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1、多器官功能障碍综合征 （multiple organ dysfunction syndrome, MODS）,概念：指机体遭受严重创伤、休克、感染、重大手术等急性损害24h后，同时或序贯出现两个或两个以上的系统或器官功能障碍或衰竭的临床综合征。,认识历程：序贯系统衰竭Sequential system failure Tilney 1973进行性或序贯性多系统功能衰竭Multiple progressive or sequential systems failure Baue 1975多器官功能衰竭multiple organ failure Eiseman 1977远隔器官衰竭remote

2、organ failure Polk 1977多系统功能衰竭multiple systems organ failure Fry 1980急性器官系统衰竭acute organ-system failure Knaus 1985多器官功能障碍综合征MODS ACCP/SCCM 1991庐山危重病急救医学会1995年将MOF更名为MODS,MODS在概念上强调： 1原发致病因素是急性的； 2表现为多发的、进行的、动态的器官功能障碍； 3器官功能障碍是可逆的，早期发现，早期干预，器官功能可望恢复。 4一些病因学上互不关联的疾病，同时发生脏器功能衰竭，虽也涉及多个脏器，但不属于MODS的范畴。,病因

3、1.严重创伤2.重症感染（sepsis)：急性坏死性胰腺炎、腹腔脓 肿、化脓性梗阻性胆管炎、绞窄性肠梗阻 3.休克：尤其创伤大出血和严重感染引起的休克 4.重大手术,诱发MODS的主要高危险因素,休克复苏不充分或延迟复苏营养不良持续存在感染病灶肠道缺血性损伤持续存在炎症病灶外科手术意外事故基础脏器功能失常,糖尿病年龄55岁糖皮质激素应用量大，时间长嗜酒恶性肿瘤大量反复输血使用抑制胃酸药物创伤严重度评分25高血糖，高血钠，高渗血症，高乳酸血症,机制：机制复杂。学者们认为MODS是全身炎症反应综合征（systemic inflammatory response syndrome, SIRS）进行性

4、加重的结果。当炎症反应异常放大或失控时，炎症反应对机体的作用从保护性转变为损害性，导致自身组织细胞死亡和器官衰竭。,MODS的发病机制：微循环障碍、缺血再灌注损伤炎症细胞激活和炎症介质的异常释放肠道屏障功能破坏和细菌/毒素移位二次打击或双相预激学说应激基因假说,发病机制,微循环障碍、缺血再灌注损伤理论依据：（1）休克状态下CO下降，微循环障碍若持续发展，内脏器官的血液灌注明显减少，组织缺血；（2）多形核白细胞与血管内皮细胞相互作用，内皮损伤及血管通透性增加，组织水肿，进而导致或加重细胞缺氧；（3）再灌注过程中氧自由基大量产生，损害组织细胞；（4）组织氧代谢障碍，尤其在septic shock时

5、， DO2 下降， VO2 也下降，VO2对DO2依赖。,发病机制,炎症细胞激活和炎症介质的异常释放： 当机体遭受细菌毒素、损伤刺激后，机体巨噬细胞、单核细胞、中性粒细胞等释放细胞因子和大量炎性介质，一方面引起SIRS；另一方面释放大量内源性抗炎介质导致的机体免疫功能降低，即代偿性抗炎反应综合征（compensatory anti-inflammatory response syndrome，CARS）。,炎症细胞激活和炎症介质的异常释放：,CARS作为SIRS的对立面，两者常常是不平衡的。如保持平衡，则内环境得以维持，不会引起器官功能损伤。一旦发生SIRS和CARS失衡，将引起内环境失去稳定

6、性，导致组织器官损伤，发生MODS。 SIRS和CARS失衡的后果是炎症反应失控，使其有保护性作用转变为自身破坏性作用，不但损伤局部组织，同时打击远隔器官，导致MODS。,发病机制肠道屏障功能破坏和细菌/毒素移位 ：,1.胃肠黏膜氧合障碍和缺血性损伤可能是MODS的始动因素。 2.肠道不仅是靶器官，还是人体内最大的细菌和毒素库，在机体遭受打击后可能由于禁食、制酸剂等不合理应用，肠道菌群失调，屏障功能破坏，动力丧失，导致肠道的细菌和毒素的移位，而成为MODS患者菌血症的来源。,理论依据： 约1/3的菌血症死于MODS而未发现明确的感染灶。 MODS患者菌血症的细菌往往与肠道菌群一致。 肠道对缺血

7、、再灌注损伤最敏感，创伤或感染动物模型中，细菌或毒素移位已被证实。应用肠道营养、益生菌微生态制剂保持肠粘膜完整性可降低感染发生率 。,发病机制二次打击或双相预激学说 创伤、休克等早期致伤因素第一次打击，免疫细胞及其多种炎症介质参与了早期的炎症反应，其参与的程度是有限的，但是炎症细胞被激活，处于一种“激发状态”；此后如果病情进展或再次出现病损侵袭第二次打击，此期打击的突出特点是炎症和应激反应具有放大效应，形成“瀑布样反应”。,MODS,第一次打击创伤、感染、休克,康复,第二次打击继发感染、休克、缺血,康复,严重SIRS,SIRS,SIRS,继发性MODS,发病机制,应激基因假说 应激基因反应是指

8、一类由基因程序控制，能对环境应激刺作出反应的过程。如热休克反应、急性期反应、氧化应激反应等。 应激基因反应能促进创伤、休克、感染、炎症等应激打击后细胞代谢所需的蛋白合成。 应激基因反应或导致细胞凋亡，或引起细胞功能改变 ，从而导致机体不再能对最初或以后的打击作出反应，而发生MODS。,MODS的临床特征：一、具有SIRS的特征性临床表现：循环不稳定：多种炎症介质对心血管系统的作用，导致高排低阻的高动力循环状态。CO可达10L/min以上，外周阻力很低，并且造成休克，需升压药维持。,持续高代谢： 持续高代谢：基础代谢率达正常的1.5倍以上 耗能途径异常：通过大量分解蛋白质获取能量；糖利用受限；脂