上一篇文章我写了医保的报销规则，【科普】大白话讲透医保究竟如何报销的！大家可以点击链接直接进入查看。

不过还是有很多朋友说，不了解医保的报销比例等，今天我就通过这篇文章给大家讲清楚医保的住院、门诊、异地就医和大病报销。

以郑州医保为例，主要分为两种：城镇职工医保和城乡居民医保。

是由用人单位和职工按照国家规定共同缴纳基本医疗保险费。缴费必要通过单位来缴，个人无法缴纳，暂时失业没有单位缴纳的人员，可以参保灵活就业医疗保险。

缴费基数：按照上年度在岗工资收入的60%~300%来确定缴费基数。职工医保分为两部分，单位缴纳7%进入统筹基金，个人缴纳2%进入个人账户。

进入统筹基金账户里的钱，相当于交了一笔钱给国家，当我们生病需要看病时，可以用来报销医疗费用。

进入个人账户里的钱，可以用来支付医保定点医疗机构需要自付的医药费，和医保定点药店购买药品等。

如果参与门诊共济，也可以用来支付配偶、父母、子女在定点医疗机构就医以及定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材所发生的由个人负担的费用。注意：职工本人账户绑定家庭成员后才可以共济!

个人账户也可用于配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险或本人参加职工大额医疗费用补助等的个人缴费。

