自2021年1月起，中国危重病医学大会-2021（CCCC 2021）以“ICU中的人文故事”为主题，向广大重症医学医护人员征集在该领域的精彩故事。经过来自全国各地的评委客观、公正的评选，共评选出一等奖1名，二等奖2名，三等奖3名，优胜奖3名。以上参赛选手的故事将于《医师报》官方微信连载，本期刊载优秀奖获奖选手（内蒙古医科大学附属第一医院 李艳楠、郑州大学第一附属医院 高敏）讲述的故事。

　　助力夕阳

　　内蒙古医科大学附属第一医院李艳楠

　　说到老人，大家会不会想到刚刚结束的第7次全国人口普查报告——报告显示，我国60岁以上老人占全国人口数的18.7%，我国老龄化进程正在进一步加剧。

　　说到老人，大家会想到“自言非神亦非仙，鹤发童颜古今无”的广场舞大爷大妈？还是老骥伏枥，志在千里的钟南山院士、李兰娟院士？抑或ICU病房中“交结惭时辈，龙钟似老翁”的患者？

　　今天的故事，就是一位耄耋老人的ICU之旅。

　　84岁的张爷爷是一位瘦小的老人。21小时前，他无诱因出现中上腹疼痛，呈阵发性发绞痛，伴恶心干呕，向背部放射，遂来到我院急诊科就诊。相关辅检考虑消化道穿孔，急诊全麻下开腹探查，术中发现十二指肠球部溃疡穿孔，行十二指肠穿孔修补术，术后转入ICU进一步治疗。

　　张爷爷有两年的脑梗史，规律口服阿司匹林，头孢类过敏。入科诊断为十二指肠球部溃疡半疮口、脓毒症、感染性休克、ARDS、呼吸衰竭、肝功能不全、急性肾损伤。基于入科诊断，医生对他的原发疾病予以积极治疗，同时予以有创机械通气，抗感染、抗炎、抗休克等脏器功能支持治疗，并予以痰液引流及镇痛镇静治疗。

　　在镇痛镇静治疗方面，医生为张爷爷制定了危重期的镇痛镇静目标：CPOT 0分，RASS -2~0分——有了目标，护理工作就只剩执行了吗？当然不是，我们还要为患者做更准确的评估。入科后第一次评估：CPOT 0分，RASS -3分；3小时后，患者意识逐渐恢复，CPOT 2分，RASS 1分。医生予以瑞芬太尼联合丙泊酚镇痛镇静，管理患者的疼痛。我们在床旁告诉张爷爷：“老人家，手术很成功。”

　　老人写下“我手术，谢谢”虽然只有寥寥几字，但我们了解他未尽的语义。

　　前两天的镇痛镇静目标顺利完成，但在第3天，问题来了：CPOT 2~7分，RASS 3~1分，发生了什么？镇痛镇静目标为什么没有达到？无论是eCASH还是中国成人ICU镇痛镇静指南，亦或是以护士为主导的ICU镇痛镇静治疗中都提倡，要积极寻找诱因，治疗管理疼痛，予以浅镇静。于是，在循证护理的基础上，护理团队积极寻找诱因、查阅文献，知道老年人发生术后谵妄的可能性非常高。同时，无论是术后疼痛，诊疗、护理操作，都会加重患者的疼痛。于是，医生在第一时间调整镇痛镇静目标，使用瑞芬泰尼联合右美托咪定、丙泊酚管理疼痛，治疗谵妄。在第3~5天我们完成了镇痛镇静目标。

　　随着张爷爷病情不断的好转，不同器官功能镇静水平的目标不同，我们要为拔管做准备了。此时，医生将镇痛镇静目标调整至CPOT小于3分，RASS-1~0分。并使用瑞芬太尼联合右美托咪定夜间应用，日间暂停，为SBT实验做准备，并制定了患者的日间唤醒计划。

　　eCASH理念提倡通过镇痛、最小的镇静药和最大的人文关怀，让患者获得早期舒适。但对于张爷爷而言，怎样的人文关怀适合他呢？

　　张爷爷非常思念家人，我们就在他的床头贴一张年轻时候的全家福，缓解老人那颗思念的心。我们深知早期康复治疗对于患者的重要性，虽然ICU尚未组建专业的康复团队，但护理团队依然在工作之余为张爷爷制定了康复计划，挂在输液架上，用橡胶手套吹成，写着“踢我”的气球，不仅能有效帮助张爷爷锻炼下肢肌力，预防静脉血栓，同时也让枯寂的ICU生活有了一丝乐趣。

