提示：DRG/DI[支付方式下，许多医院出现收付费的“差额”，医院应收款账项下的应收医保款“余额”越来越多，医保部门说不欠医院账，医院也不愿意冲账，一旦冲账医院从“明盈”变成“实亏”，不仅影响到医院绩效国考的成绩名次，还可能会影响到“亏损”没有绩效可发的“窘境”，“应收医保款”账务如何处理成为“烫手的山芋”。

　　DRG/DIP付费下绕不过一个难题，医院实际记账医疗收入与医保结算付费之间的结算差异，各说各有理，叠加陈年的应收医保款长期挂账问题，造成医院会计信息质量不实，是一个亟待解决的问题。

　　医保和医院算账为何不一致？

　　DRG/DIP下医保部门算账是按照医保结算清单结算，医保结算清单主要内容来自病案首页，按照入组确定医保结算收入；医院还按照住院结算发票，是按照实际发生的医疗费用。就出现了医保结算差额，为了便于了解按照一个患者简要介绍如下。

　　1、DRG/DIP下医院算账

　　例如某医保患者住院结算医疗费用结算为3万元，发生医疗费用医院记账：

　　借：应收在院医疗费--应收医保款 30，000（元）

　　贷：事业收入--医疗收入 30,0000（元）

　　住院医保患者出院，患者自付7,000元，医院财务记账：

　　借：现金（或预收账款--预交住院押金）7,000（元）

　　应收款项--应收医保款 23,000（元）

　　贷：应收在院医疗费--应收医保款 30，000（元）

　　此时，医院会计账上反映医保欠医院账为2,3000元。也就是医院实际发生的医疗费用扣除患者自付剩余的部分全部转化为医保欠账，但是与医保实际结算出现的亏空差额，医院认为医保部门欠账，医院财务也不冲账，导致大量的挂账现象，严重影响会计信息质量。

　　2、DRG/DIP下医保部门算账

　　仍以上例，假如按照DRG/DIP入组的权重/分值，假属于低倍率或极高倍率，按照实际付费，医院该患者收入结算差额为零，医院不需要账务调整。还存在两种方式：

　　第一种该医保患者医保结算低于医院实际医疗费用

　　假如该病例按照DRG/DIP核算规则医保结算金额为20，000元，医院账务处理为：

　　借：应收款项--应收医保款 20,000（元）

　　贷：银行存款 20,000（元）

　　医院账上就会出现应收医保款差额=20,000-23,000=-3,000（元），医院就会出现医保亏损3千元。

　　第二种该医保患者医保结算大于医院实际医疗费用

　　假如该病例按照DRG/DIP核算规则医保结算金额为25，000元，医院账务处理为：

　　借：应收款项--应收医保款 25,000（元）

　　事业收入-医疗收入--结算差额  3,000（元）

　　贷：银行存款 25,000（元）

　　医院账上就会出现应收医保款差额=25,000-23,000=2,000（元），医院就会出现医保盈余2千元。

　　这是按照一个住院医保患者简单模型模拟，其实DRG/DIP结算规则中，有低倍率、高倍率、极高倍率等不同的结算方式，都会影响医保支付结算的差额，还有医保处罚罚款等因素，这就导致医院与医保部门之间结算差额的出现。

　　DRG/DIP下医保部门为何说不“欠”医院账

　　医院的账务处理明明白白显示，医保部门因为DRG/DIP支付方式改革结算差额亏损较大，医保部门为何说不“欠”医院账，分析一下便知道。

　　第一，医疗服务机构协议明明约定。国家医保局地2号令《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》第十条　统筹地区经办机构与评估合格的医疗机构协商谈判，达成一致的，双方自愿签订医保协议。原则上，由地市级及以上的统筹地区经办机构与医疗机构签订医保协议并向同级医疗保障行政部门备案。医保协议应明确双方权利、义务和责任。签订医保协议的双方应当严格执行协议约定。协议期限一般为1年。

　　第二，明确不医保予支付费用不得作为欠费处理。国家医保局地2号令《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》第十四条，经办机构不予支付的费用、定点医疗机构按医保协议约定被扣除的质量保证金及其支付的违约金等，定点医疗机构不得作为医保欠费处理。

