其次，《医业伦理学》重新理解医患关系。在传统医德中，医患关系是建立在儒家伦理以“情”为基础的人伦关系模式之上的，实际上是人伦关系的延伸，要求医生待患“胞以为怀”、“易地而观”皆有“至亲之想”[3]100、“视人之子，犹己之子”[4]、“视人之病，犹己之病”[5]。在《医业伦理学》中，医患关系不再是以“情”为基础，而是以职业连接也即“契约”为基础，显然受到了西方医德文化的影响。在谈到医生义务时，宋国宾[2]15说：“医师任务，在于诊病矣。然对于任何病人，处于任何情势，俱负此义务乎，以情论之，医者既具爱人之心，救世之念，义务范围，甚为广阔。以理论之，环境既有不同，义务斯有限制。”传统医德以“泛爱众”之心、从“参赞天地之化育”的道德追求去理解医生的职责，自然是甚为广阔的，但就医德实践的角度来看，能落实的职责需要前提条件。据此，书中把医生的职责分为“义理观念之义务”和“慈善观念之义务”两个方面。其中，“慈善观念之义务”是指“医师有拯救急症之义务”[2]16，这种义务“虽无契约，有时亦须应诊”[2]15，保证了特殊情况下病人的需求。“义理方面，医师有履行契约之义务”[2]16，“义理观念之义务”是医生的主要义务，这种义务是基于“契约”有无而定的。如果有契约，则应该每召必赴，否则就要看情况而定。包括在对“传染病治疗”和“夜诊”是否应诊这些情况的衡量和判定中，是否有契约都成为首先考虑的一个条件，如“诊治传染病实际上仅为有契约医师重要任务”[2]17。对于“夜诊”，书里讲到，“如医者对于病家有契约之关系，而病者又处于危险时期，则夜诊不可拒绝”；“如医者与病家并无契约之关系，而病者亦非处于危险……此则可以拒绝者”[2]17。可见，与传统医德以人伦模式认识医患关系不同，《医业伦理学》开始注重契约的联系，意在强调医患平等，这种医患模式在维护患者利益的同时亦要求医生的合理利益。如书中指出虽然医生对存契约的病人负诊病之责，“但此项责任有其限制，果具正当理由，固可拒绝诊视，譬如医者自身患病，则一切义务不存在矣”[2]17，而不是传统医德中“不得瞻前顾后，自虑吉凶，护惜身命”[3]100的超道德要求。

第三，医德要求增加了对医学群体的责任。在传统社会中，行医主要以个体为主，医德要求主要反映的是医生对患者和社会的职责。近代以后，随着中国医界各种医学社团、医学组织和医学团体的出现以及发展，医学群体意识自然产生。宋国宾[2]122说：“近世之社会，不得舍团结而独立为图自己之生存，尤须爱护团体。”“毁谤同道，在无情社会之眼中，易使其发生轻视全体医界之观念。”“低降同道之地位，无异于低降全体医界之地位，且无异低降其自己之地位也。”从上述可见，这种医学群体意识里一方面突出了医学群体利益的整体性，反映出对职业群体的归属感；也指出了相对于社会利益和患者利益而言，医学群体利益的独立性；最后落脚在维护医学群体利益的责任上。这些职业群体意识都说明医德的“职业”意味发达起来。其中对医学群体的责任这一新的医德要求自始至终贯穿在《医业伦理学》里面。如在正文前面的附录“震旦大学医学院毕业宣誓”中有：“自今伊始，余誓以至诚，谨守医师道德，永保医师令誉。”如第二篇第五章第一节中说到诊治传染病患者时：“诊治传染病实际上仅为有契约医师重要任务，然为医业荣誉计，任何医师不当避免，盖医者负保护公众健康之责，果此健康有所损害，当不顾利害，被发缨冠以救之。”[2]17如第二篇第十二章论说责任时，论“精神责任有个人与团体之别，学识浅陋，行为疏忽，致病人于危险，损一己之令名，良心责备抱憾终身，此对个人所负之精神责任也。因个人之错误，而使医界全体蒙不虞之羞，此对团体所负之精神责任也”[2]107。作为医师应自觉维护“医界之荣誉”，拒绝不正当的收入如“诊金之分润”，因为这种收入会破坏“医界之荣誉”[2]119。“总之，自求学以至开业，时刻应将责任心存于胸中，盖个人之名誉、金钱、职业之地位，团体之令闻，皆可于轻忽懒惰之下，消失无余也。”[2]109

