导读

在腹膜透析中，对水的清除能力是决定透析是否充分的重要因素之一。超滤不足可导致超滤衰竭，进而导致患者不再使用腹膜透析。那么，什么因素会导致腹膜透析失败？该如何避免腹膜透析的超滤衰竭呢？

近日，荷兰阿姆斯特丹大学肾内科的Raymond T. Krediet教授在《美国肾脏病学会杂志》（JASN）上发表文章，探讨了超滤衰竭的原因，并着重介绍了腹膜透析中葡萄糖的作用，本文还将结合现有腹膜透析液研究进行相关介绍。

基础理论

腹膜透析实现超滤主要是通过腹膜中的微循环和间质组织。

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小孔超滤模型

根据腹膜三孔模型，液体从微循环通过内皮内壁的孔排出。据数学模型估计，半径为40-45Ǻ的细胞间孔约占有所有孔的90%，占液体过滤的60%，这些孔在第一年的腹膜透析患者中也存在。此外，这些孔允许小分子溶质如尿素、肌酐、电解质和葡萄糖向相反方向扩散。经毛细孔的超滤主要是由静压梯度决定的，静压梯度从毛细血管网的小动脉到静脉部分减小，平均值为30mmHg。由于小孔半径和葡萄糖分子半径之间的大小差异，晶体渗透在去除液体中的作用有限，可能仅在透析前2小时内生效。

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水通道蛋白-1

水通道蛋白-1（AQP-1）也可以将水从循环中去除，AQP-1是内皮内半径＜5Ǻ的通道。AQP-1存在于腹膜毛细血管和小静脉内皮细胞。在3.86/4.25%葡萄糖滞留的第一个小时内，游离水清除导致透析液中钠离子浓度降低，可用于游离水的半定量评估。

透析液会首先接触松散的腹膜组织，这些组织的间质是由透明质酸和胺聚糖组成，嵌入式骨架则是由纤维胶原蛋白组成（以及可能存在的脂肪细胞）。值得注意的是，腹膜透析患者的间质组织液与常人不同，不仅仅取决于体内循环，还取决于腹膜透析液的组成，例如葡萄糖。

上述机制，以及腹膜透析患者的腹压，都可能使腹膜透析患者的腹膜出现形态改变，从而影响液体清除。

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间质组织纤维化

间皮下细胞外基质与胶原纤维扩大，与腹膜深层的血管生成，将共同导致超滤减弱，而葡萄糖吸收增加，最终使腹膜上的渗透梯度消失。在这种情况下，胶原纤维被认为是非常重要的。最近一项针对少数患者的动力学建模研究发现，那些超滤失败的患者表现出葡萄糖的组织扩散率略微增加，而液体和其他溶质的扩散率降低。体外研究表明，天然胶原膜的水渗透性好，电解质的反射系数低。此外，随访期间，研究人员发现透析患者对葡萄糖的吸收增加，或与肌酐类似，这表明有效血管表面积增加。

腹膜透析时，腹膜间组织受损。脂肪细胞可以分化为成肌或纤维细胞，从而使组织或各种器官纤维化。这将导致各器官和组织缺氧，这些缺氧状态可能是直接性的，也可以通过缺氧诱导因子-1（HIF-1）进行诱导。HIF-1是许多基因的转录因子，包括纤溶酶原激活抑制剂1、血管内皮生长因子（VEGF）、转化生长因子-β和葡萄糖转运蛋白-1（GLUT-1）。腹膜间质纤维化会影响腹膜透析效果。

总的来说，腹膜透析患者的超滤能力是取决于腹膜中的微循环和间质组织。

获得性超滤衰竭

几乎关于腹膜透析液的所有研究都是从传统透析液的角度进行的，此类透析液PH值较低，且含有葡萄糖降解产物。从上世纪90年代中期开始的第一次纵向随访研究显示，从腹膜透析治疗后的第4年开始，净超滤量减少，而小分子物质转运增高。然而，现有研究显示，血管密度的增加与未成熟毛细血管有关；这表明灌注增加可能是由VEGF介导的。

从小孔模型来看，小孔隙流体输送对晶体渗透梯度的依赖仅限于透析停留的最初几个小时。这种现象证明了压力对过滤的重要性。长期腹膜透析可使患者出现血管病变，导致管壁比（L/W）降低，可致血管腔阻塞。这种病变是由晚期糖基化终末产物沉积引起的，水清除完全依赖渗透压。利用数学模型分析发现，毛细血管和间质水清除受损都是获得性超滤衰竭的原因。

