公交管〔2020〕69号

各省、自治区、直辖市公安厅、局，新疆生产建设兵团公安局：

现将修订后的《道路交通安全违法行为处理法律文书（式样）》印发给你们，自2020年5月1日启用，2009年2月公安部印发的《道路交通安全违法行为处理法律文书（式样）》同时废止。

  公 安 部

2020年4月13日

附件：道路交通安全违法行为处理法律文书（式样）

一、本通知中所称文书，是指与《道路交通安全违法行为处理程序规定》相配套的道路交通安全违法行为处理法律文书。全国公安机关交通管理部门使用统一式样的文书。

二、文书由各省级公安机关交通管理部门组织印制，并统一监制和管理。除民警现场执法时制作的文书外，其他处理交通违法行为需要制作的文书，应当使用计算机打印。

有条件的地方，民警可以现场打印执法使用的文书。民警现场打印执法使用的文书与本通知规定的文书式样不一致的，当事人可以到公安机关交通管理部门领取符合本通知规定式样的文书。

三、印制文书、表格使用的文字应当符合国家标准。

四、公安交通管理简易程序处罚决定书、公安交通管理行政强制措施凭证、道路交通安全违法行为处理通知书、违法停车告知单和军车交通违法／交通事故抄告通知书采用80×l50毫米的版心尺寸制作。

五、其他文书用纸幅面尺寸采用标准A4型纸，文书页边与版心尺寸：

文书用纸天头（上白边）为37mm±1mm；文书用纸订口（左白边）为28mm±1mm；版心尺寸为156mm×225mm（不含页码）。

六、文书应当使用能够长期保存字迹的钢笔等硬笔填写或者使用打印机打印，做到字迹工整、清晰，各项内容填写完整、准确。

七、印制文书时，文书中注明的“（此处印制公安机关交通管理部门名称）”处，印制使用该文书具有独立执法主体资格的公安机关交通管理部门的名称，名称前应当写明所在省、自治区、直辖市及地市名称（如：江苏省无锡市锡湖区交警大队）。“（公安机关交通管理部门盖章）”处，印制时不印制文字，由使用该文书的具有独立执法主体资格的公安机关交通管理部门加盖印章。首位“X”处填写制作文书的公安机关交通管理部门代字。“〔XXXX〕”处填写年度，“第XX号”处填写文书的顺序编号。“编号：”处统一印制文书编号。文书编号要使用统一编号规则：文书编号长度为16位，第1至6位为执法机关代码，第7位为文书类别，第8至15位为流水号，第16位为校验码。

八、文书的编号，印在该文书名称下一行右侧。

九、文书所留空白不够记录时，可以附纸记录，但附页也应当按照文书所列项目要求制作，涉及当事人陈述、意见等内容的，应当由相关人员签名或者捺指印。

十、文书中“□”，使用边框为虚线方框印制。有多个“□”时，表示有多个内容可供选择，在选中内容前的“□”内打√（填写机动车驾驶证号等号码处除外）。

十一、“当事人”或者“被处罚人”栏，属于机动车驾驶人违反道路交通安全法律法规的，填写违法行为人机动车驾驶证登记的姓名。属于非机动车驾驶人或者行人违反道路交通安全法律法规的，填写其有效身份证件上的姓名、身份证明名称及号码。属外国籍或者少数民族的人员，应当写明其汉语音译名，必要时，可以在汉语音译名后注明其使用的本国或者本民族文字姓名。未携带机动车驾驶证或者无机动车驾驶证的，填写其有效身份证件上的姓名、身份证明名称及号码。无有效身份证件的，填写当事人（被处罚人）提供的姓名，并在备注栏注明“未提供有效身份证件”。

十二、“联系方式”栏填写当事人有效的联系方式。

十三、当事人和机动车基本信息按照机动车驾驶证、机动车行驶证载明的内容填写。未携带机动车驾驶证或者无机动车驾驶证的，填写居民身份证（或者其他有效身份证件）上记载的信息。

十四、违法行为时间应当填写违法行为发生时间，具体到时、分，证据材料上有明确的违法时间的，文书记载的时间应当与证据材料载明的时间一致；违法行为地点应当填写违法行为的具体地点（按照文书记录能够准确定位违法行为发生的地点）。

