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1、运用PDCA改善术前讨论及重大手术审批制度执行情况,骨二科,2013年4月,改进,2013年9月,2013年8月,不断改进,A,P,D,C,A,P,C,D,A,C,P,D,术前讨论执行情况PDCA预想,2013年10月以后,Plan计划 学习相关文件确定行动计划,Do实施实施行动计划,Check检查收集执行情况资料，充分了解现有情况,Action行动寻找导致相关问题的原因，制定新的行动计划，开始下一个循环,2013年4月了解现状,Plan 计划,学习关于南昌大学第二附属医院外科手术管理的暂行规定院字【2012】20号文件学习核心制度中的术前讨论制度学习三甲评审细则中关于术前讨论的相关条款（4.

2、6.2.1、4.6.4.1）按相关文件开展日常临床工作,Do 执行,科室对关于南昌大学第二附属医院外科手术管理的暂行规定院字【2012】20号文件及术前讨论制度进行学习。要求科室医师严格按文件执行术前讨论及重大手术审批,Check 检查,检查项目包括：是否有术前讨论，是否有科主任参加，术前病情评估的重点范围，手术风险评估，术前准备，临床诊断、拟施行的手术方式、手术风险及利弊，有无手术应急预案等。,术前讨论执行情况,存在的问题,三级手术缺乏术前讨论记录是科室内普遍存在的现象；术前病情评估的重点范围中缺少检查及实验室资料（如肝肾功能、血糖、血尿常规、血沉、凝血分析等）术前讨论中无手术应急预案,环境

3、,人员,制度,设备,未执行术前讨论制度因果分析图,未执行术前讨论制度,工作太多，忘记,人员紧张,未引起重视,开手术医嘱前，无提示三级手术,未张贴三、四级手术目录,手术分级查询不便,以为工作只对四级手术讨论,制度知晓和理解不够,Action,将检查存在的问题告知经管医师，请各经管医师仔细研读相关文件，做到规范术前讨论及手术审批制度，提高重视度。拟2013年8月再次自查,8月术前讨论执行情况,存在的问题,三级手术讨论、术前评估比率较4月时稍有提升，但改进效果不明显偶尔仍有四级手术缺乏术前讨论的情况仍存在术前病情评估中缺少检查及实验室资料及术前讨论中无手术应急预案的情况,原因分析,针对自查结果中三级

4、手术术前讨论执行率较差的情况，向各小组经管医师调查原因，直接询问其为何不进行术前讨论，总结原因如下：,前两位原因分析,科室医生并没有对三级手术的术前讨论制度引起足够的重视；监管不力（日常工作中无监管），缺乏良好的自查，自查间隔周期太长,改进措施,再次强调三级及以上手术必须全科讨论，对于拒不整改的医生提出严厉的批评，并将检查结果纳入医生的业绩考核。科主任把关：安排择期手术前必须签署知情告知同意书并完善术前讨论及重大手术审批，否则不予通过手术申请审核。增加自查力度，2013年9月再次进行全面自查,针对八月份术前讨论及重大手术审批制度执行不良进行整改进度表,9月术前讨论执行情况,好的情况,所有三级及

5、以上手术均进行了术前讨论，其中仅有两份病历未在术前一天及时书写术前讨论记录，质控小组发现后及时督促，并在术前完善了记录手术预案及术前评估情况较前两次自查有明显改善,存在的问题,仍有5份病历术前讨论中无手术应急预案；此次发现术前讨论记录有应付检查之嫌，有2份病历明显存在复制的情况,改进措施,定期自查，防止遗漏术前讨论；制定术中突发事件应急处理预案；要求将术前评估中重要的实验室及检查结果纳入术前讨论，并严格执行。严惩复制病历情况,结语,利用PDCA循环很好的提高了术前讨论的执行情况，也提高了医疗服务的质量；在循环的过程中，亦发现了一些影响医疗安全的因素，需要进行深入的整改；总言之：PDCA即“将好的规定变为习惯，而将好的习惯变为规定”,谢谢,