料翻起，翻起后补炉的含碳充填料与终点高氧化性的钢液发

生剧烈反应，引起炉内发喷。补炉进违反了工艺技术操作规程，是造成事故的主要原因。

2 、1# 转炉出钢时，炉长周xx 摇炉，看到吴xx 在炉口压渣作业没有提醒其避让，同时吴xx 自身没有意识到转炉发喷的危险性，站位不当。周xx 及吴xx 违反了《炼钢工段补、护炉及更换出钢口芯管理规定》中的安全注意事项: “倒炉停稳1 分钟后，炉内无异常情况方可测温取样，严禁有人在炉口前面停留，出钢时炉口正面不准站人“; 《炉长安全作业标准》第7 条: “倒炉时待炉体稳定，钢水平稳后方可指挥下步操作，特别是补炉后的第一炉钢倒炉时要提醒他人避让“的规定，是造成这次事故的次要原因。

3 、1# 转炉炉后挡火门与挡板，平台之间间隙过大，不能有效阻止火焰及钢渣向外喷出，存在事故隐患，这是造成事故物的不安全因素。

4 、转炉钢厂及炼钢工段虽然制定了有关补炉的管理规定和作业标准，进行了危险有害因素分析，制订了控制对策，但没有有效地组织职工学习，对违章行为检查考核不严。转炉炼钢厂在4 月上旬召开班组长安全座谈会时，会上提出换出钢口，补炉的时间短，保证不了质量的问题，厂将引项问题作为事故隐患整改项目予以通报，并要求有关责任单位制定整改措施，但在整改期间没有采取防范措施，整改又不及时，以致于仍然由于补炉质量问题导致事故的发生。

转炉炼钢厂及炼钢工段对于职工执行工艺技术的安全规程，教育和考核不力，对于事故隐患及安全问题的整改防范不到位，检查不细，考核不严，这是造成事故管理上的原因。

事故责任分析和对责任者的处理意见

1 、转炉炼钢厂炼钢工段值班长唐xx,1# 转炉炉长周xx 在组织补炉和出钢过程中，严重违反了工艺技术操作规程和安全操作规程，对事故负有直接责任，决定对唐xx ，周XX 分别给予行政记过处分，责成转炉炼钢厂撒消唐xx 、周xx 相应职务。

2 、转炉炼钢厂炼钢工段段长日霍xx 、工段党支部书记闫xx 、调度主任吴xx ，对事故负有直接管理责任，决定分别给予行政警告处分。

3 、转炉炼钢厂生产安环科副科长刘xx ，技术设备科副科长方x x 对事故负有管理责任，决定分别给予行政警告处分。

4 、转炉炼钢厂分管生产安全的厂长助理陈xx 对事故免有领导责任，决定给予通报批评。

5 、转炉炼钢厂厂长严x ，党委书记周xx 对事故负有一定的领导责任，决定分别扣款500 元，并纳人年终干部绩效考核和安全风险抵押承包的考核。

6 、按照公司《2007 年安全生产，环境保护管理考核办法》，决定扣转炉钢厂月岗位工资的5% ，扣转炉炼钢厂团委书记陈xx300 元。

7 、鉴于事故发生后，鄂钢医院对吴xx 抢救过程申所暴露出的抢救准备工作不够充分，应急水平有待提高，对护理人员安排不妥，呼吸机配备及应用不当，延误了抢救时间，抢救不及时等问题，鄂州市事故调查组认定鄂钢医院延误抢救时间，抢救不及时是导致吴xx 烧伤后死亡的重要原因。鄂钢医院对吴xx 抢救无效死亡负有一定责任，决定扣鄂钢医院3000 元，扣医院副院长姜xx300 元。