2 医德机制：由“体仁”到寻求制度与组织

儒家伦理是心性伦理，在其影响下形成的传统医德其实质是儒家心性伦理的具体表现，因此，以“医乃仁术”为核心的传统医德基于“仁心”的自觉而行，“体仁”乃良知自然呈现，从“心存仁义”到一心赴救、重义轻利、忠恕待患等都与内在仁心一体贯通。换言之，由于传统医德以仁心为根基，医德和对仁的体认与否、对仁的体认程度密切相关联，所以，传统医德的知与行是以医生个体的道德修养程度为基础的。从医德机制而言，是一种完全自律的医德形态，适切于个体人生价值的实现，欠缺将医德规范普遍化、客观化的力量，长远来看，不利于道德作用的发挥，这种局限随着近代中国医学存在形态的变化越发表现出来。涂尔干[6]10在讲到职业道德时曾有一观点：“没有道德纪律，就不可能有社会功能。”这一观点是讲职业功能的发挥有赖于职业道德的道理，也能理解成职业道德的价值在于保障职业社会功能的实现。中国医学到近代以后，职业的存在形态主要是群体性的，“既然职业伦理的每个分支都是职业群体的产物，那么它们必然带有群体的性质”[6]8。但群体性道德纪律并未建立起来，从而影响了医德和医学功能的发挥。整个医界良莠不齐、鱼龙混杂，既有像丁福保、秦伯未这样的“体仁”良医，也有很多行医之人略知方药，欺世盗名。医学家丁福保写到：“余来海上三十余年矣，所见医生之道德高尚者固多，然不道德者亦不少。”[2]序十一医学教育家颜福庆也发出“医道之日趋陵夷”[2]序二之叹。对当时的医界现状，宋国宾在“自序”中说：“同道之争论，医病之纠纷，日充耳而不休也。”这种混乱的状况对共识和秩序的需求十分紧迫，所以其著书的宗旨是，“社会人士取而观焉，亦可以恍然于医亦有道，而平日医病双方无谓之纷扰，或可不劳而息也与”，致力于寻求医界的道德秩序。在《医业伦理学》里，对医学秩序的寻求固然是以塑造具职业人格的“良医”为首要考虑，但不再为唯一途径，而是多方面地努力推动医德规范功能的发挥，为此，《医业伦理学》提出了一些有意义的主张。首先，法律的惩治。书中指出医生的责任中有“法律之责任”：“不顾道德之医家，其行为苟无法律之制裁，则益将肆无忌惮，为保持医界之信誉，维护社会之安宁计，故法律有干涉之必要。”[2]109除了法律的制度力量外，书中还努力发挥“医师公会”在保证道德落实上的作用。“医师公会”是超越于所有医生之上的一个医学组织，这一组织负维护医学群体的团结和利益之责，在宋国宾拟定的“上海医师公会信条”中有：“同道遇有争论之端，应报告公会处理”、“医师公会有保障会员利益之责”，涂尔干[3]8认为职业伦理功能的发挥最终依靠的是群体的凝聚力，“群体越紧密地凝聚在一起，个体之间的联系就越紧密、越频繁，这些联系越频繁、越亲密，观念和感情交流就越多，公意也越容易扩散并覆盖更多的事物。显然，这就是大量事物都能各就其位的缘故。”否则，“既然公意得不到个体之间频繁联系的有效保证，那么它也不可能对个体行动实行充分的控制，公意即缺乏稳定性，也缺乏权威性。这样一来，职业伦理便找不到意识的基础，其本身也会被贬为无足轻重的东西”[6]11。尽管“上海医师公会”的规模和权力都不大，但通过其职责的履行能增加医学群体的凝聚力，这种凝聚力有利于增加医德要求的权威性，保障医德践行的统一性，由此强化对医德规范的尊重和遵守。对于“上海医师公会”在实际中起到了什么作用，这里暂且不谈，笔者在此要表明的是，《医业伦理学》主张的是不同于传统医德的医德机制，这种医德机制的出现既有其现实的医学需要，也有其内在的理论基础。

3 理想人格：由“仁人”到“良医”

理想人格是传统医德的一个主题，也是《医业伦理学》中的主要内容，群体性的道德秩序是该书的立言宗旨，但这种秩序的确立终究离不开主体基础，所以书中提出要塑造“良医”。从对“良医”所阐述的内容上看，相比较传统医德的理想人格，已经有了很大不同。

