三级查房记录中只有上级医师查房的姓名，而无实质性内容，未能如实把上级医师查房的临床思维记录在案，对诊断依据缺乏分析，对异常的检查结果及临床意义未进行分析，对治疗效果无系统分析判定，未体现三级医师查房的实际意义。

3、手术记录

转出科室不及时书写手术记录，以致在转出时，无手术记录；手术记录由第一助手书写，手术者漏签名；甚至有的手术记录由第二助手书写。

4、知情同意书

双方均未签名；虽有患者家属/监护人签名，但漏填与患者的关系；个别知情同意书在住院过程中间环节遗失。

5、辅助检查

因病人已转出，辅助检查单回报较晚，未及时移交转入科室；有些已回报，未及时粘贴于病案中。易造成辅助检查不完整。

6、医嘱

转科医嘱标识不清楚。长期医嘱：应在最后一项长期医嘱下面用红笔划线，表示以前医嘱一律作废，如果还有空行，用蓝黑墨水笔写明“以下空白”；另起一页首行正中用蓝黑墨水笔标明“转科医嘱”。临时医嘱：转科医嘱另起一页，转科前的医嘱如有空行，用蓝黑墨水笔写明“以下空白”，无须划红线。未取得执业医师资格的医师开具医嘱无上级医师签名确认。

7、护理记录

记录不完整，护理记录不及时。

8、体温单

未体现转出、转入的具体时间。

三、原因及分析

1、新上岗的住院医师、实习医生不熟悉病历书写规范。

2、医务人员重操作轻记录。少部分外科医师，认为只要手术做好了，病历书写不好无所谓，只注重操作技能的提高，不及时书写病历，不认真书写，导致病历书写质量差。

3、转科病案未及时进行质控。由于病人转出科室，病案资料随同转出，转出科室未对其书写的病案资料进行质控，转入科室也未对转入资料及时进行质控，未发现转科病案书写质量存在的问题。

四、对策

1、强化病案质量意识，提高思想重视程度。

加强病案书写质量的重要性与必要性宣教工作，组织医务人员认真学习《医疗事故处理条例》等法规，从思想上重视病案书写质量。

2、加强岗前培训，熟悉病案书写规范。

对临床医务人员，特别是刚分配的住院医师和进修生、实习生进行病案知识培训，讲授病案首页的重要性、填写要求及注意事项、病案书写规范等常见问题，提高病案书写质量。并要求强化完成一定数额内容完整、书写规范、标准的完整病历，强化其书写病历的能力。并作为转正或进修实习结束的依据之一。

3、严格落实病区三级质控制度，层层把关。

一层由住院医师对其书写的病案进行把关；二层由病区质控人员把关；三层由科主任再次审核。发现病案质量问题，及时整改，将病案缺陷抑制在萌芽状态，保证不合格病案不出科。

4、转科病案移交要求。

转出科室应认真检查病案资料，病案资料准确、完整后方可移交，有些验单、检查单转科后才出结果的，应在病历资料交接登记表上注明，以便转入科室进行追踪；转入科室收到病案时，认真核对病历资料交接登记表并签名确认，对转出科室的病案资料及时进行质检，发现问题，及时通知转出科室限期整改。

5、将病案书写质量与晋升职称相挂钩。

晋升职称时，要完成一定数量的质量的病案书写，将其作为考核标准之一，以提高对病案书写的重视。

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