8 、责成转炉炼钢厂及鄂钢医院对其它相关责任人按照本单位有关规定进行严肃处理，并将处理结果报安全环保部。

十、大包窜钢事故突发应急撤退不当坠落

事故经过和原因分析：

2007 年5 月23 日0 时，天津天铁冶金集团有限公司炼钢厂连二车间乙3 班大包工刘xx 上夜班，凌晨5 时35 分，按正常作业程序在大包操作平台操作钢水包就位，进行浇注作业。当浇铸至5 时46 分，钢水自大包底部上下滑板间隙中窜出，形成滑板窜钢事故。按规定，在这种事故状态下，应将大包旋转180 °至事故坑，卸掉余钢(lr/min) 。由于滑板窜钢，大包在旋转过程中边运行边漏钢; 当大包旋转约30-60 °的区间时，钢水会从地面反溅到大包操作平台上。大包工刘xx 的作业职责是: “启动钢包旋转开关”后退致现场“安全小房”内，以躲避少量飞溅到大包操作平台上的钢花，约在30 秒后，“关闭钢包旋转开关”。但当时刘xx 启动钢包旋转开关后进人安全小房，并未在安全小房等待，而是自安全小房上到主控室房顶，边观察钢包旋转情况边向后退，斜向后退7. 73 米至房顶边沿，失去重心自主控室房顶坠落。先是坠落在距地面5.8 米处的煤气管道和电缆桥架上，然后坠落到地面，坠落高度共9.9 米。造成职工刘xx( 男，39 岁) 头部急性内开放性重型颅脑损伤和左股骨干闭合性骨折、锁骨骨折的重伤事故。

原因分析：

1 、大包工刘xx 在这次处理大包窜钢的生产事故中，没有遵守《车间安全管理制度》，“安全考核细则”第九条: “在遇到大包窜钢、钢水飞溅或其他突发事故时，要求大包工撤离到安全小房，以防钢水烫伤、高处坠落“的规定，而是离开安全小房退到主控室房顶，是这起事故的主要原因。

2 、因检修作业的需要，安全小房与主控室房顶连通，由于受生产工艺的制约，不能在主控室房顶安装安全防护栏杆，但在连通处缺少明显的警示，为安全生产留有缺陷，是这起事故的直接原因。

3 、炼钢厂连二车间职工，在作业过程中，联保互保没起到应有的作用，职工违章行为没能得到及时制止，是这起事故的间接原因。

4 、这起事故反映了炼钢厂，对职工的安全教育和自我防护意识教育不到位，是这起事故的间接原因。

针对事故的防范措施:

1 、组织全公司行政一把手和安全科长，召开事故现场会，要求各单位，认真吸取事故教训，举一反三，深化危险源辩识、控制和消除活动，杜绝类似事故的发生。该项要求已完成。

2 、结合炼钢厂环境及生产工艺的现状，责令炼钢厂在安全小房与主控室房顶连通处，设立警示标志，并采取严密的措施，杜绝此类事故的发生。该工作由炼钢厂厂长负责组织实施，15 日内完成，安技处处长负责验收。

3 、要求炼钢厂，进一步完善“事故应急预案”和演练，并在全厂开展一次全员“安全教育考试”，强化《联保互保制度》的有效落实，提高职工的应急处理和安全防范能力。该工作由炼钢厂副厂长组织实施，30 日内完成，安技处安技科科长长负责验收。

4 、在全公司范围内开展一次安全大讨论，各车间要对本区域内的设备、设施展开一次全面、细致的安全大检查，结合“安全生产月”活动，组织开展安全技术教育和规章制度教育，全面提高职工的安全素质和安全意识，提高规章制度的落实率和执行力。该工作由各单

位负责组织实施，30 日内完成，安技处安技科科长长负责验收。

5 、在全公司开展一次班组安全活动，认真吸取事故教训，强化联保“互保的落实，有效的控制不安全行为。该工作由各单位负责组织实施，10 日内完成，安技处安技科科长长负责验收。

对事故责任人的处理意见:

按照“四不放过”的原则，根据公司《关于伤亡事故行政责任追究的规定》和有关规定要求，经公司研究决定对事故责任人做出如下处理:

1 、炼钢厂连二车间大包工刘xx ，在这次处理大包窜钢的生产事故中，违反《车间安全管理制度》，“安全考核细则”第九条: “在遇到大包窜钢、钢水飞溅或其他突发事故时，要求大包工撤离到安全小房，以防钢水烫伤、高处坠落“的规定，而是离开安全小房退到主控室房顶，对这起事故负主要责任。由于本人在事故中受伤，决定不于追究行政责任，罚款2000 元。

2 、炼钢厂连二车间主管设备副主任黄x ，对安全小房与主控室房顶连通处缺少明显的警示，负管理责任，是这起事故的直接责任。

十一、上下作业未联系炉渣掉下砸伤人

2007 年7 月9 日6 时10 分，马钢第二钢轧总厂炼钢分厂丙班3# 炉发生一起物体打击事故，造成清查工陈xx 脾脏破裂摘除。事故等级为重伤。

陈xx ，男，42 岁，83 年11 月进厂，清渣工。

事故经过

2007 年7 月9 日丙班大夜班，约6 时15 分，3# 炉第14# 炉准备下枪吹炼时，发现16.7 米氮封处氧枪被渣子卡住下不到位，炉长谢xx 安排摇炉工左x 带着撬棍和另一人上去处理，同时将炉口摇向出钢的位置。很快积渣被撬掉，渣子从氮封口落到炉体后于落入炉坑，碰到正在炉坑装推渣器准备推渣的清渣工陈xx 左侧腰部，造成脾脏破裂摘除。

事故性质:

这是一起责任事故。上下作业时末联系确认而导致事故发生，属违章作业。

事故原因及责任分析

1 、丙班3# 炉炉长谢xx 在处理氮封口结渣前，未按规定通知清渣工在上面处理结渣时不得进入炉坑作业，是事故的直接原因和主要原因，违反了炉前工安全操作规程第十四条。

2 、清渣工陈xx 进入炉坑作业前也未通知炉前是事故的重要原因。

3 、职工人个安全意识不够，安全管理不严是事故的间接原因。

防范措施

1 、在全厂通报“7 ·9 ”事故，利用班组安全活动，组织职工认真讨论，举一反三，吸取深刻教训。

2 、重申上下作业时，双方必须互相联系方可作业的管理制度，确认安全后方可作业。

3 、加强职工安全教育，组织职工重新学习岗位安全操作规程，在全厂开展“学规程，反违章”活动。

十二、安全认知虽有限规程完善要及时

2007 年7 月13 日，宝山钢铁股份有限公司宝钢分公司炼铁厂高炉分厂二高炉在更换曲损风口时，蒸气、封泥和部分红焦喷出，导致7 人不同程度灼伤。

事故经过

2007 年7 月13 日，宝钢分公司炼铁厂高炉分厂2 号高炉生产中，炉墙黏结物脱落导致33 号风口和周边7 个风口曲损。4 时38 分紧急休风，即高炉停止向炉内鼓风和泄压，采用通冷水降低风口温度和烧氧气清除风口前端渣铁的办法更换了除33 号风口外的另7 个曲损风口。8 时45 分，33 号风口经过四次拉拔和通冷却水开闭常规操作，仍未将其拉出。9 时，采用烧氧气清除风口前端渣铁的办法，继而通水冷却，并通知33 号风口处人员撤离。随后31 、37 、38 风口和33 号风口瞬间喷出蒸汽、封泥和部分红焦，导致7 人被不同程度灼伤。

事故技术分析

考虑到高炉冶炼安全技术较为专业与复杂，为了全面、客观、公正地查清事故原因，事故调查组组织了冶金行业专家进行技术分析，得出如下结论:

( 一) 高炉在高温高压下将矿石冶炼成为铁水，风口设备不可避免要损坏，如曲损。通常风口设备的使用寿命只有一年左右。因此更换风口的作业是高炉生产维护正常的作业。

( 二) 本次更换风口在拆卸风口作业中采用通冷水降低风口温度( 纯铜材质风口在温度降低后体积收缩，有利于拆卸) 和烧氧气清除风口前端渣铁的办法是高炉维修通常采用的办法，