缴费年限：郑州市的职工医保男性累计交满 25 年、女性 20 年，退休后可以终身享受职工医保待遇。

大病保险：除了每个月基本的职工医保缴纳，还有一个补充大病保险，每年130元，需要个人全额缴纳。

是以政府为主导，居民个人缴费与政府适度补助相结合的筹资方式，按照缴费标准和待遇水平相一致的原则，为参保城乡居民提供基本医疗需求的一项社会医疗保险制度。

大白话就是居民个人缴纳的医疗保险费。没有个人账户，只能用来看病报销。

交一年保一年，2023年河南居民医保缴费标准为380元/人。

参保对象：当地居民、持有当地居住证的居民、全日制在校大中专学生以及国家和我省规定的其他人员。

缴费方式:可以通过线上和线下两种方式进行缴费。

线上：郑州税务公众号、郑州市医疗保障局公众号、支付宝在【便民服务】中选择【市民中心】等方式。

线下：银行网点、税务部门纳税服务大厅窗口、自助办税终端等渠道进行缴费。

大病保险：居民医保中的大病保险不需要个人缴费，而是从各地的城乡居民医保基金中划拨。

职工医保和居民医保的每年保费相差很大，在报销方面也会有一些差别。

职工医保和居民医保根据医院等级的不同，起付线和报销比例也不同，详情看上表。

职工医保和居民医保住院报销最高15万/年。

医保报销金额=（总费用－所有乙类项目首自付费用－所有丙类（自费）项目费用－所有超出医保限价标准的费用－起付标准）×医保支付比例

最终需要支付的费用＝【不可报费用】＋【可报费用中的不可报部分＋可报费用中的可报部分×（100％-医保支付比例）】

举个例子：

1、郑州的A先生，交的是职工医保，在三级甲等医院住院，总花费20万元，其中丙类自费3万，剩余17万可以报销。

其中乙类自付1万；三级甲等医院起付线是900元；在职员工报销比例为88%，那么医保总报销金额为:（20万-3万-1万-900）*88%=140008元

2、如果A先生交的是居民医保，起付线为2000元，

合计报销金额为:3300+98800=102100元。

自2022年7月1日起出台并执行的医保改革，职工医保个人账户每月金额减少了一些，但个人门诊费用纳入医保统筹基金。

意思是普通门诊也可以用医保统筹进行报销了。

门诊报销范围：

不同级别的医疗机构报销比例有多不同，医院等级越高，报销比例越低；医院等级越低，报销比例越高。

门诊报销年度限额：

门诊报销起付线：

注意：

职工医保和居民医保的大病险报销规则也是不一样的。

职工医保：

参保人在一年内报销额度达到15万，超出的部分可以通过大病保险来进行报销，报销比例为90%。每年最高可以再报销40万。

居民医保：

参保人在一个自然年度内，大病保险最高可报销40万。当自付费用超过1.1万-10万（含）支付60%，10万元以上支付70%。

特困人员、最低生活保障对象、返贫致贫人口，没有年度最高支付限额，0.55万-10万（含）支付65%，10万元以上支付75%。

举个例子：

1、郑州的A先生，如果交的是职工医保，共报销了14万元，没有超过15万，所以用不到大病险。

2、如果A先生交的是居民医保，参与报销费用为17万，医保共计报销102100元，。因此报销金额为：

1.1万-10万（含）部分：（170000-102100-11000）*60%=34140元

经过两次报销，A先生若是职工医保共计报销140008元；若是居民医保共计报销102100+34140=136240元。

目前医保并不是全用通用的，比如在郑州交的医保，看病却是在北京，需要提前办理好异地就医备案手续。

省内异地就医：

2023年1月1日起，郑州市全面取消了省内异地就医备案，实行省内就医无异地。大白话：在省内其他城市交的医保来郑州就医购药也可直接结算。

大白话：在郑州交的医保，到其他地市就医购药，不需要进行备案，可以直接统筹结算，按郑州医保报销比例来结算。

注意：其他地市是否需要备案，需要看当地的医保政策，具体咨询当地医保局。

跨省异地就医：

跨省异地就医备案人员分为两类：跨省长期居住人员、跨省临时异地就医人员。

温馨提示：

1、跨省异地转诊就医人员需开据转诊证明，如果是当地医院可以治疗，只是为了更好的医疗条件而跨省转院，一般医院是不给开据的。

2、跨省异地就医报销三个原则：就医地目录、参保地政策、就医地管理。

比如A先生在郑州交的社保，去北京看肝癌，至于肝癌能报销哪些，是看北京的医保目录；如果是包含在其报销目录内，那么报销多少则是要看郑州医保的报销比例和报销限额。

3、门诊慢特病相关治疗费用跨省不能直接进行结算的，不要按照普通门诊费用跨省直接结算，需要按参保地规定在定点医疗机构全额自费结算后，回参保地到医保大厅窗口进行手工报销。

4、跨省异地就医参保人一定要通过国家医保服务平台APP，查询自己的门诊慢病资格认定信息，了解清楚自己能够享受的门诊待遇。

5、跨省异地备案之后，可以在【国家医保服务平台APP】或【国家异地就医备案微信小程序】，异地就医备案▶查询服务，可查询联网结算定点医疗机构的开通情况。

跨省异地就医备案流程：

参保跨省异地就医备案可通过线上、线下两种途径。

线上办理：国家医保服务平台APP、国家异地就医备案微信小程序、国务院客户端、郑州市医疗保障局或郑州市医疗保障中心微信公众号等。

线下办理：全是各级医保经办机构办事大厅服务窗口。

知道医保报销是一回事，会用医保进行报销又是另外一回事，这里偷偷告诉大家三个医保省钱小技巧。

1、选择定点医院

国内医院分为医保定点医院和非医保定点医院。在医保定点医院就医才能进行医保统筹报销。

2、小病不去大医院

医保的报销规则是医院等级越高，起付线越高，报销比例越低。所以像感冒、发烧、肠胃炎等这类小病小痛，建议选择社区医院或者一级医院，治疗效果都是一样的，报销比例却高很多，真没必要非要跑大医院折腾。

3、若没有商业医疗险，尽量选择医保内用药

医保报销是只能报销医保目录内的，甲类100%进入报销范围，乙类需要先自付10%-30%其余进入报销范围。

靶向药、进口药、特效药等丙类药，费用比甲类和乙类药贵得多，这部分不在医保目录内，需要自己全部自费。

如果没有商业医疗险覆盖自付和自费部分，想要省钱就要尽量选择医保目录内的。

通过整篇分析，可以看到医保报销比例还是很不错的，普通疾病大病可以报销70%左右，但如果碰到癌症等这种需要用到大量靶向药、进口药等自费药，医保能起到的作用就小了很多。

因此，我们也要通过补充商业医疗险，来覆盖医保报销不到的部分，解决看不起病的问题。在医疗资源紧缺的大环境下，高端医疗险也可以解决医疗资源和就医环境的问题。

不管是医保还是商业医疗险，都是我们最基本的保障，大手拉小手，一起守护好我们的家庭吧。

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