01、知识讲座

日间手术麻醉

随着国际日间手术协会 (IAAS) 成立，日间手术已发展为成熟的手术管理模式

日间手术具有明显缩短住院时间、加快床位周转、降低院内感染、提高医疗资源使用效率的优势，已得到患者、医护人员及卫生行政部门的关注和肯定。

由于日间手术的特点，对麻醉及围术期管理提出了更高的要求。实际上，日间手术也是ERAS的组成部份。

日间手术在我国的发展历程

截止2014年6月，全国累计开展日间手术531273例次;

截止2018年7月:

-一半以上的三级医院开展了日间手术

-日间手术量占择期手术比例由2013年的6.6%提高至目前的12.8%

-1340家医疗机构设置了日间病房

-平均住院日由2013年的11天降至2017年的9.8天

我院日间手术推进历程

服务能力

标准指南共识，发布指南共识

麻醉门诊

全身麻醉

全身麻醉是我院日间手术应用最广泛的麻醉方法

麻醉深度监测、肌松监测、靶控输注技术及静吸复合麻醉在全身麻醉管理中的合理应用，有利于日间手术患者术毕快速苏醒。

气道管理一般可选择气管插管、喉罩、口咽通气道。40%-50%使用喉罩。术中可保留自主呼吸，可行机械通气

麻醉药物的选择

总的选择原则: 起效迅速、 消除快、作用时间短，镇痛镇静效果好，心肺功能影响轻微，无明显副作用和不适感。多采用速效、短效舒适的药物。

丙泊酚、依托咪醋、环泊酚、瑞马哗仑等

舒芬太尼、阿芬太尼、瑞芬太尼等

七氟醚、地氟烷等吸入麻醉药

米库氯胺、维库澳、罗库澳 (布瑞亭)

其他麻醉药、急救治疗药等

机器人辅助胸外科日间手术的麻醉

麻醉诱导与维持

麻醉方式:表面麻醉+全身麻醉+神经阻滞/切口局部浸润。

气道管理和肺隔离

保护性肺通气策略

液体管理

术后镇痛

多模式镇痛与阿片类

术中:TPVB、氮比洛芬醋艾斯氯胺酮、右美托账定

术后PCIA:经考酮+艾司氯胺酮/NSAIDS+右美托咪定

出院后:非体类药物 (布洛芬、塞来昔布等)、对乙酷氨基酚口服

PACU的管理

由麻醉科医生、护士管理，(大型医院可设独立护理单元)

麻醉后恢复

早期恢复 (第一阶段) 在PACU恢复

中期恢复 (第二阶段) 转入日间手术病 (Ambulatory SurgeryUnit,ASU) 或普通病房进行，至达到离院标准时结束

后期恢复 (第三阶段) 患者离院后，在家中完全恢复。

术后镇痛与止呕

日间术后疼痛管理，采用多模式镇痛方法，原则上以口服、局部镇痛为主，包括切口局部浸润和区域阻滞联合使用NSAIDs药物，必要时辅助小剂量的阿片类药物。见《成人日间术后疼痛处理专家共识》。

《成人日间手术后恶心呕吐处理专家共识》

术后随访

患者出院后24小时内应常规进行术后随访，以电话随访为主;24小时后如患者病情需要，应延长术后随访时间

及时了解患者是否出现麻醉和手术相关的并发症 (如伤口疼痛、出血、感染等，意识改变、恶心呕吐、头晕全麻后声嘶、呛咳，椎管内麻醉后腰背痛、头痛、尿猪留等) ，并提供处理意见，情况严重者建议尽快到医院就诊以免延误病情 (开辟绿色通道)

结语

规范的开展日间手术及麻醉可使患者、医院和社会三方受益

日间手术模式正符合“安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务” 卫生改革要求

日间手术对整个医疗团队提出了更高的医疗要求

日间手术，风险与利益同在

日间手术麻醉管理需要不断优化与完善

02、讨论环节

黄桂华教授：怎么做好日间手术，我有以下几点建议：1、要设置专门的日间手术管理部门，由专人负责管理。另外考虑建立日间手术管理的临床路径，来涵盖我们整个的围术期，包括术前的麻醉评估，术前的宣教、准备、手术的预约、离院的评估、术后的评估及随访。2、设立麻醉的专科门诊，提供高质量的麻醉术前评估及麻醉方案。3、建立日间手术镇痛的标准化的管理流程，包括术前的疼痛评估，围术期多模式镇痛的方法，出院以后带药的标准。5、建立日间手术病人数据。

黄立宁教授：日间手术对麻醉医生来说，安全和舒适非常重要。有几个问题想请教郭教授，麻醉门诊评估的病人，有时候并不能等到他的化验、检查结果都到位了再评估，等待结果可能为病人带来负担，对于这类病人要怎么评估？