综上所述，微循环由“小孔”和AQP-1组成。小孔的超滤能力主要由压力梯度决定，通过AQP-1的水超滤功能与晶体渗透压梯度密切相关。值得注意的是，腹膜透析最开始前几年的超滤几乎完全取决于微循环，这表明有效血管表面积会导致小溶质高扩散率，导致晶体渗透梯度的快速消失。而长期腹膜透析可导致腹膜血管病变和间质组织纤维化。获得性超滤衰竭的机制主要包括有效血管表面积的影响，也包括小孔流体运输减少和间质纤维化。

腹膜透析液的葡萄糖暴露是获得性超滤衰竭的关键因素，几乎所有机制都与葡萄糖相关。腹膜的状态与透析液和患者体内循环相关，或可通过减少透析液和/或患者体内循环中的葡萄糖来改善腹膜透析的超滤。

体内循环方面，现有临床证据不充分。目前认为钠-葡萄糖协同转运蛋白2（SGLT-2）抑制剂或是可用的药品之一，但目前没有临床研究或动物实验结果支撑。此外，GLUT-1抑制剂或可用于临床，但同样缺乏相关研究数据支持。

腹膜透析液

除了使用药品来抑制循环中的葡萄糖以外，改善腹膜透析液处方也是一种有效的方法。

传统腹膜透析液以葡萄糖为渗透剂、乳酸盐为缓冲剂。这样的腹膜透析液具有高糖、高渗、PH低的特点，实际临床运用中易出现超滤衰竭。目前有一些新型腹膜透析液可供临床使用。

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碳酸氢盐腹膜透析液

碳酸氢盐腹膜透析液以碳酸氢盐或碳酸氢盐/乳酸盐为缓冲剂，PH中性，但渗透剂仍含有葡萄糖（含量比传统透析液少）。有临床试验表明，与传统透析液相比，碳酸氢盐腹膜透析液用于腹膜透析患者有以下优势：

对腹膜有保护作用，超滤量明显增加；

碳酸氢盐腹膜透析液的中性PH可避免患者灌入痛；

可以保护残余肾功能；

改善临床预后，降低腹膜炎发生率。

此外，临床上多用双室双袋的包装来分隔包装碳酸氢盐腹膜透析液。目前临床上使用的双室双袋腹膜透析液的缓冲剂多为乳酸盐、碳酸氢盐或碳酸氢盐-乳酸盐混合。

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艾考糊精腹膜透析液

艾考糊精腹膜透析液是一种葡聚糖，分子量大，腹膜对其吸收率低，超滤功能稳定持久，水钠清除效果好，不含葡萄糖。艾考糊精腹膜透析液有以下优势：

具有良好的超滤功能；

有腹膜保护作用；

改善患者胰岛素抵抗；

良好的超滤可以较好保护残余肾功能；

与传统腹膜透析液相比，艾考糊精腹膜透析液或可提高患者生存率。

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氨基酸腹膜透析液

氨基酸腹膜透析液主要以1.1%的氨基酸为渗透剂，乳酸盐为缓冲剂，PH为6.2，透析液中不含葡萄糖。主要优势为：可以经腹膜补充氨基酸，改善患者营养状态。

氨基酸腹膜透析液可能引起代谢性酸中毒，需常规使用碱性药品，大剂量使用氨基酸腹膜透析液可引起明显的消化道反应，抑制食欲。在发生腹膜炎时，氨基酸腹膜透析液或可成为细菌繁殖的培养基。

以上三种新型腹膜透析液的成本均较高，在临床上应用较少。此外，还需更多临床数据来进一步验证这些透析液对患者长期预后的影响。

总结

如何减少腹膜透析患者的超滤衰竭是临床工作者关心的问题。目前，葡萄糖与所有腹膜透析衰竭的机制相关，因此控制腹膜透析液中的葡萄糖和患者循环体系中的葡萄糖就十分重要。

SGLT-2抑制剂、GLUT-1抑制剂在未来或可被证明有利于腹膜透析患者的葡萄糖控制，而艾考糊精腹膜透析液和氨基酸腹膜透析液不含葡萄糖，降低了腹膜透析衰竭的风险，在现阶段可能更为实用。

参考文献：

1. Krediet R. Acquired Decline in Ultrafiltration in Peritoneal Dialysis: The Role of Glucose. J Am Soc Nephrol. 2021 Jul 28: ASN. 2021010080. doi: 10.1681/ASN.2021010080.

2. 娄丽璇, 俞雨生. 不同腹膜透析液的特点及临床应用评价. 肾脏病与透析肾移植杂志, 2016, 25(02): 186-190.

3. 郭红霞, 唐雯. 新型腹膜透析液的研究进展. 中国血液净化, 2020, 19(06): 403-405+409.