十五、文书中有“/”作为选择的，将未选择的内容用横线划去。

十六、复议和诉讼机关应当写明当事人申请行政复议或者提起行政诉讼的具体复议机关和人民法院。罚款缴纳银行、复议和诉讼机关可以在印制时统一印制，或者由领用单位统一填写。

十七、当事人拒绝签名或者捺指印的，交通警察应当在“备注”栏注明。

十八、文书送达后，应当请受送达人在附卷联签名，注明送达日期。代理人代领的，应当提供当事人签名的书面委托证明，并由代理人签名，注明代领日期。

十九、适用简易程序处理的交通违法案件，按编号50份合并装订为一档；适用一般程序处理的交通违法案件为一案一档，但一人同时有多个违法行为同时被处罚的，可以合并为一档。

二十、适用简易程序处理的交通违法行为的案件档案和适用一般程序处理的交通违法行为罚款，或者暂扣机动车驾驶证的案件档案保管期为二年；适用一般程序处理的吊销机动车驾驶证或者行政拘留的案件档案保管期为五年。但案件相关法律文书未送达、重大信访案件、行政处罚未履行或者当事人提起行政诉讼的案件的档案保管期限，不受上述期限的限制。

二十一、文书直接送达的，送达人应当要求被送达人在文书签名处签名并注明收到的日期，被送达人拒绝签名的，送达人应当在文书上注明；文书邮寄送达的，应当将邮寄凭证附卷；文书电子送达的，应当打印显示电子送达成功页面；文书公告送达的，应当打印公告栏照片。

二十二、印刷或者制作文书时，文书的“制作与使用说明”不印刷或者打印。

式样一

（此处印制公安机关交通管理部门名称）

X公（交）行罚决字〔XXXX〕XXX号

被处罚人：                                  联系方式：

职业：                                      政治面貌：

交通方式：□驾驶机动车  □驾驶非机动车  □乘机动车  □乘非机动车

□步行        □其他

机动车驾驶证号：

机动车驾驶证档案编号：                           准驾车型：

发证机关：

身份证明名称：               号码：

机动车号牌号码：                       机动车类型：

现查明被处罚人于        年    月    日    时    分，在                 ，违反《            》，实施           违法行为（代码   ）。

以上事实有                            等证据证明。

依据                                        ，决定处以：

□罚款        元  持本决定书在15日内到            银行缴纳罚款。逾期不缴纳的，每日按规定罚款额的3%加处罚款，加处罚款的数额不超过罚款本数。

□暂扣机动车驾驶证    月  机动车驾驶证是否转递：□是□否

年    月    日后到                        领取。

□吊销机动车驾驶证（□二年内□五年内□十年内□终生不得重新取得机动车驾驶证）

如不服本决定，可以在收到本决定书之日起60日内向                     申请行政复议；或者在6个月内向                        人民法院提起行政诉讼。

（公安机关交通管理部门盖章）

年   月   日

（二维码打印区）

被处罚人签名或者捺指印：

年   月   日

备注：

一式三份，一份由被处罚人交银行，一份送达被处罚人，一份留存

处理地：XX省（自治区、直辖市）

依据《                 》，记   分

制作与使用说明

一、公安机关交通管理部门按照一般程序对违法行为人作出行政处罚决定使用的文书。一人有二种以上违法行为，分别裁决，合并执行，可以制作一份行政处罚决定书，根据违法行为数量增加相应“违法行为”。

二、被处罚人持有相应准驾车型机动车驾驶证的，填写机动车驾驶证号。被处罚人没有相应准驾车型机动车驾驶证的，填写身份证明名称及号码。

三、“证据”栏填写作出行政处罚决定所依据的证据名称。

四、“依据”后填写作出行政处罚决定所依据的法律、法规的具体条、款、项。

五、处罚信息处填写处罚种类、具体内容。作出暂扣机动车驾驶证处罚的，应当注明机动车驾驶证是否转递，并填写到期领取机动车驾驶证的时间、地点。未作罚款处罚的，银行联不交被处罚人。

六、“被处罚人签名或者捺指印”栏由被处罚人签名或者捺指印，并注明时间。

七、被处罚人的交通违法被记分的，应当注明分值。

八、文书背面可以印制本省罚款代收银行、可以办理跨省异地缴纳交通违法罚款业务的银行，支持二维码缴款的地方，可以打印缴纳罚款的二维码。

九、交通违法行为人在违法行为发生地处理的，“处理地”一栏填写发生地公安机关交通管理部门所在省、自治区、直辖市名称。交通违法行为人在违法行为发生地以外的地方公安机关交通管理部门处理的，“处理地”一栏填写处理地公安机关交通管理部门所在省、自治区、直辖市名称。

