通信作者：詹庆元（国家呼吸医学中心 呼吸和共病全国重点实验室 国家呼吸疾病临床研究中心 中国医学科学院呼吸病学研究院 中日友好医院呼吸中心）；解立新（解放军总医院呼吸与危重症医学部）；程真顺（武汉大学中南医院呼吸与危重症医学科）引用本文: 中华医学会呼吸病学分会, 中国医师协会呼吸医师分会危重症医学专家组. 成人呼吸危重症患者镇痛镇静管理及相关问题专家共识[J] . 中华结核和呼吸杂志, 2023, 46(12):1162-1175. 

DOI: 10.3760/cma.j.cn112147-20230901-00123.

呼吸危重症患者受自身疾病、制动、临床操作以及监护室环境等多种因素的影响，需要实施镇痛、镇静以降低患者不良应激并减少氧耗，且不同疾病对镇痛、镇静及早期活动等有不同的要求。为规范呼吸危重症患者镇痛、镇静、谵妄预防、早期活动及睡眠管理，中华医学会呼吸病学分会和中国医师协会呼吸病学分会危重症医学专家组共同发起并组织呼吸与危重症专家，基于循证医学证据及临床实践，撰写本共识，以指导临床实践。

呼吸危重症患者因自身疾病、制动、有创操作、监护室特有环境等各种因素的影响，出现疼痛和焦虑、睡眠剥夺、躁动和谵妄以及各脏器负担增加，阻碍诊疗活动的进行，加重病情，影响预后。因此，镇痛、镇静、防治谵妄、早期活动、改善睡眠已成为呼吸危重症患者的常规治疗。近年来，国内外相关专业协会发布了针对危重症患者镇静镇痛的推荐意见，但呼吸危重症患者的疾病本身和治疗有其特殊性，尚无统一的共识和指南。为了规范呼吸危重症患者的相关治疗，国内呼吸危重症专家针对临床上最关注的19个问题进行了多轮讨论，最终形成20条推荐意见。

一、方法学1. 临床问题构建

临床问题通过“PICO”原则进行构建，即人群（Patient）、干预措施（Intervention）、对照措施（Comparison）和结局（Outcome）［1］，根据专家组的多轮讨论，选取了最为关注的19个问题。

2. 文献检索、筛选和评价

在文献检索工作开展之前，本共识撰写组进行了3次文献检索策略培训，检索的外文数据库为PubMed、EMBASE、Cochrane、L.OVE；检索的中文数据库为中国知网、中国生物医学文献服务系统、万方数据库。检索年限为1999年1月至2022年12月。检索完成后对文献进行质量评价，其中Meta分析采用AMSTAR（a measure tool to assess systematic reviews）量表，RCT研究采用Cochrane偏倚风险评估，队列研究和病例对照研究采用NOS（newcastle-ottawa scale）量表，诊断试验采用QUADAS-2（quality assessment of diagnostic accuracy studies-2）量表。

3. GRADE方法

共识采用GRADE方法评价证据质量和推荐强度［1］。GRADE系统将证据质量分为高、中、低、极低4级。高级证据质量：非常确信真实的效应值接近效应估计值；中级证据质量：对效应估计值有中等程度的信心，真实值有可能接近估计值，但仍存在二者大不相同的可能性；低级证据质量：对效应估计值的确信程度有限，真实值可能与估计值大不相同；极低证据质量：对效应估计值几乎没有信心，真实值很可能与估计值大不相同。GRADE系统将推荐意见分为“强”“弱”两级。当明确显示干预措施利大于弊或弊大于利时，列为强推荐；当利弊不确定或无论质量高低的证据均显示利弊相当时，列为弱推荐。强推荐时，表述为“推荐……”；弱推荐时，表述为“建议……”。对于有临床需求，但证据难以收集和总结，不能进行GRADE分级，临床实践中利弊明确的问题，采用“最佳实践声明”。

二、疼痛与镇痛

疼痛在呼吸危重症监护室中普遍存在，静息时疼痛发生率可达61%，而临床操作时疼痛发生率高达94%［2］。原发病、合并症、焦虑、抑郁等可引起患者静息时疼痛，临床相关操作，如吸痰、气管插管、导管置入、引流管拔除、伤口护理和翻身等，也可导致患者疼痛。准确评估疼痛并实施合适的镇痛治疗可缓解呼吸危重症患者疼痛，防止意外拔管，减轻应激反应，改善人机对抗，降低氧耗等。

【问题1】如何选择危重症患者疼痛评估方法和镇痛目标？

【推荐意见1】建议对能自主表达的患者应用数字评分表（numeric rating scale，NRS）评分，对不能表达但躯体行为可观察的患者应用重症监护疼痛观察量表（critical-care pain observation tool，CPOT）或行为疼痛量表（behavioral pain scale，BPS）评分（弱推荐，中级证据质量）。

具体说明：最可靠的疼痛评估方法是患者自我描述［3］。对于能自主表达的患者，常用的疼痛评估方法有NRS、语言测定评分（verbal rating scale，VRS）和视觉模拟评分（visual analog scale，VAS）。1项纳入了19项研究的系统性回顾［4］比较了上述3种疼痛评估方法的评价效果，NRS不仅敏感度高，且其数字化结果可用于统计分析，因此成为临床最常用的疼痛评估方法。

对于不能表达但躯体行为可观察的患者，常用的疼痛评估方法有CPOT和BPS。1项纳入25项研究的系统性回顾和Meta分析［5］发现在疼痛评估的准确度上，CPOT具有中度的准确度。1项纳入151例患者的多中心前瞻性观察性临床研究［6］结果显示，BPS与疼痛具有很好的相关性（r=0.82）。以上两者具有相同的准确性［7］。

对于能自主表达的患者，NRS≥4分视为需要进行镇痛治疗［8］。对于不能表达但躯体行为可观察的患者，CPOT≥3分［9］或BPS≥5分［10］作为需要实施镇痛的标准。

在实施镇痛后，需对镇痛效果进行密切评估，并根据评估结果进一步调整镇痛方案，避免镇痛不足或镇痛过量。同时，注意镇痛药物对呼吸、循环以及其他器官功能的影响。镇痛目标为NRS评分