术前贫血增加手术风险、ICU入住率、术后感染率，影响患者术后活动和功能恢复，增加术后并发症和病死率、延长住院时间、增加疾病诊疗费用等。即使是轻度贫血也是术后并发症发生率和病死率的独立危险因素[4,10,12,13,14,15,16]。

2．输血需求增加：

在膝髋关节置换术患者中，术前无贫血者的围手术期输血率为12%，而术前贫血者的围手术期输血率达到了56%[17]。脊柱手术在术中和术后因为贫血需要输血的比例高达40%[12]。各类手术围手术期输血需求的增加不仅增加输血相关不良事件的风险，同时也会加剧我国血源供需矛盾。

第二部分　定义

术前贫血是指从确定手术到接受手术前的间隔期，患者单位容积外周血液中血红蛋白(hemoglobin，Hb)浓度、红细胞计数和(或)红细胞比容低于可比人群正常值的下限。

诊断贫血的主要指标为Hb。目前常用的贫血诊断分级标准主要有世界卫生组织(WHO)标准和我国标准(表1，表2)[18,19]，前者高于后者。第四版《血液病诊断及疗效判断标准》[19]认为应用WHO标准作为国内贫血的诊断标准是合理的。推荐采用WHO贫血诊断和分级标准，以早期识别和管理术前贫血。

表1 诊断贫血的WHO标准和中国标准

表2 贫血分级的WHO标准和中国标准

第三部分　评估

一、评估的对象

所有接受手术的患者均应进行术前贫血的评估。

二、评估的时机

从患者确定手术就应该开始进行贫血筛查，对于贫血患者应尽快明确病因并开始治疗。根据疾病、手术类型，权衡贫血与推迟手术的利弊决定贫血的治疗方法和手术时间。急诊手术也应充分利用术前准备时间完成贫血评估。

三、评估的内容

(一)病史

患者年龄、性别、身高与体重。患者有无贫血的症状(运动耐力下降、心悸、气短、头痛、头晕、晕厥、厌食、恶心等)、某些脏器(胃肠道、呼吸道、泌尿生殖道等)急慢性失血史、慢性疾病史(血液系统疾病、肝肾疾病、炎症性疾病、充血性心衰、肿瘤、感染、自身免疫性疾病、胃肠道吸收异常等)及体内人工瓣膜、既往史(输血史、脾脏切除等)、特殊药物接触史(非甾体消炎药、抗血小板药物、抗凝药物、抗生素、化疗药物、中药等)、药物过敏史、月经史、不良孕产史、家族史(镰状细胞性贫血、地中海贫血、遗传性球形红细胞增多症等)、饮食与营养状况等。

(二)体格检查

仔细地进行全身体格检查，应该特别注意皮肤及黏膜有无苍白、黄染、出血点；淋巴结、肝、脾是否肿大；心肺查体是否有异常；肛门指检是否有指套染血等。必要时行专科检查。

(三)实验室检查

1．血常规：

Hb、红细胞计数、红细胞比容、平均红细胞体积、平均红细胞Hb浓度可初步判断贫血类型；网织红细胞计数及比例可判断骨髓红系增生情况。

2．铁代谢检查：

主要包括铁蛋白、转铁蛋白饱和度(TSAT)。铁蛋白反应铁储存状态，TSAT则反应循环中可利用铁的水平。铁蛋白5mg/L，铁蛋白30～100 μg/L、TSAT100 μg/L则通常提示铁利用障碍或功能性铁缺乏[20,21]。

3．血清叶酸、维生素B12水平：

可判断患者是否有巨幼细胞贫血。

4．CRP：

可判断是否合并炎症。

5．肝肾功能、出凝血功能：

有助于判断是否存在其他原发病引起的贫血。

(四)专科会诊

以下情况需请相应专科会诊。

1．请血液科会诊：

(1)外周血发现异常细胞；(2)贫血合并有中性粒细胞、淋巴细胞、单核细胞、血小板增加或减少；(3)2～4周药物治疗后贫血无改善。

2．请肾内科会诊：

发现肾功能异常者。

3．其他相关科室会诊：

主管医生认为必要的其他情况可请相关科室会诊，如输血科、妇科、消化科等。

(五)术前贫血的诊断分型

根据红细胞形态可将贫血分为大细胞性贫血、正细胞性贫血、小细胞低色素性贫血3种类型(表3)。

表3 贫血的形态学分类

四、评估流程

图1为术前贫血评估流程。

图1 术前贫血评估流程

第四部分　治疗

术前贫血的治疗首先应针对引起贫血的原发病进行治疗，其次是贫血的对症治疗。根据疾病、手术类型的不同，术前贫血的治疗目标应该不同。术前贫血(包括因术前自体储血导致的贫血)治疗流程见图2。

图2 术前贫血治疗流程图

一、非药物治疗

1．营养指导：

由于术前贫血患者需要尽快纠正贫血以进行手术，因此营养补充可以作为辅助治疗，但不建议单以膳食补充缺乏的营养元素。贫血患者注意调整饮食结构，注重食物多样化和合理搭配，缺铁性贫血患者可增加含铁丰富的食物，同时增加富含维生素C的食物摄入可促进铁的吸收。

2．输血：

根据《2014围手术期输血指南》[22]采用限制性输血策略：Hb100 g/L的患者不需输注红细胞；Hb在70～100 g/L之间，根据患者心肺代偿功能、有无代谢率增高以及有无活动性出血等因素决定是否输红细胞。针对不同的疾病人群最佳的输血阈值尚不明确，建议贫血患者输血目标应使Hb达到手术麻醉的安全阈值。

3．维持组织氧供：

术前贫血患者建议监测生命体征，必要时吸氧，维持心功能及正常血压，以保持重要脏器氧供。减少及控制因疼痛、感染、创伤等造成的耗氧量增加。

二、药物治疗

(一)铁剂

1．术前补铁适应证：

术前补铁可适用于以下患者：缺铁性贫血、储存铁不足且预计失血量较大的手术、应用促红细胞生成素(EPO)时联合应用铁剂的患者。

铁缺乏或储存铁不足的非贫血患者可从术前补铁中受益[23]。另有研究发现在进行非心脏手术的女性中，Hb 120～129 g/L患者铁缺乏的发生率和Hb