十、通过电子档案保存的，可以不制作存档联。

式样二

(此处印制公安机关交通管理部门名称)

编号：XXXXXXXXXXXXXXXX

被处罚人：                             联系方式：

交通方式：□驾驶机动车□驾驶非机动车□乘机动车□乘非机动车□步行

机动车驾驶证号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□

机动车驾驶证档案编号：□□□□□□□□□□□□ 准驾车型：

身份证明名称：          号码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□

机动车号牌号码：                      车辆类型：

发证机关：

被处罚人于         年    月   日   时    分，在

实施                   违法行为（代码     ）违反了：

□《道路交通安全法》第     条第    款第    项的规定；

□《道路交通安全法实施条例》第  条第  款第    项的规定；

□《                      》第  条第  款第    项的规定。

依据《道路交通安全法》第    条第    款第    项和《         》第    条第    款第    项，决定处以：□警告    □    元罚款。

□当场缴纳罚款 □持本决定书在15日内到       银行缴纳罚款。逾期不缴纳的，每日按罚款数额的3%加处罚款，加处罚款的数额不超过罚款本数。

如不服本决定，可以在收到本决定书之日起60日内向              申请行政复议；或者在6个月内向          人民法院提起行政诉讼。

处罚前已口头告知违法行为人拟作出处罚的事实、理由和依据，并告知违法行为人依法享有陈述权和申辩权。

（二维码打印区）         （公安机关交通管理部门盖章）

年   月   日

被处罚人签名或者捺指印：

年   月   日

备注：

一式三份，一份由被处罚人交银行，一份送达被处罚人，一份留存

处理地：XX省（自治区、直辖市）

依据《                 》，记   分

制作与使用说明

一、公安机关交通管理部门按照简易程序对违法行为人作出行政处罚决定使用的文书。

二、被处罚人持有相应准驾车型机动车驾驶证的，填写机动车驾驶证号。被处罚人没有相应准驾车型机动车驾驶证的，填写身份证明名称及号码。

三、法律依据处填写作出行政处罚决定所依据的法律、法规的具体条、款、项。

四、当场缴纳罚款，仅适用于在非机动车驾驶人、行人和乘车人等有依法可以当场缴纳的情形时收缴当事人的罚款。行人、非机动车驾驶人现场缴纳罚款的，银行联可不交被处罚人。

五、“被处罚人签名或者捺指印”栏由被处罚人签名或者捺指印，并注明时间。

六、交通违法被记分的，应当注明分值。

七、未作罚款处罚或者当场收缴罚款的，银行联不交被处罚人。

八、文书背面可以印制本省罚款代收银行、可以办理跨省异地缴纳交通违法罚款业务的银行，支持二维码缴款的地方，可以在交通违法处理窗口制作处罚决定书时打印缴纳罚款的二维码。印制文书时不印制二维码。

九、通过电子档案保存的，可不制作存档联。

式样三

（此处印制公安机关交通管理部门名称）

X公交撤字〔XXXX〕第XXXX号

机动车驾驶人：                        联系方式：

机动车驾驶证号：

机动车驾驶证档案编号：                    准驾车型：

发证机关：

机动车所有人：                  机动车号牌号码：

机动车类型：       发证机关：

因当事人有                     ，依据《道路交通安全法实施条例》第一百零三条，《行政许可法》第六十九条规定，决定撤销：

□机动车登记                        □机动车驾驶许可

依据《道路交通安全法实施条例》第一百零三条规定，三年内不得申请：

□机动车登记□机动车驾驶许可。

如不服本决定，可以在收到本决定书之日起60日内向

申请行政复议；或者在6个月内向                人民法院提起行政诉讼。

（公安机关交通管理部门盖章）

年   月   日

当事人签名：                     年   月   日

备注：

一式二份，一份送达当事人，一份留存。

制作与使用说明

一、公安机关交通管理部门依据《道路交通安全法实施条例》第一百零三条的情形，依据《行政许可法》第六十九条第一款规定，撤销机动车登记或者驾驶许可时使用的文书。

二、制作文书时，可以依据撤销行政许可的内容，选择记载机动车信息、机动车驾驶证信息。

三、“当事人签名栏”由当事人签名。

四、通过电子档案保存的，可不制作存档联。

式样四

 (此处印制公安机关交通管理部门名称)