　　第三，DRG结算纳入协议管理。《国家医疗保障局办公室关于印发按疾病诊断相关分组（DRG）付费医疗保障经办管理规程（试行）的通知》（医保办发〔2021〕23号）第四条   DRG付费实行协议管理。经办机构与定点医疗机构通过签订医疗保障服务协议，明确双方权利义务。可单独签订DRG付费医疗保障服务补充协议，也可在现有医疗保障服务协议中增加与DRG付费管理有关条款。第十条   在总额预算前提下，遵循“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，DRG付费应整体进行单独预算单独管理。第二十七条   在DRG付费的分组、预算、支付等相关标准制定中，逐步建立并完善医保协商谈判机制。第十四条   DRG病组支付标准。各DRG病组依据费率乘以各病组权重获得相应的付费标准，根据DRG付费运行实际情况，适时进行权重、费率的动态调整。

　　第四，DIP结算纳入协议管理。《国家医疗保障局办公室关于印发按病种分值付费（DIP）医疗保障经办管理规程（试行）的通知》（医保办发〔2021〕27号）第六条   DIP纳入协议管理。经办机构与定点医疗机构通过签订医疗保障服务协议，明确双方权利义务。可单独签订DIP医疗服务协议，也可在现有医疗服务协议基础上，增加与DIP管理相关的条款内容。第十三条   统筹地区要按照“以收定支、收支平衡、略有结余”的基本原则，以保障参保人基本医疗需求为前提，综合考虑医疗发展，合理确定区域年度住院医保基金预算支出总额。第三十条   开展年度清算。根据基金收入、DIP医保基金支出，结合协议管理、考核、监测评估等因素，开展年度清算。

　　定点医疗机构服务协议签订，医院明明白白承认医保的结算规则，医保部门按照协议结算，还有法规支持，标着着合同约定的义务完成，所以就不“欠”医院账。

　　DRG/DIP下应收医保款医院为何不冲账？

　　DRG/DIP下由于权重/分值及费率/点值变换频繁，，医保清算时间滞后，医院对规则不清晰也不好好沟通与协商，糊里糊涂签订“协议”，导致被动的局面，可能有的医院会说，协议是格式条款，医院协商了也没用，关键是医院您协商了没有，提出意义没有这才是核心所在。最高人民法院司法解释，医保管理服务协议，是医疗保障部门为实现医保行政管理职能和公共服务目标，与医药定点机构协商一致订立的具有行政法上权利义务内容的协议，属于行政诉讼法第十二条第一款第十一项规定的行政协议。第十二条 人民法院受理公民、法人或者其他组织提起的下列诉讼:；第一款第十一项规定，认为行政机关不依法履行、未按照约定履行或者违法变更、解除政府特许经营协议、土地房屋征收补偿协议等协议的。剖析一下DRG/DIP下应收医保款医院为何不冲账有“六大”原因？

　　第一，影响国考成绩原因。医疗盈余指标分值50分，占绩效国考成绩的5%，直接影响到医院绩效国考总成绩，一些医院通过此项指标具有弹性度，还在努力想发设法调剂“账面盈余”。一些医院错误的认为“亏损”是体现“公益性”的观念使然。

　　第二，影响工资总额原因。如果把应收医保款从债权转化为费用，医院收支结余就会出现亏损，按照薪酬制度改革等政策规定，医院亏损是对工资总额有限制，一旦冲账，就会影响到工资总额核定，直接影响医务人员的收入。主观上不愿意冲账。

　　第三，影响领导政绩原因。特别是领导班子调整变换，前任领导医保欠费挂账业绩很好，本届一旦冲账，从“明盈”转为“实亏”，影响到领导的政绩和面子，医院也不会主动冲账。

　　第四，医保医保支付原因。按照绩效国考文件规定，绩效国考成绩可以应用于医保支付，医院更担心国考成绩不好，进而影响医保支付的“票子”，虽然医保局有要求不会主动冲账，。

　　第五，会计制度限制原因。虽然医保法规要求医院不得挂账，对于医院来说医保部门属于购买方，如何冲账关键要看会计制度制定方，财政部门对此事的态度，如何账务处理医院等财政部门的批复才会执行。

　　第六，空间回旋原因。传统惯性的医保按照项目费用结算习惯，防止下年预算蛋糕缩小的需要，医院都会突破预算定额破盘，有与医保回旋沟通的提升空间，从医院的角度不喜欢节省太多的医保资金，也担心医保部门政策变化莫测。

　　总之，随着DRG/DIP支付方式改革大势所趋，DRG/DIP收付费之间的差异越来越大，谁来解决这个问题是绕不去的“坎”，卫健主管部门要做好统计代表供方与医保部门沟通，发改财政部门要调剂“供需双方”的焦点和难点，及时化解和处理应收医保款对医院运营带来的运营风险，提高医院会计信息质量为医改决策提供准确的数据支持。