传统医德的理想人格，一般而言，以“苍生大医”、“大医”、“哲医”或者“明医”为名，是“德”与“术”两个方面的典范，比较有代表性的表述有“精于医术、诚于医德”[3]100，“今之明医，心存仁义。博览群书，精通道艺”[3]208。关于理想人格，在大医、明医之上还有“圣人”这一最高层面的代表，圣人其德能体天地之心，其智能把握天地阴阳之道，其生命境界能参赞天地之化育。清代贾棠在为作序时说：“原夫天地生物，以好生为心……古之圣人《景岳全书》，又以天地之心为己心，着为《素问》《难经》，定为君臣佐使方旨，待其人善用之。”[5]根据圣人的实质内容，可以看出，圣人已经超越了“医家”的身份，展现的是“人”的典范。传统医德的这一超越性特点通过对医家评价也可以看出来。春秋战国时期，名医医和提出了“上医医国，其次疾人，固医官也”[7]的观念，这一观念被历代医家所接受，孙思邈也曾说，“古之善为医者，上医医国，中医医人，下医医病”[7]，就是对这一观念的重述。辛弃疾也曾有“万金不换囊中术，上医元自能医国”的词句。所谓“上医医国”是指为国家除患祛弊，显然这一评价超越了医家的身份。这种超越性特点受到了儒家“博施济众”、“治国平天下”的主流价值影响，从逻辑上讲，也是传统医德以“仁心”作为人性基础的必然结果。

《医业伦理学》指出：“普通伦理学示做人之道，医业伦理学示做良医之道。”[2]1自觉地区别“做人”与“做良医”，围绕着“良医”的塑造展开了大篇幅地论说。“良医”继承了“仁义礼智”美德，“良医当勤其所学，忠其所事，出其热忱，修其仪表，此乃仁义礼知之四德，良医所必备者”[2]1，并具体转化为医事活动中的“学术才能”、“敬业”、“勤业”和“仪表言辞”四项内容。其中，“学术才能”分为“学术”和“才能”两个方面，这是“医家之两翼”通过作者的阐释，这更接近于“智”。“敬业”在书中的涵义是“夫为医也谁不欲享盛名而得多金钱，愿求之亦有道焉”[2]9；对于“义”，作者在开篇明确了其观点是“行而宜之之谓义”[2]1，由此可见，“敬业”对应着“义”。对于“勤业”，书中凸显的是“侠义精神”和“牺牲主义”这是医生之“仁”，“乃不避艰险，不顾厉害奋其全力，以救苦难，虽有牺牲，亦所不惜之谓也”[2]12。“仪表言辞”属医师之“礼”。“良医”除了上述四大项内容外，还有一些更具体的美德，书里指出有“学识产生之美德”：笃信、忍耐、审慎。“敬业勤业产生之美德”：爱人、涵养、坚强。“良好教育产生之美德”：朴实、谨慎。

通过上述分析，便可看出，与传统医德相比较，作为理想人格的“良医”不再与超越医家的价值追求相联系，紧紧围绕着医学活动本身的意义去阐发，可以说，由致力于“人”本身的典范转向了“医”本身的典范。这一转变反映出近代以后，医生的社会地位进一步提高，“医生”这一身份已挺立起来。从逻辑上看，这也是医德立足于医学职业之后的必然结果。

4 结语

综上所述，中国近代医德在传统医德以“伦理学”塑造“医德”的基础上，对“医德”地阐发更多地结合了医学活动和医学职业，将医德这一职业道德所具有的道德普遍性和职业特殊性都呈现出来，实现了中国医德从传统“人德”到近代“医德”的转变。这一转变是以继承了优良的医德传统为根基的，《医业伦理学》强调了医业的职业性但是以“不伤清廉不害慈善”[2]116为前提，不违“医乃仁术”的医学性质。医德机制虽寻求制度和团体的力量但仍以职业人格为主要基础。理想人格虽具体到医学活动中但延续了仁义礼智的美德。总之，在中国医德的历史上，近代医德是承前启后的一个重要阶段，是认识中国医德所不能缺少的一个时期。

参考文献

[1]沈铭贤.宋国宾的《医业伦理学》［J］.医学与哲学，1983,4(3):25.

[2]宋国宾.医业伦理学[M].北平:国光印书局,1933.

[3]周一谋.历代名医论医德[M].长沙:湖南科学技术出版社，1983.

[4]张天佐.古代中医医德文献：言论篇整理研究[D].北京：北京中医药大学，2007.

[5]潘新丽.传统医德思想解析[J].南昌大学学报：人文社会医学版，2011，42（4）：24-26.

[6]涂尔干.职业伦理与公民道德[M].渠敬东,译.北京:商务出版社,2015.

[7]张瑜.上医医国：医家致知的最高追求[J].当代医学，2007（12）：80-82.

原文标题“从“人德”到“医德”的变迁：近代中国医德解析”，载于《医学与哲学》2018年第39卷第10A期（总第606期），第34页-37页返回搜狐，查看更多