　　护理团队用一只写着“踢我”的气球帮助张爷爷锻炼下肢肌力，预防静脉血栓

　　第10天，张爷爷的病情终于拨云见日，我们为他拔除气管插管，无创呼吸机续灌。第12天，张爷爷病情稳定，无创呼吸机配合顺畅。但就在第12天的夜间，他却不瞌睡了。是什么原因？他是否发生了谵妄？为一探究竟，ICU医护分别在不同的时间和节点进行了谵妄评估，得出的结果都是阴性。老人发生了什么？我们还能为他做些什么？在与家属进行进一步的深入沟通后，我们了解到，张爷爷是一个时间观念特别强，又特别关心国家大事的人。为此，每班护士在巡视时手里都会拿着一个小闹钟：“爷爷，现在是早晨7点，咱们该看朝闻天下了！”“爷爷，现在是下午3点，我下班了，明天见！”老人有一块心爱的手表，我们经常会把它放在他的耳旁，让老人听一听时间的声音。我们还发现，老人经常会伴着晚间新闻入睡。从此，手机、手机支架、新闻、电视剧成为了老人最新的“床旁治愈神器”。

　　路漫漫其修远兮，终将见彩虹。第13天，张爷爷可以下床站立；第15天鼻导管吸氧3L/min，外周血氧98%；第20天，张爷爷出院了。在他出院之后的随访中，他的儿子对我们说：老人很喜欢ICU的那个床位，喜欢挂着在输液架上，写着“踢我”的气球。

　　这只是ICU中普通的一个病例，但在一个个普通病例的背后，是护理团队的床旁守护与安抚，是医护精诚合作与密切沟通，为患者带去生的希望，让他们去续写自己的故事。

　　根据疾病不同阶段的病理生理状态及治疗目标，实施目标导向性的个性化镇痛镇静策略，更需要医护紧密合作。作为时刻守护在患者身旁的护理人员，更应通过准确评估做到精准护理，最大化的人文关怀，让医疗更有温度，也让敬畏之光烛照人文传承。

　　老吾老以及人之老，力争做有温度的护士的我，愿为夕阳助力。

　　问答环节

　　南京鼓楼医院集团宿迁医院 巩丹丹教授：

　　老年患者在ICU中占有较大比例，他们认知能力、理解能力较差，同时，家属的要求也相对较高。请问，除演讲中涉及的内容外，内蒙古医科大学附属第一医院ICU团队对于此类患者，还进行了哪些有针对性的人文关怀？

　　李艳楠：

　　有一个词语叫“老小孩”，说的就是老人和小孩一样，相对难以沟通。在与ICU中的“老小孩”们沟通时，我们尽量避免使用专业词汇，而是用通俗易懂的话语向他们解释疾病的进展、预后与治疗、护理操作的目的，并时刻注意向他们传递康复的希望。同时，受疫情影响，ICU禁止探视，于是我们就采用视频通话的方式，让老年患者每天都能听一听家人的声音。这对于帮助他们树立起康复的信心大有裨益。

　　在与家属沟通层面，我们注意在如实告知患者病情的同时，给予家属鼓励；同时，老年人往往有一些已经养成多年的习惯，而家属有时会忘掉，这就需要ICU医护与家属沟通中进行深入、细致的了解，从而尽己所能，帮助老年患者在ICU治疗期间更加舒适。

　　广州医科大学附属第二医院 熊旭明教授：

　　李艳楠护士为我们讲述了一个精彩的老年患者救治、护理的故事。演讲过程中，她神情放松、声音甜美、面带微笑，把一种温馨与恬淡的气氛温馨传递给了每一位听众。尤其是演讲开头，关于老龄化社会和老年人在社会中所起到作用的表达，给大家带来了深刻的思考。

　　当然，李艳楠护士的演讲也存在一些需要提高之处：比如，作为2021年“我是演说家”第四届重症病例大赛-全国总决赛的参赛选手，应对演说内容谙熟于心，而不是简单地朗读文稿；同时，也应在故事的设定上更多地融入冲突与矛盾，让故事更加扣人心弦，更加精彩。

