重睑

手术知情同意书

患者姓名

性别

年龄

病历号

治疗建议和介绍

医生已告知我因单睑需要在麻醉下进行重睑术。

重睑手术：术前设计并标记手术切口，去除部分睑板前眼轮匝肌，缝合切口。

手术潜在风险和对策

医生告知我医疗美容手术可能发生的一些风险，

有些不常见的风险可能没有在此列出，

具体的手术术式根据不同病

人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1

、有关手术的情况：

1)

我理解由于个人审美观点不同和现行医疗水平所限，手术效果不一定能完全满足患者要求；

2)

我理解我应严格遵医嘱治疗，若出现异常反应，应及时到医院就诊，以便进一步处理；

3)

我理解术后手术部位肿胀有一定的恢复期，

根据个人年龄、

体质、手术部位和手术类型的不同，恢复时间长

短不一样；

4)

我理解如有精神异常病史、瘢痕增生、出血倾向、药物过敏等不宜手术的情况，术前应如实告诉医师；

5)

我理解人体的两侧并不完全相同，因此手术也不能使两侧完全对称或一致。

2

、

我理解手术是一种创伤性的治疗手段，

具有一定风险，

实施本医疗方案可能发生的医疗意外及并发症包括但不限于：

1)

出血：伤口及创面出血、血肿，可能需再次手术进行止血，清除血肿等。

2)

感染：伤口可因感染而致瘢痕增生，正常皮肤也可因感染和切开引流形成新的皮肤瘢痕。

3)

瘢痕：术后必定会留下手术切口和手术部位瘢痕。瘢痕增生的程度和个人体质、

手术部位、年龄等多种因素

密切相关，而非手术医师能够人为控制和预测。

4)

手术中采用的各种组织代用品，可能出现排异反应，与手术本身无关，需取出假体或再次手术。

5)

可能出现局部皮肤的色素沉着或色素脱失。

6)

任何手术麻醉都存在风险。

任何所用药物都可能产生副作用，

包括轻度的恶心、

皮疹等症状到严重的过敏性

休克，甚至危及生命。

3

、特殊风险：

1)

重睑线弧度不够完美，双侧不完全对称，术后效果不满意。

2)

轻度睑外翻，睑裂闭合不全，上睑下垂，必要时手术治疗，费用自理。

3)

上睑回缩和上睑出现除皱襞线外的不规整皱褶。

4

）

上睑皱襞消失或变浅。

特殊风险或主要高危因素

我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：

一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。