编号：XXXXXXXXXXXXXXXX

当事人：                             联系方式：

机动车驾驶证号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□

机动车驾驶证档案编号：□□□□□□□□□□□□准驾车型：

身份证明名称：          号码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□

机动车所有人：                  机动车号牌号码：

车辆类型：              发证机关：

当事人于    年   月   日   时   分在

实施              违法行为，（代码         ），依据：

□《道路交通安全法》第    条第    款第    项;

□《道路交通安全法实施条例》第   条第   款第    项;

□《                        》第  条第  款第  项。

采取行政强制措施：□扣留机动车       □扣留非机动车

□扣留机动车驾驶证□扣留机动车行驶证

□检验血液/尿样    □拖移机动车

□收缴物品

请持本凭证于15日内到       接受处理。逾期不处理的，依法承担法律责任。如不服本决定，可以在收到本凭证之日起60日内向        申请行政复议；或者在6个月内向           人民法院提起行政诉讼。

交通警察（签名或者盖章）：           ，

（公安机关交通管理部门盖章）

年  月   日

当事人对本凭证记载内容□无异议/□有异议：

当事人签名或者捺指印：        备注：         年   月   日

本决定书同时作为现场笔录。

一式二份，一份送达当事人，一份留存

制作与使用说明

一、公安机关交通管理部门采取行政强制措施时使用的文书。

二、法律依据处填写作出行政强制措施决定所依据的法律、法规的具体条、款、项。

三、“当事人对本凭证记载内容有无异议”栏，当事人应当勾选有无异议。当事人有异议的，请当事人在有异议栏或者文书背面写明异议的具体内容。

四、“当事人签名或者捺指印”栏由当事人签名或者捺指印。

五、“交通警察”栏由制作行政强制措施凭证的交通警察签名或者盖章。

六、本凭证同时作为现场笔录。

七、通过电子档案保存的，可不制作存档联。

式样五

（此处印制公安机关交通管理部门名称）

编号：XXXXXXXXXXXXXXXX

：

现返还在    年   月   日，因                       行为，被扣留/移至             的以下车辆或者物品：

□ 车辆，号牌号码：

□ 机动车驾驶证，驾驶证号：

□ 机动车行驶证，号牌号码：

□ 其他物品

当事人/物品所有人签名或者捺指印：       ，       年    月    日

身份证明名称：         号码：

代领人签名或者捺指印：         ，      年   月   日

身份证明名称：         号码：

交通警察（签名或者盖章）：

备注：

（公安机关交通管理部门盖章）

年   月   日

一式二份，一份送达当事人，一份留存

制作与使用说明

一、公安机关交通管理部门依法采取行政强制措施期限届满后，返还被扣车辆、证件的文书。

二、由代领人代领的，应当提供当事人书面委托证明，由代领人签名或者捺指印，填写身份证明名称及号码，注明代领日期。

三、“车辆，号牌号码”栏填写被扣留的机动车及号牌号码，或者非机动车，非机动车有号牌的，也应填写号牌号码。

三、通过电子档案保存的，可不制作存档联。

式样六

（此处印制公安机关交通管理部门名称）

编号：XXXXXXXXXXXXXXXX

当事人：                             联系方式：

机动车驾驶证号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□

机动车驾驶证档案编号：□□□□□□□□□□□□准驾车型：

发证机关：

身份证明名称：         号码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□

当事人驾驶牌号为                  车辆类型为           的机动车，于         年   月   日   时   分，在                 ，实施                  违法行为（代码      ）。

法律依据：

□《道路交通安全法》第      条第      款第      项；

□《道路交通安全法实施条例》第      条第      款第      项；

□《         》第      条第      款第      项。

请于15日内携带机动车行驶证、机动车驾驶证，到

接受处理。逾期不处理的，依法承担法律责任。

（公安机关交通管理部门盖章）

年   月   日

交通警察（签名或者盖章）：

当事人签名或者捺指印：                     年   月   日

备注：

一式二份，一份送达当事人，一份留存

制作与使用说明

一、适用于需要按照一般程序作出行政处罚决定，但现场不需要采取行政强制措施的违法行为；或者依据交通技术监控记录资料，对违法机动车所有人、管理人或者机动车驾驶人告知违法事实，并通知其到指定地点接受处理所适用的文书。