郭曲练教授：我院一般是外科看过，化验单都比较全了以后来看麻醉门诊。化验单不全的患者很少。1、能够做日间手术的患者的一般情况相对较好，简单的化验做起来很快；2、我院鼓励做日间手术，日间手术病人有开通的绿色通道。

闵苏教授：请问郭主任,日间手术手术室内预防感染的工作是怎么克服的？

郭曲练教授：1、病人的选择，病人可能造成感染的机会比较小；2、尽快打扫、使用消毒剂消毒；3、通风系统，现在手术室的级别都比较高了，有利于尘埃粒子的过滤；4、如果病人有感染，护理要加强感染的防控。这样做总体能使感染降到最低

胡登华教授：现在做内镜手术，比腹腔镜的微创更微创，内镜手术分级比较高，基本上是三、四级手术，但我认为这种手术是可以纳入日间手术管理的，但这种手术不会去手术室做，需要在内镜中心构建一个手术平台，尤其是在食管和胃的手术上，我们是需要一个全麻支持的。想问一下郭教授，手术室外做插管全麻环境的构建，有哪些风险以及哪些注意事项

郭曲练教授：1、要有手术室；2、要有麻醉机；3、监护仪，包括心电图、有氧饱和度、有无创血压、有呼末二氧化碳；4、要有氧气，有抽吸器，辅助的护理及医生等等；5、做麻醉意味着有麻醉风险：心血管风险、呼吸道风险，最严重可能导致呼吸、心跳骤停，要有除颤器。

胡登华教授：请问一下在座的各位教授，对于胃肠镜检查一起做得病人是先做胃镜还是先做肠镜，有哪些心得？

黄桂华教授：我们跟消化内科达成共识是先做胃镜再做肠镜，胃镜对声门、喉头的刺激较大，做胃镜的麻醉深度要比做肠镜稍微深一点，做胃镜的麻醉深度做肠镜基本没有问题。这样做下来比较安全顺畅，做完胃镜做肠镜术后苏醒的时间要相对短一点

闵苏教授：上消化道内镜检查经常发生呛咳，需要麻醉医生与操作医生的默契。1、操作医生要等，等麻醉医生的药物的麻醉深度达到一定程度，下镜子刺激性没这么强。2、镜子下到下颌，麻醉医生要帮忙吧下颌托一下，托一下对咽腔的刺激小一点。3、口含局麻药要含一会再吞，4、麻醉医生用药要讲技巧，在镜子下到口咽部有点刺激的时候，操作医生暂停操作、麻醉医生迅速推入2ml丙泊酚。但是前面的吸氧是非常重要的，预充氧要做好，要会使用监测。之后做下消化道的内镜检查的镇静深度没有这么深就能维持住，对后续恢复的影响就会少一些。病人的病情是指导我们用药的金指标。

闵苏教授：日间手术，术后的并发症影响出院的问题，对于麻醉医生来说不外乎：头晕、疼痛、恶心呕吐。术后并发症恶心呕吐，止吐药什么时候给比较好？

郭曲练教授：止吐药没纳入医保。可以用一些糖皮质激素、氟哌啶，一般在接近手术结束的时候给药。预防之后发生率会低很多。但是一旦病人发生严重的恶心呕吐后，再做处理，效果都不是很好。

黄立宁教授：河北这边昂丹司琼去除了医保限制，在医院可以使用。这种是特异性的拮抗药，在结束前几分钟给药。激素类药物，分两种，起效慢的如：氟米松，诱导时给药。

黄桂华教授：对于全麻恶心呕吐发病率比较高的患者，激素在术前就使用，手术结束后立即使用托烷司琼，能收到明显效果，术后随访的效果也比较好。恶性呕吐的发生率和程度都会大大降低。

03、会议总结

非常感谢今天的专家教授，本次线上会议是多学科的讨论日间手术的麻醉、手术以及它的安全性。这个主题对临床有很大的意义。经过讨论日间手术的流程上大家都清晰了，每一位专家都介绍了日间手术的流程，不仅仅是手术医生和患者决定了手术，一定要有麻醉科的门诊来确定麻醉的安全性和决定他能否在现阶段接受麻醉。做决策的时候要多学科、多团队的沟通，尤其是针对有些有争议或者是新开展的技术，大家还不是太熟悉它的流程、习惯、技术的要求。加强沟通也是非常重要的。对于术中、术后并发症要给予足够的关注，以提高日间手术安全性。在恢复室的几个阶段的护理人员和麻醉医生的观察能力上要加强，把关要更严。随访非常重要，数据库的建设，可数据反哺临床医疗质量。

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