　　遗忘痛苦，重获新生

　　郑州大学第一附属医院高敏

　　2021年4月14日凌晨，ICU主任接到了一通求救电话：郑州市一家医院一名孕38周合并A型主动脉夹层的孕妇急需救援。患者为危重孕妇，若宫缩发动、血压升高，随时会危及生命，后果不堪设想。与时间赛跑，和病魔抗争，ICU人迎难而上。

　　在充分评估患者的病情及转运风险后，患者于8：00顺利进入郑州大学第一附属医院重症医学科，一场生命接力就此展开。

　　患者伊某某，女性，35岁，以“胸痛22小时”为主诉入院。查体结果显示：患者神志清醒，自诉间断有心前区撕裂样疼痛；外院主动脉CTA提示，考虑Debakey二型主动脉夹层。头臂干起始部受累，子宫妊娠状态。患者入院时，生命体征较为平稳，既往体健，无高血压病史，无食物、药物过敏史，孕期常规体检未见明显异常。7年前育有一子，体健。诊断考虑：1.主动脉夹层A型；2.宫内孕38周；3.孕2产1。

　　主动脉夹层死亡率高，病情变化迅速，随时危及生命。而孕38周的孕妇，更加重了病情的复杂与凶险。我深知，只有争分夺秒，才能保证“母子平安”。

　　入科后，我们立刻给予患者心电监护，同时建立静脉通路，控制血压以及心室率，给予充分镇痛，安抚患者情绪。

　　8:30，为准确评估病情，需外出行主动脉CTA检查。8:35，我们和家属沟通病情，告知外出检查的风险。家属没有丝毫犹豫：“去吧医生，我们相信您！”“谢谢理解，您的信任就是医护全力奔跑的动力。”

　　幸运的是，CTA检查显示，患者的病情较入院时无明显变化。9:00，患者返回ICU。我们立刻联系超声科，行床旁超声检查，以了解患者主动脉瓣膜以及心包、心功能情况；行胎儿超声检查，来明确胎儿的胎心以及羊水情况。

　　9:10，ICU主任紧急请心血管外科主任、产科主任进行多学科会诊。经过充分讨论，一致决定尽快手术。

　　9:30，联系手术室、麻醉科准备急诊手术；9:40，联系血库给予10U红细胞、800ml血浆、10U冷沉淀以及2个治疗量血小板紧急备血。全院10个科室通力合作，以最快的速度将患者送往手术室。

　　作为患者的管床医生，我必须在手术前为患者进行充分的镇痛治疗。因为在生理层面，她仍然间断胸痛；在心理层面，她会因疼痛而紧张无助、会担心腹中胎儿的安全；在器官功能层面，主动脉夹层患者需要充分控制心率及血压，才能极大地降低手术风险。为此，2013年美国IPAD指南推荐静脉给予阿片类药物，作为治疗危重患者非神经性疼痛的一线选择。而我为患者选择了起效迅速、半衰期短、没有肝肾损害的瑞芬太尼。

　　生命接力继续进行。15:30，患者被推入手术室，手术部多学科全力以赴、密切合作。首先，产科团队为患者进行子宫下段剖宫产术，一名幸运的女婴顺利娩出。但就在所有人都暗暗松了一口气的时候，患者的病情却急转直下，子宫收缩乏力、出血较多，急行子宫动脉栓塞术，效果仍不理想，术中出血很快达到了1000 ml，于是，在告知家属手术风险后，我们紧急为患者进行了子宫全切术。

　　而后，心外科团队接力而上，为患者进行了主动脉瓣膜置换、升主动脉置换及冠脉移植手术。手术整整经历了10个小时，术中出血高达3000 ml。共输注悬浮红细胞4U、冰冻血浆1000 ml、冷沉淀10U、自体血387ml、晶体液3600 ml、胶体液500ml，共计6587ml。

　　当我再次见到患者时，已是4月15日凌晨。患者口插管处接呼吸机辅助通气，刘置了心包、纵膈以及阴道引流管，胸部纵形切口、子宫下段横切口赫然在目……该如何为她进行镇静镇痛呢？