二、“当事人对本通知书记载内容有无异议”栏，当事人应当勾选有无异议。当事人有异议的，请当事人在有异议栏或者文书背面写明异议的具体内容。

三、“交通警察”栏由制作通知书的交通警察签名或者盖章。

四、本通知书同时作为现场笔录。

五、通过电子档案保存的，可不制作存档联。

式样七

(此处印制公安机关交通管理部门名称)

X公交转字〔XXXX〕第XXX号

______________交通警察支队/XXXXX（农机部门）：

当事人于_______年___月___日___时___分，在______________________

________________实施______________违法行为（代码_____），被：

□暂扣机动车驾驶证  □记 ____  分□累积12分后考试合格

□注销机动车驾驶证

□吊销机动车驾驶证

且□二年内□五年内□十年内□终生不得重新取得机动车驾驶证

现将当事人驾驶证转去。

当事人基本信息：

姓名：___________________________联系方式：_____________________

机动车驾驶证号：_______________________________________________

机动车驾驶证档案编号：_________________________________________

发证机关：_____________________________________________________

特此通知。

（公安机关交通管理部门盖章）

年   月   日

一式二份，一份转递，一份留存

制作与使用说明

一、对非本辖区机动车驾驶人或者农机驾驶人作出暂扣机动车驾驶证、吊销机动车驾驶证等行政处罚决定，被处罚人未申请不转递的，将机动车驾驶证转至机动车驾驶证核发地或者农机部门使用的文书。

二、通过电子档案保存的，可不制作存档联。

式样八

(此处印制公安机关交通管理部门名称)

编号：XXXXXXXXXXXXXXXX

机动车号牌号码：                         车身颜色：

机动车类型：□大型客车□小型客车□大型货车□小型货车□摩托车

□其他

号牌颜色：□黄色  □蓝色   □黑色   □其他

违法停车时间：     年      月   日    时    分

违法停车地点：

该机动车在上述时间、地点停放，违反了《道路交通安全法》第五十六条、《道路交通安全法实施条例》第六十三条的规定，请于5日后持本告知单，到                    接受处理（地址：

电话：              ）。

告知人：

（公安机关交通管理部门盖章）

年   月   日

一式二份，一份贴于机动车上，一份留存

制作与使用说明

一、公安机关交通管理部门对机动车违法停车，且机动车驾驶人不在现场时使用的文书。

二、车辆基本信息依据实际填写。

三、违法停车时间填写所拍摄的违法停车照片载明的时间。

四、违法停车地点填写违法停车的具体地点。

式样九

(此处印制公安机关交通管理部门名称)

编号：XXXXXXXXXXXXXXXX

机动车驾驶人：              机动车驾驶证号：

机动车所属部门：

发证机关：                       机动车号牌号码：

时间：      年   月   日   时   分

地点：

因发生                                       ，特予抄告。

机动车驾驶人签名：        备注：

（公安机关交通管理部门盖章）

年   月   日

一式二份，一份送车辆所属单位，一份留存

制作与使用说明

一、公安机关交通管理部门及其交通民警现场纠正军车或者消防救援车辆交通违法、处理军车或者消防救援车辆交通事故后，依据相关抄告制度，向车属单位抄告军车或者消防救援车辆交通违法/交通事故使用的文书。

二、通过电子档案保存的，可不制作存档联。

三、交通技术监控资料记录的交通违法另行函告车属单位。

式样十

（此处印制公安机关交通管理部门名称）

编号：XXXXXXXXXXXXXXXX

当事人：                                   联系方式：

机动车驾驶证号：

机动车驾驶证档案编号：

发证机关：                            准驾车型：

身份证明名称：             号码：

车辆牌号：                      车辆类型：

因                                                ，依据《道路交通安全违法行为处理程序规定》第二十五条第二款之规定，决定解除        年    月

