👉一、城镇职工保险参保人员范围

本市行政区域内国家机关、企业、事业单位、社会 团体、民办非企业单位、有雇工的个体工商户等用人单位及其职工，应当参加职工基本医疗（生育）保险。本市行政区域内无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工基本医疗保险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员（以下统称灵活就业人员），可以参加职工基本医疗保险。享受失业保险待遇的失业人员（以下统称失业人员）依法参加职工基本医疗（生育）保险。

👉二、城镇职工基本医疗保险缴费

2023年1月-11月职工基本医疗（生育）保险以2021年度全口径城镇单位就业人员平均工资83867元（以下简称社平工资）作为核定缴费基数的上下限参数指标，上限为社平工资的300%，下限为社平工资的70%。用人单位或在职职工本人上年度月平均工资低于4892.24元的，以4892.24元为缴费基数；高于4892.24元的，以实际工资为缴费基数，个人缴费基数以社平工资的300%封顶，单位缴费基数上不封顶；灵活就业人员月缴费基数为4193.35元；失业人员月缴费基数为4892.24元；新成立的用人单位按本月职工工资总额进行申报。新参加工作或调入的职工，以本人当月工资收入进行申报。因特殊情况职工工资收入无法或延后确定的，以4892.24元为月缴费基数进行征缴，职工工资确定后不再对前期已征缴的医疗保险费进行清算。

2023年12月职工个人缴费基数为本人上年度工资总额，用人单位缴费基数为本单位职工上年度工资总额。用人单位或在职职工本人上年度月平均工资低于4190.75元的，以4190.75元为缴费基数；高于4190.75元的，以实际工资为缴费基数，个人缴费基数以遵义市全口径社平工资6984.58元的300%封顶，单位缴费基数上不封顶。灵活就业人员和失业人员缴费基数为4190.75元。

👉三、职工医保个人账户计入方式

从2023年1月1日起，单位在职职工个人缴纳的基本医疗保险费全部计入本人个人账户，计入标准为本人参保缴费基数的2%。单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金；退休人员其个人账户由统筹基金按定额划入，按2021年遵义市退休人员基本养老金平均水平的3%确定。

👉四、门诊慢特病待遇。

参保人员办理门诊慢特病认定登记后，从认定次日起享受普通慢特病待遇；参保人员办理了多个普通慢特病病种认定登记的，年度起付标准150元/人/年，年度只支付一次，基金支付限额可以叠加，年度最高支付限额为17000元；参保人员办理了多个一类特殊慢特病病种认定登记的，基金支付限额叠加使用；普通慢特病、一类特殊慢特病病种的年度限额，仅限当年该病种使用，跨年不予结转累加；二类特殊慢特病的医疗费用在经基本医疗报销后的个人自付费用纳入大额医疗补助。

👉五、生育保险待遇包含生育医疗费用和生育津贴。

生育医疗费用包含门诊医疗费用和住院医疗费用。

生育医疗费用

单位职工及配偶，享受生育保险医疗待遇。

1.产前检查。享受生育保险待遇的女职工怀孕，孕期必要的检查纳入保障范围。产前检查实行限额结算，限额标准为1200元，报销比例90%，超过限额部分的费用由个人自付。

2.计划生育手术。计划生育手术包括放置或取出宫内节育器，流产术、引产术，结扎，绝育及复通术等，产生的医疗费由基本医疗（生育）统筹基金全额支付（非医学需要选择性别的人工终止妊娠的除外）。

3.生育住院待遇。住院待遇包括住院保胎和住院分娩两种情形。产生的医疗费用（全自费、各类超标费除外），不设起付标准，药品和诊疗服务项目不区分甲乙类，统筹区本地医疗机构支付比例为90%、非统筹区医疗机构支付比例为80%。

生育津贴

参加生育保险并按规定缴纳生育保险费的单位女职工在生育或终止妊娠（含各类病理性引产）期间按国家和省、市的有关规定享受产（休）假。分娩或终止妊娠时连续缴费不少于6个月且在达到办理生育前正常参保缴费的，享受生育津贴待遇。