　　《2018版中国成人ICU镇痛和镇静诊疗指南》指出，推荐患者实施镇静镇痛的前后，应常规评估患者的器官功能状态和器官储备能力。于是，我们在术后对患者进行了首次评估，呼吸系统：插呼吸机辅助呼吸：SIMV模式：PEEP高达10cmH2O，潮气量480 ml，氧合指数仅75，属重度ARDS。循环系统：需要大剂量血管活性药物的应用，乳酸高达6.2mmol/L。毫无疑问，我们必须为她进行深镇静治疗。

　　于是，我们选择瑞芬太尼作为镇痛药物，使她的BPS评分维持在3~5分之间；给予咪达唑仑作为镇静药物，维持RASS评分在-4~-3分之间；并立即申请血浆、红细胞、冷沉淀改善患者的凝血功能，应用替考拉宁联合头孢哌酮舒巴坦的方案，为患者保驾护航。同时，我们还监测各引流管引流液情况，进行严格的容量管理。终于，多管齐下的治疗下，患者的病情有了好转。

　　4月16日8：00，我们惊喜地看到，患者呼吸机条件明显下调，PEEP降到了5cmH2O、FIO2降到了40%、氧合指数达到了287。血管活性药物不断减量、肾上腺素已经减停。患者心包纵膈的引流量也从625ml降至350ml，乳酸更是降到了正常。毫无疑问，对患者进行浅镇静治疗的时机到了。于是，我们在给予镇痛的同时，将咪达唑仑逐渐减量直至停用。

　　在此期间，患者顺利完成了SBT实验，顺利脱机拔管——脱机拔管后。她的生理和病理情况发生了很大的变化，该如何进行更为合适的浅镇静治疗？根据eCASH理念，我们选择了右美托咪定为患者进行镇静治疗——其作用于蓝斑核、激动α2受体，有类似自然非动眼睡眠唤醒系统功能存在，使患者得到最大的人文关怀。

　　白天，我们给予患者充分的镇痛治疗，使她的DPS评分维持在3~5分，也会让患者听听音乐、帮她翻翻身、陪她聊聊天；夜间，我们在镇痛的同时加用右美托咪定，使患者得到最大的休息。

　　患者的病情一天天好转，于4月20日转入心血管外科继续治疗，4月30日痊愈出院。出院的那天，患者抱着宝宝脸上洋溢的微笑，就是对我们最高的褒奖。

　　患者洋溢的微笑，就是对医者最好的褒奖

　　有人说，医院的墙壁听到的祷告比教堂还多，那么，ICU的墙壁就是医院里最沉重的那面——它隔离生与死，让人绝望、又给人希望。我认为，医生是最富含有人情味的职业，关爱的眼神是人文，温暖的叮嘱是人文，细致入微的照顾也是人文，而正确的诊断和治疗更是人文！

　　问答环节

　　山西医科大学第一医院 李芳芳教授：

　　请问，你在日常工作中对处于深镇静的患者是怎样进行人文关怀的？

　　高敏：

　　在ICU，很多危重患者经过评估，需要进行深镇静治疗。患者没有意识、也无法遵嘱，但ICU医护在工作中，仍注意给予患者充分的人文关怀。

　　首先，我们尽量避免监护仪发出的刺耳警报声惊扰到患者，在夜间则会关掉不必要的灯光，减少各种不良刺激对患者的影响。同时，我们也会对处于深镇静的患者进行每日唤醒，并根据病情，逐渐减少镇静药物的使用，延长患者清醒的时间。

　　受疫情影响，ICU禁止探视，但只要深镇静患者在唤醒的过程中能够遵嘱动作，我们就会用ICU的工作手机，帮助他们与家人视频连线。让家人鼓励、温暖他们，助他们早日康复。

　　贵州医科大学附属医院 沈锋教授：

　　高敏医生为我们带来一个精彩的“孕38周合并主动脉夹层”患者的救治过程。她的PPT制作精美、内容丰富、学术性强。但我也想提两点建议：首先，在演讲层面，高敏医生的语速、语调相对平淡，缺少了一些情感的投入；此外，在演讲内容方面，她也没有将对患者的人文关怀有机地融入患者疾病治疗的全程，效果稍显逊色。要谨记两点：第一，只有感动自己才能感动别人；第二，医学与人文是不可分割的整体，用医学人文温暖冰冷的ICU，既是本次比赛的初衷，也是每一位重症患者内心的渴望。 

　　排版：胡海燕

　　编辑：尹晗