日    时   分采取的行政强制措施：

□扣留车辆             □扣留机动车驾驶证

□扣留机动车行驶证   □收缴物品

（公安机关交通管理部门盖章）

年   月   日

当事人签名或者捺指印：                     年   月   日

备注：

一式二份，一份送达当事人，一份留存

制作与使用说明

一、交通警察现场采取行政强制措施后，公安机关交通管理部门负责人认为不应当采取行政强制措施的，应当制作《解除行政强制措施通知书》。

二、通过电子档案保存的，可不制作存档联。

式样十一

（此处印制公安机关交通管理部门名称）

编号：XXXXXXXXXXXXXXXX

：

你所有的号牌号码为       的机动车，已有      起未处理道路交通安全违法行为（见附页），请自收到本告知书之日起30日内登录“交管12123”手机APP或者到公安机关交通管理部门违法处理窗口接受处理。违法行为人或者机动车所有人、管理人无法在三十日内接受处理的，可以申请延期处理。延长的期限最长不得超过三个月。未在三十日内接受处理，也未申请延期处理的，公安机关交通管理部门将依法作出行政处罚决定。

你对本告知书载明的道路交通安全违法行为事实有异议的，可以通过下列方式提出：

一、登录“交管12123”手机APP在线提出。

二、到公安机关交通管理部门违法处理窗口现场提出。

公安机关交通管理部门地址：

联系电话：

（公安机关交通管理部门盖章）

年   月   日

一式二份，一份交机动车所有人，一份留存

续式样十一

附页

一、         年    月    日    时    分，在

有                   违法行为（代码     ），违反了……的规定，依据……，应当处以……。记    分。

二、         年    月    日    时    分，在

有                   违法行为（代码     ），违反了……的规定，依据……，应当处以……。记    分。

三、         年    月    日    时    分，在

有                   违法行为（代码     ），违反了……的规定，依据……，应当处以……。记    分。

（依据违法记录情况，从公安交通管理综合应用平台调取相应数据并填写相应信息）

制作与使用说明

一、机动车有五起以上未处理违法行为记录，机动车所有人、管理人或者驾驶人未在规定期限内接受处理且未申请延期处理的，在公安机关交通管理部门作出公告及直接作出处罚决定前，应该制作《机动车未处理道路交通安全违法行为告知书》。

二、对给予吊销机动车驾驶证或者2000元以上罚款处罚的，应当告知当事人有申请听证的权利。

三、通过电子档案保存的，可不制作存档联。

式样十二

（此处印制公安机关交通管理部门名称）

编号：XXXXXXXXXXXXXXXX

机动车驾驶人：                             联系方式：

机动车驾驶证号：

机动车驾驶证档案编号：

发证机关：                               准驾车型：

你于        年    月    日向我支队（大队）申请异地处理号牌号码为

机动车类型为           的机动车道路交通安全违法行为（见附页）。现就有关事项告知如下：

我支队（大队）将依据《道路交通安全违法行为处理程序规定》第五条之规定，协助违法行为发生地公安机关交通管理部门调查违法事实、代为送达法律文书、代为履行处罚告知程序，行政处罚决定由发生地公安机关交通管理部门作出，行政处罚执行发生地的标准；机动车驾驶人申请行政复议、提起行政诉讼的，依法向发生地有管辖权的复议机关、人民法院提出。

特此告知。

（处理地公安机关交通管理部门盖章）

年   月   日

以上内容已阅读，□无异议□有异议：

当事人签名：                      年   月   日

一式二份，一份交机动车所有人，一份留存。

续式样十二

附页

一、         年    月    日    时    分，在

有                   违法行为（代码     ），违反了……的规定，依据……，应当处以……。记    分。

二、         年    月    日    时    分，在

有                   违法行为（代码     ），违反了……的规定，依据……，应当处以……。记    分。

三、         年    月    日    时    分，在

有                   违法行为（代码     ），违反了……的规定，依据……，应当处以……。记    分。

（依据违法记录情况，从公安交通管理综合应用平台调取相应数据并填写相应信息）

制作与使用说明

一、处理地公安机关交通管理部门告知当事人异地违法处理由处理地协助发生地调查违法事实、代为送达法律文书、代为履行处罚告知程序、处罚标准以及复议诉讼管辖机关等内容时，应当制作《异地处理道路交通安全违法行为告知书》。