国内其他厂对于难拆除的风口也采取相同的办法进行处理。

( 三) 本次发生事故的原因是33 号风口多次烧氧气作业，由于从炉外无法观测烧氧作业对风口本身的损坏，而实际风口前端已被氧枪严重烧损，造成冷却水通水后短路直接进入炉内，遇高温红焦快速汽化，在炉内积聚后瞬间释放，使蒸汽、封泥和红焦从风口喷出。此次风口曲损严重，更换风口不顺利，操作人员难以发现。

( 四) 二喷岗位规程“安环规定细目”规定: “更换破损风口通水前，当班组长通知所有人在风口前作业人员暂时离开，不能站在风口正面。“该规程末要求通知其它风口作业人员也要一并撤离，是事故扩大的主要原因。据查该规程是1985 年9 月宝钢开工初期从日本君津炼铁厂引进的，该规程虽作了多次修改，但此方面的内容始终末变。事故前宝钢高炉从未发生过蒸汽、红焦从其它风口喷出的情况，在与君津等国外高炉多次交流中得知也末发生过此类情况。从此次事故发生的情况看，生产管理、操作人员对此类情况认知不足。

综上所述，“7 ·13 ”事故的发生主要是受客观条件和认知能力的限制，管理和操作都符合，因此，专家调查组认为是一起意外事故。

事故原因与性质分析

( 一) 直接原因

由于烧氧作业造成33 号风口破损，通不冷却过程中冷却水通过该风口破损处进入炉内，遇到高温红焦快速汽化，使蒸汽、封泥和红焦从31 、33 、37 、38 号风口喷出，喷溅在生产操作和检修人员身上，造成多人灼伤，是事故的直接原因。

( 二) 间接原因

33 号风口曲损严重，风口烧损部位在炉内，操作人员难以发现，现场负责人也未组织其他风口作业的人员离开，是造成多人灼伤的间接原因。

(三)主要原因

“7 ·13 ”事故的发生主要是受客观条件和认知能力的限制，对该种情况认识不足，是事故发生的主要原因。

因此，调查组认为，该起事故属生产安全非责任事故。

事故防范和整改措施

宝钢分公司要认真吸取本起事故引发的教训，对容易引起安全生产事故的各种情况制定防范预案，对操作规程进行补充，进一步完善作业规程。

十三、突现高负压右手吸入阀

事故经过：

2007 年8 月31 日，马钢第三炼铁总厂烧结分厂丙作业区大夜班，烧结岗位工马xx 、杨x 于1:30 分在B 烧结机机头电除尘器进行放灰操作时，操作工马xx( 男，34 岁，烧结工) 发现10# 星型卸灰阀上的灰斗悬料，就用一根圆钢通过星型卸灰阀的清料孔进行疏通，在疏通的瞬间由于主抽风机产生的负压(18KPa) 将右手吸大运转的阀内，造成食指、中指、无名指、小拇指不同程度被阀心绞断。

事故类别: 机械伤害

伤害部位: 右手食指、中指、无名指、小拇指

伤害种类: 骨折

原因分析:

1 、马xx 对卸灰阀的性能认识不够，以致使手离卸灰阀太近造成在疏通的瞬间由于主抽风机产生的负压(18KPa) 将右手指吸入阀内。( 直接原因)

2 、马xx 在主观上存在安全意识的松懈，以致酿恶果。( 间接原因)

3 、对料位判断不准，以至于突然出现高负压的现象。( 间接原因)

事故责任分析和对责任者的处理意见

事故责任分析: 马xx 本人对卸灰阀的性能认识不够，安全意识不强，自我防护不到位，对这起事故负主要责任。

处理意见:

1 、扣烧结分厂当月人均奖金20 元，扣事故主要责任人奖金1500 元;

2 、对管理责任者烧结分厂厂长、书记、安全员各扣奖金100 元;

3 、对管理责任者生产安全部分管安全副部长扣奖金100 元。

预防事故重复发生的措施:

