跟骨骨折占所有跗骨骨折的60%，复杂的跟骨关节内骨折容易导致距下关节炎的发生，距下关节炎是足踝外科医生在临床比较常见的一种疾病。有研究报道指出距下关节是一个微动关节，其功能十分重要，无论何种病因导致的距下关节炎，患者通常会非常痛苦，存在致残风险，会严重影响日常生活活动。距下关节融合术被认为是治疗晚期严重距下关节炎的有效手术方式，旨在通过减轻疼痛和矫正畸形来提高患者生活质量。近年来随着关节镜技术不断发展改进，与传统开放手术相比，踝关节镜辅助下距下关节融合术展现出了创伤小、术后并发症少、可以实现快速康复等优势。本文就距下关节炎的诊治相关知识进行一个简单介绍。

上图为64岁男性患者，因“右踝部疼痛1年”就诊，诊断为右侧距下关节炎，行右侧距下关节融合术。（病例来自作者临床收集）

距下关节炎可以是原发的，也可以是继发性的，可合并创伤、炎症、神经系统疾病等。距下关节创伤性关节炎常继发于跟骨骨折、距骨骨折及距下关节不稳。某些炎症性疾病患者也可出现距下关节炎，如克罗恩病和类风湿性关节炎。距下关节炎临床表现为距下关节外侧疼痛，行走受限，最常见主诉就是行走时疼痛明显。

对于发病较早、症状较轻的距下关节炎患者可以先选择保守治疗，保守治疗主要包括口服非甾体类药物、物理康复及制动治疗等。有研究报道指出保守治疗效果往往不好，对于经过6个月以上正规保守治疗无效、关节活动度较小且严重影响日常生活工作的晚期距下关节炎患者，可能需要接受手术治疗。关节清理术只能暂时缓解改善患者的疼痛症状，远期治疗效果不佳。对于晚期距下关节炎患者来说，关节融合术是临床疗效确切的首选治疗方法。

上图为2个后外侧入路和1个后内侧入路行距下关节镜检查。（来自参考文献4）

距下关节融合术分为开放性手术和关节镜下融合术。开放性手术具有手术视野大、操作简单等优点。据有关文献报道，开放性手术可导致一系列并发症，如骨不连、关节融合部位延迟愈合、内固定物刺激、切口感染、皮肤坏死、后足立线不良、复杂性区域疼痛综合征等。

上图为距下关节镜下操作图片。左图为关节镜下用刮匙清除距下关节软骨；右图为关节镜下在软骨下骨上行微骨折处理。（来自参考文献4）

随着关节镜技术的进步，关节镜下距下关节融合术最初于1992年开始在临床实施，1994年由Tasto首次对其进行了描述，此后关节镜辅助下的距下关节融合术在临床逐渐得到推广应用，并被证实能够获得良好的术后疗效。van Dijk等人于2000年首次报道后入路关节镜下距下关节融合术治疗距下关节炎。关节镜手术可以更好地观察关节面，并在清理时可以更精确地辨别和切除硬化骨或无血供骨，从而提高融合率。此外，该技术可以减少皮肤切口并发症、减少对局部软组织的剥离和破坏，更好地保留距骨血供，保留足部的本体感觉，能够有效减少术后疼痛，更好保留后足高度等。

上图为关节镜下用刮匙和骨凿进行距下关节后关节面软骨清理。（来自参考文献5）

关节镜下行距下关节融合术主要有外侧入路和后方入路两大类。值得注意的是，采用外侧入路时在暴露距下关节内侧时存在困难。后方入路可以更方便地暴露距下关节后内侧部分，无需在跗骨窦和跗骨管内进行手术操作，不需要切除跟距骨间韧带，从而减少了该区域的血管破坏，更好地保留距骨体的血供，有利于提高术后关节融合率。关节镜下距下关节融合术治疗距下关节炎也存在一定的禁忌症，如以往行距下关节融合手术失败者、存在明显的骨缺损者、跟骨轴线和高度异常者以及后足严重畸形需要矫正者等。后足畸形外翻超过15度和内翻超过5度的患者最好通过开放手术进行治疗。

上图为关节镜下同种异体骨移植用于填充距下关节骨空隙。（来自参考文献4）

在去除距下关节关节软骨后是否需要植骨目前临床争议较大。有研究报道指出植骨可显著提高关节融合率，当然也有截然相反的报道，他们提出与未进行骨移植的患者相比，植骨患者在融合率或融合时间方面没有展现出更好的结果。在去除关节软骨和软骨下骨后距骨跟骨关节面之间会产生空隙，如果切除太多软骨下骨，在进行关节融合时两关节面将很难获得足够的加压，因此通常需要植骨来缩小关节融合处的间隙。如果切除软骨下骨不多，并在螺钉置过入程中能够提供足够的加压力量（加压效果应通过关节镜确认），则无需进行额外的植骨。

上图为一例后方关节镜下距下关节融合术治疗距下关节炎患者的术前和术后X线片图像。（来自参考文献5）

距下关节镜应用对于临床技术要求较高、需要操作者具备丰富的操作经验。有时由于关节腔狭窄，在关节镜进入关节腔时有一定的难度。术中应完全切除关节软骨，同时清除小碎片和漂浮物。后入路关节镜操作时刨刀应在拇长屈肌腱外侧操作，以避免损伤紧邻拇长屈肌腱内侧的神经血管束。适当的关节面准备、充分的加压和稳定的固定是成功实现距下关节愈合的关键因素。距下关节固定融合方法较多，常用的有外固定、1枚或2枚螺钉固定等。临床中更常用2枚螺钉固定，2枚螺钉加压固定优势在于固定更牢靠，避免融合关节面发生旋转。

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