二、据实填写申请异地处理交通违法行为时间及处理公安机关交通管理部门名称。

三、认真阅读文书告知内容，作出有无异议的选择，并签字确认。

四、通过电子档案保存的，可不制作存档联。

式样十三

（此处印制公安机关交通管理部门名称）

编号：XXXXXXXXXXXXXXXX

_________________：

你持有的证号为__________________的机动车驾驶证，因曾经

□发生交通事故造成人员死亡，承担同等以上责任，未构成犯罪；

□在一个记分周期/实习期内有记满12分记录；

□连续三个记分周期不参加审验；

□在延长的实习期内再次记6分以上。

根据《机动车驾驶证申领和使用规定》第xx条、第xx条有关规定，该机动车驾驶证□最高/□实习准驾车型驾驶资格将被依法注销。请在30日内到违法行为发生地或者驾驶证核发地车辆管理所办理换证业务。逾期未办理的，机动车驾驶证□最高/□实习准驾车型将依法公告作废。自即日起，你不能继续驾驶准驾车型为____的机动车。

如有异议，可以在收到本通知书之日起15日内向___________书面申请审核。

（公安机关交通管理部门盖章）

______年 _______月_______日

驾驶人签名：_______    _____  年______ 月 ______ 日

备注：___________

一式二份，一份送达当事人，一份留存

制作与使用说明

一、对大中型客货车和实习期驾驶人一个记分周期内或者实习期内达到12分、延长实习期内达到6分、连续三个记分周期未参加审验的，要当场制作《办理注销最高/实习准驾车型业务通知书》，交由驾驶人签字，并告知、督促及时办理满分学习、降级注销业务。

二、通过电子档案保存的，可不制作存档联。

式样十四

（此处印制公安机关交通管理部门名称）

当事人：                            联系方式：

身份证明名称：      号码：

当事人依据《道路交通安全违法行为处理程序规定》第二十二条规定申请消除号牌号码为               、机动车类型为               的机动车违法行为记录（见附页）。

当事人已提交以下证据：

1、

2、

……

当事人签名：

年    月    日

续式样十四

机动车驾驶人申请消除以下道路交通安全违法行为：

一、         年    月    日    时    分，发生在

的违法行为（代码     ），……（此处依据应当消除的具体理由或者机动车驾驶人提出的异议，据实填写申请消除的理由）。

二、         年    月    日    时    分，发生在

的违法行为（代码     ），……（此处依据应当消除的具体理由或者机动车驾驶人提出的异议，据实填写申请消除的理由）。

（依据当事人申请消除或者提出异议的道路交通安全违法行为数量及具体理由续写）

制作与使用说明

一、处理地依据机动车驾驶人申请异地处理道路交通安全违法行为时发现，或者机动车驾驶人提出证据证明，道路交通安全违法行为有《道路交通安全违法行为处理程序规定》规定的应当消除情形或者机动车驾驶人对违法事实有异议的，由公安机关交通管理部门制作《道路交通安全违法行为异议确认书》，并根据当事人陈述填写相应内容，交当事人签字确认后，由处理地公安机关交通管理部门通过公安交通管理综合应用平台转递发生地公安机关交通管理部门调查处理。

二、机动车驾驶人申请消除或者提出异议的道路交通安全违法行为信息，由处理地公安机关交通管理部门通过公安交通管理综合应用平台调取后，制作《道路交通安全违法行为异议确认书附页》（续式样十四）。

式样十五

（此处印制公安机关交通管理部门名称）

当事人：

机动车驾驶证号：

身份证明名称:       号码：

本人同意按照以下送达方式接受道路交通安全违法行为通知、送达相关法律文书：

□邮寄地址：

□移动互联网应用程序名称及用户名：

□移动通信方式及号码：

□电子邮箱：

重要提示

一、当事人应当如实提供联系方式及送达方式。

二、因当事人提供的联系方式或者送达方式不准确，导致无法送达或未及时送达的，由当事人承担法律后果。

本人声明

我已阅读本确认书的告知事项，按照表格要求如实提供了本确认书相关信息，并确认上述送达地址等内容准确、有效。

当事人签名：

年    月    日

制作与使用说明

一、机动车所有人、管理人或者驾驶人处理违法行为和交通事故、办理机动车或者驾驶证业务时，由公安机关交通管理部门制作《机动车所有人/管理人/驾驶人联系方式、送达方式确认书》，并根据当事人陈述填写相应内容，交当事人签字确认后，上传公安交通管理综合应用平台。

二、当事人可以选择邮寄地址、移动互联网应用程序、移动通信、电子邮箱中的一种作为送达方式。

三、当事人应当认真阅读重要提示和本人声明的内容。