1 、认真吸取事故教训，强化操作工对《岗位安全规程》的学习进一步提高安全意识，消除人的不安全行为。

2 、以清料孔为准使星型卸灰阀旋转方向向上旋转，消除设备的不安全状态。

3 、进一步规范岗位操作标准，强化标准化作业。在处理悬料时，使用震动器震动不能达到有效疏通时，可采用大锤震击仓壁的方法。

4 、加强设备维护，确保设备运行正常。

十四、未按规程放置止轮器右手被碾压造成重伤

2007 年9 月10 日10 时25 分，宝山钢铁股份有限公司宝钢分公司运输部铁路站DD80 型机车司机刘xx 在进行机车与铸锭车挂钩过程中发生溜车，放置止轮器阻止溜车时，右手四指被车轮碾压造成重伤，直接经济损失6.5 万元。

事故经过

2007 年9 月10 日10 时25 分左右，铁路站DD80 型机车司机刘xx ，接作业指令将453 号铸锭车装载的保温罩，从机四线拉至修九线检修，刘龙根在牵引车左侧铁轨旁遥控操纵822 机车与453 号车辆挂钩时，由于冲击力过大，导致453 号车辆溜车，刘在发现溜车后，随即用右手抓起橡胶止轮器放置在铁轨上阻止车辆移动，右手四指被453 号车辆车轮碾压，造成重伤。

原因分析

( 一) 刘xx 发现溜车时急于阻溜，在已溜车的车轮间未用手抓住手柄安放止轮器，是事故发生的直接在原因，也是主要原因。

( 二) 刘XX 违反了《工艺线止轮器使用及管理规定》，导致车辆溜车，是事故发生的间接原因。

事故责任认定及处理建议

刘XX ，铁路站DD80 机车司机，在挂车作业时违反宝钢分公司运输部铁路站管理文件《工艺线止轮器使用及管理规定》“4.5.3 取放止轮器时，必须待车辆完全停稳后方可进行“的规定，对事故负有直接责任，建议所在单位按规章制度对其进行处罚。

防范与整改措施

( 一) 根据作业指导书，组织员工进行再教育、现学习、再培训，杜绝类似事故的再次发生。

( 二) 深化对动态危险源的辨识工作，加强危险防范、确认与受控。

( 三) 组织全体机车司机针对该起事故进行教育，深刻吸取事故教训，杜绝类似事故的再发生。

十五、装车作业管理不完善推动车组溜行碾伤人

事故经过

2007 年10 月7 日19:30 分左右，江边站调车员陆xx 和孙xx 指挥GK0034# 机车牵引21 辆空车，在马鞍山港口集团有限责任公司7 号码头D701 货场江边站江边区7 道云粉装车位丢5 辆装云粉的空车，往北约200 多米块矿装车位丢6 辆K 车装块矿，其余车辆继续送往铁运公司二厂站港口区，港口集团二公司装载机司机王x 立即操作42# 装载机给K 车装块矿，另一人操作41# 装载机装云粉。

约21 时，陆xx 和孙xx 指挥GK0034# 机车牵引27 辆车辆从港口区返回，在D701 货场江边站江边区7 道西侧的6 道分别丢6 辆装筛下粉和5 辆装MAC 粉，孙在完成上述对位后，就转到7 道检查云粉车的装车情况，以及相关检查和调整车钩等一系列工作，其余车辆由陆指挥牵引到水渣线丢。与此同时，王x 装完K 车组，就让二公司装卸工蔡x x 监护，自己用装载机在K 车组第三辆处推运6 辆车组由北向南溜行，方便其到6 道装车作业，蔡xx 上了K 车组南端第一辆车，王x 操作装载机由K 车组北端绕过，在车组的西面赶上车组，同时鸣笛。蔡xx 在距离云粉车组约20 米的地方，跳下了车，徒步前行，看见K 车组与云粉车组撞连上，随即检查K 车组有无漏撒情况，此后，车组继续向南溜行了100 多米后停下。