生育津贴与女职工本人工资不得重复享受。

机关和全额拨款、差额拨款事业单位女职工 （含在编职工、合同制职工、临时聘用职工等），由单位发放本人工资，如本人工资低于生育津贴的，差额由职工基本医疗（生育）保险基金补齐后发放给个人；企业、自收自支事业单位女职工，生育津贴发放给所在单位，生育津贴高于本人工资的，差额由单位补齐。失业人员生育津贴发放给本人。

在职职工生育津贴=分娩时所在单位上年度职工月平均工资÷30天×产（休）假天数。

失业人员生育津贴=分娩时我市执行的月失业保险金÷30天×产（休）假天数。

灵活就业人员生育保险与基本医疗保险合并实施。灵活就业人员纳入生育保险保障范围后，享受生育医疗待遇和生育补助金待遇。生育医疗待遇和在职职工保持一致。在我省参加职工基本医疗保险，连续缴费至分娩前已满12个月（不含分娩当月），且至申领生育补助时亦连续缴费未断保的，享受生育补助金。原则上，申领生育补助需在分娩后 12个月内（含 12 个月）。生育补助金发放标准为：贵州省一类地区月最低工资标准÷30天×98天。贵州省月最低工资标准调整的，按照新标准执行。

👉六、住院医疗待遇

参保人员因病住院，住院费用纳入医保统筹基金报销。起付标准及报销比例：

乡镇收费等级医疗机构：起付线50元；在职人员报销90%、个人自付10%；退休人员报销93%、个人自付7%；

县级收费等级医疗机构：起付线200元；在职人员报销89%、个人自付11%；退休人员报销92%、个人自付8%；

市级收费等级医疗机构：起付线400元；在职人员报销85%、个人自付15%；退休人员报销88%、个人自付12%；

省级收费等级医疗机构：起付线450元；在职人员报销84%、个人自付16%；退休人员报销87%、个人自付13%。

👉七、年度限额

1.基本医疗统筹基金年度支付限额。参保人员所有门诊、住院医疗待遇由统筹基金支付的，统筹基金每人每年度最高支付限额为25万元。

2.生育保险待遇不设年度支付限额。

3.年度限额以自然年度核算；跨年住院的，以出院日期为准，累计核算年度限额。

👉八、异地就医

（一）异地就医备案范围

1.住院异地就医。城镇职工医保医保省内无需备案，即时直接结算。跨省（市、区）就医住院的需办理备案，备案到就医地即可享受直接结算服务。

2.普通门诊异地就医。城镇职工医保省内、外无需备案，即时直接结算。

3.门诊慢特病异地就医。城镇职工医保医保高血压、糖尿病、恶性肿瘤门诊放化疗、尿毒症透析、器官移植术后抗排异治疗5个门诊慢特病省内、跨省继续实行备案后直接结算，需备案到就医地一家能够提供服务的定点医疗机构。

（二）跨省外出就医补充备案、未备案人员手工报销政策

参保人员异地就医回遵义手工报销的，执行“参保地目录和报销政策”。

1.参保人员跨省就医结算前已办理异地就医备案但未能直接结算的，手工报销时待遇不降低。

2.参保人员跨省外出就医自费结算后补充备案、未备案回遵义手工报销的，基本医疗、职工大额医疗费用补助、公务员补充医疗保险、城乡居民大病保险报销按三二一级和无等级医疗机构分别对应我市省市县乡收费等级报销比例报销。符合医疗救助的，当次政策范围内个人自付的慢特病门诊和住院医疗费用，按照对应类别救助标准降低10个百分点给予救助。

（三）明确跨省异地就医备案方式

参保人员跨省异地就医前，可通过国家医保服务平台APP、国家异地就医备案小程序、国务院客户端小程序或各经办机构窗口现场、电话等线上线下途径办理异地就医备案手续。各级医保部门要切实做好跨省异地就医结算政策宣传解读，为参保人员办理异地就医备案手续。

来源：遵义市医疗保障局/医保中心 发布：2023-11-27