陈培莉代表建议:医保部门在制定政策时考虑不同级别医院的情况，在总额控制的前提下，根据医疗机构住院人次、疾病构成、危重患者比例、救治难度及新技术新业务的开展情况，多角度多层次分析，合理调控，对重症患者实行按项目付费或优化付费方式，保障危重患者救治质量。

疑难重症病例在DRG/DIP下的合理支付

疑难重症病例费用往往呈现出超出实际支付标准的特点，进入DRG/DIP下的高倍率病例，这一类病例往往获得的医保基金比正常病例获得的医保基金少,高倍率病例按照该病组的平均费用进行相关折算支付医保基金,这与该病例实际花费的医疗费用严重不相符,医院承担病例实际医疗费用超出医保中心支付医保基金的差额,从而导致医院巨大的经济损失｡

实际上，对于高倍率病例中的特殊病例，通常采取两种方式对医院治疗高费用病例进行合理补偿：

1.直接采取按项目付费，但由于这个过程中存在“高码低编”等欺诈骗保风险，通常会在专家审核基础上，精准判断高倍率产生的原因，对真实、合理的高倍率病例进行合理补偿，不合理的高倍率病例实施相应处罚。

以眉山市的高倍率病例管理政策为例：将高倍率病例的实际费用和DRG标准费用差额按从高到低排序，取前5%的病例按项目付费方式结算。这也意味着，其余95%的病例将按正常入组的DRG结算，医院自行承担亏损。 通过审核的病例仍按项目付费，未通过审核的高倍率病例则按DRG付费，对差额部分进行核减。

2.向医保部门申请特病单议，通过据实支付实现合理补偿。（不同地区政策不同）

01

重庆市

例如《重庆市基本医疗保险按疾病诊断相关分组付费办法（试行）》中对特病单议的具体范围规定：有下列情形之一的，定点医疗机构可向经办机构申请参保患者按项目付费，进行单议结算。

（一)急诊入院的危急重症抢救患者或死亡病例

（二)已在市医保局备案的医疗服务新项目。可暂先按项目付费执行一年后，再根据数据进行测算，修订该病种分组的支付标准。

（三)超出现行 DRG 分组范围病例(四)经市级经办机构组织专家评议可申请按项目付费的其他情况。

02

无锡市

例如无锡市医保局特病单议则与重庆市不同，规定：原则上超长期住院以及费用偏差大且未进入极值的病例，提交病例数不得超过该医疗机构全年按DRG付费结算总病例数的 1‰,不满 1例的以1例计。

且以下几类情形方可进入特病单议流程：

(一) 新发生的、采用新技术治疗的病例;

(二)超出已确定DRG组的新病例;

(三)超长期住院(原则上应在 60 天以上的)的病例:

(四)费用偏差大且未进入极值的病例:

(五)经医保行政部门核准可申请按项目付费的其他情况。

定点医疗机构可对适用范围内的特病例，逐例申请特病单议，按照主要诊断大类(MDC)归类，形成汇总名单进行特病单议上报，并由5名MDC 组病例评审专家进行评审。评审结果分为符合特病单议病例和不符合特病单议病例。对符合特病单议的病例，扣除不合理费用后，年终清算时按照结算办法处理;对不符合特病单议的病例，仍按 DRG付费结算。

03

眉山市

眉山市则采用线上自动审核和线上人工审核两种方式，最后由医保经办人员进行最终审核。评审结果分为符合、不符合和问题病例三种：

根据相关调查报道，以眉山市为例2020年，眉山市三级医院高倍率病例金额否定率为11.55％，承认了大部分高倍率病例的合理胜，给予按项目据实结算。第二， 执行特病单议政策，如果医院确实使用了新技术，应得到合理补偿。2020年，眉山市三级医院特病单议病例金额否定率为14.7l％，充分鼓励了新技术的开展。

也有医院相关人士表示：“医保这方面的审核并不会很宽松也不会特别苛刻，因为很多医疗行为一看就是在浪费医疗资源，是不是过度医疗大夫心里也清楚，只要病历质量过关，医疗行为合理，收费项目合规，特病单议就没问题。”

据了解，很多地区的医保局为了鼓励定点医疗机构收治疑难重症，支持医疗机构开展新技术，提升专科服务能力，正在着手为进一步增强DRG/DIP付费的科学性、合理性，对每年度开展DRG/DIP付费特病单议新技术评审工作，同时针对DIP数据测算不合理、辅助目录缺失导致分值偏差等问题，许多医保局也逐步建立辅助目录库，每年对数据进行实时测算，相信未来医保局可以用科学、可量化的指标来评估支付标准，保障医保对医院的合理补偿。

文章参考：

健康界，《DRG支付束缚了临床医生手脚？这个机制要用好》，作者：谷会会；

卫生经济研究，《DRG高倍率病例现状与政策优化思考》，作者：杨松，吴婧文，余丽君，朱旭林，许斯略，周小林，彭美华；

中国网，《全国人大代表陈培莉：优化医保付费方式，保障重症患者救治》；

第一财经，《疫情后重症医学发展走向何方？顶尖重症专家这样说》。

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