约21 时40 分，陆指挥GK0034# 机车由南向北连接上了云粉车组，停止作业，进行相关作业程序。同车来的江边站货运员张x 下车沿着云粉车组西侧由南向北依次检查车辆装载和线路情况，在检查到倒数第3 辆K 车O34# 时，发现车辆东侧的孙xx( 男，34 岁) 侧卧在地，呼喊救命。张立刻往回飞奔，到机车下朝上大喊: “小孙受伤了，赶快打电话汇报！“由于用

无线调车联系不上孙，陆正准备下车寻找，听到呼喊以后，立刻朝孙奔去，同时用手机呼120 求救。机车司机向站调汇报情况。陆到孙身边看见孙面西头此君侧卧地，左大腿被车轮轧断，随后被江边站安全员杜xx 等护送到中心医院抢救。

经事故现场勘察，在云粉车组南端第一辆车034# 的东侧车轮上有大量血迹，7 道东侧钢轨上由南向北有多处血迹。在K 车组最后第一和第二辆之间的地上放着孙的手套和无线调车机，在车组的东侧到孙卧地处一段地面有被拖动的痕迹。

事故类别：车辆伤害

事故原因与事故性质

( 一) 直接原因: 港口集团在装车作业过程中，42# 装载机司机用装载机推动K 车组溜行，将下在7 道上作业的马钢铁运公司调车员孙x x 推动碾轧致伤，是这件事故的直接原因。

( 二) 间接原因:

1 、港口集团装卸工在同意装载机司机推动车组后，对线路的检查、监护、确认不到位。

2 、港口集团用功装卸机移动车辆的管理制度，不符合马钢和铁路行业的有关规定。

3 港口集团与马钢铁运公司对货场的装车作业的管理制度不完善。综上所述，这是一起责任事故。

事故责任及处理意见

( 一) 事故责任

1 、港口集团二公司装卸工蔡xx 违反了港口集团现行《安全操作规程》“三、港口装卸作业安全守则( 七) 移动车厢前，应预先检查轨道情况，清除障碍，避免车厢掉轨; 放车时，应派专人放妥铁鞋，控制车厢滑行; “的规定，对线路检查、监护、确认不到位。对此事故负主要责任。

2 、港口集团二公司42# 装载机司机王x 违反港口集团现行安全操作规程“九、港口装卸机械安全操作规程( 一) 装卸机械一般守则9 ……在现场没有卷扬机的情况下，用单斗车推火车时严格执行: 重车皮两节，空车皮三节“的规定，一次性推动六节重车皮，对此起事故负重要责任。

3 、港口集团现有对移动车辆的规定不符合马钢( 股)[2005]3 号《马鞍山钢铁股份有限公司铁路管理办法》和铁路行业的有关规定，对这起事故负有管理责任。

(二)处理意见

1 、建议港口集团，对这起事故的责任者及相关责任人给予处理并将处理意见抄送事故调查组成员单位。

2 、事故的善后事宜由马钢股份公司与港口集团协商处理。

防范措施

1 、港口集团和马钢( 股) 铁运公司针对事故原因，进一步完善相关管理制度，并制定货场作业管理实施细则。

2 、港口集团要加强对员工遵章守纪的培训教育，杜绝同类事故发生。

3 、加强对作业现场的安全督促检查，加大对违纪人员的处罚力度。

十六、危险因素估计不足积料落下砸人骨折

2007 年10 月10 日上午10 时40 分左右，马钢第一炼铁总厂在烧结一分厂混合料矿槽处发生一起重伤事故。伤者: 周xx ，伤情: 左大腿骨干骨折，重伤。

事故经过：

10 月16 日上午10 时40 分左右，烧结一分厂因结构调节器整，2# 机拆除，1# 机生产，来料水份时有不稳，造成混合料矿槽积料较多，严重影响了工艺生产操作，10 月16 日，1# 机系统因计划停机处理设备问题，因此，分厂临时安排甲班、丙班作业区，派人将矿槽积料进行清理。清理开始时，因矿槽口边沿积料需要清理干净，每两人一组轮流进入，当第三组两人进入清理矿槽，粉状大块突然落下( 高度约1.5 米左右) 压倒周xx 腿部，造成左大腿骨干骨折。

事故原因及责任

1 、周XX 本人安全防护意识不强，对危险区内作业危险意识能力不足，未对头部上方积料隐患清除后作业，是事故的直接原因。

2 、现场互保联保措施不力、监护措施不到位是事故的次要原因。

3 、矿糟内使用36V 低压照明，是事故发生的间接原因。

4 、周xx 安全意识不强，上方积料危险因素估计不足，末能及时清除隐患，自己伤害自己，应负事故的主要责任。

5 、现场监护人、作业长苟xx 、组长赵x 、互保人何x ，因监护不到位，负次要责任。

6 、烧结一分厂领导尹xx 、张xx 、程x 及安全员汪xx 负有管理责任。

预防措施

1 、加强职工安全意识教育，提高职工对危险源、危险点、危险区域内作业风险辩识能力。

2 、加强互保联保措施，提高现场监护能力。

3 、针对清料作业，烧结一分厂制定一套安全有效的作业程序。

4 、将事故通报全厂、各分厂、车间要针对这起事故进行分析讨论，举一反三，深刻反思，使职工受到教育，防止类似事故发生。

十七、列车运行上车踩空小腿轧伤

2007 年11 月28 日13:50 分左右，在马钢铁运公司江边站成品区3 道，发生一起车辆伤害事故。

伤者: 黄x ，男，33 岁，现任铁运公司江边站头钩连接员，1992 年5 月进厂，2003 年月从马钢生活服务公司调人铁运公司任头钩连接员。接受过三级安全教育。

伤情: 右小腿被轧伤，造成截肢，全身多发性骨折。

事故经过

2007 年11 月28 日13:50 分左可，向山站GK3244 号机车按计划牵引23 辆凹滋重车( 全部接风) 开江边站原料区作业。13:50 分左右列车进入江边站成口区3 号道口时，操纵司机万xx 发现有一人站在2 道的烧结车辆边，即鸣笛示警，那人后退了一步，当机车进人行道时，背靠副司机站着的调车员蒋xx 发现一人站在线路上，此时列车在运行中，出于职业本能，蒋xx 将头伸出司机室了望，发现站在线路旁的人躺在路基边，立即喊停车，操纵司机采取紧急停车措施，随后司机、副司机和调车员都下了车赶到伤者边，司机打120 急救电话，其他人采取现场急救措施，120 急救车到后将人送往市中心医院抢救。

据查2007 年11 月28 日中午12 点左右，江边站GK0011 号机车调车组在江边站成品区焦1 道作业完后，大调朱xx 和头钩连接员黄x 各自去吃饭，单机回江边站原料区待闭。朱xx 在一铁厂食品食堂吃饭，吃完后即回站里休息，黄x 在一铁厂大门口大排挡吃饭。约在13:30 左右，黄x 到了成品区3 号道口房询问道口员刘xx 有没有机车回站，刘回答说不知道，黄x 就离开道口房沿着成品区3 道线路旁走回站。约在13:50 分左有，黄x 看见向山站列车通过3 道向原料区运行就想搭车，上车时踩滑跌落，被车辆轧伤。

事故原因

1 、江边站钩接员黄x 搭乘外站列车，在列车运行中上车时脚踩空跌落，被车辆轧伤，是此起事故的直接原因。

2 、江边站在安全管理、教育落实上不到位。

事故责任

江边站头钩连接员黄x 搭乘外站列车，在列车运行中上车，违反了调车员( 连接员) 安全操作规程第七条“在调车作业中一律停车上下”的规定，应负此起事故的责任。

防范措施

1 、将“11 ·28 ”黄x 重事故教训通报全公司，传达到每个职工，引以为戒，防止今后发生类似事故。

2 、进一步加强安全管理，提高职工安全意识，做到“三不伤害”。

3 、加强安全督查力度，加大对违章违纪人员的处罚力度。

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