各旗县市（区）卫生健康委，委直属医疗机构，盟安神医院，锡林郭勒职业学院附属康复医院：

　　现将《锡林郭勒盟全面提升医疗质量行动工作方案（2023-2025年）》印发给你们，请认真组织实施，确保取得实效。

　锡林郭勒盟卫生健康委员会办公室      

　　2023年8月28日                 

　　锡林郭勒盟全面提升医疗质量行动工作方案（2023-2025年）

　　为深入推进健康锡林郭勒建设，持续深化医药卫生体制改革，全面提升医疗质量安全水平，打造优质高效的医疗卫生服务体系，保障人民群众健康权益，根据《内蒙古自治区卫生健康委关于全面提升医疗质量行动工作方案（2023-2025 年）的通知》（内卫医发〔2023〕19号）和锡林郭勒盟深化医药卫生体制改革领导小组《关于印发锡林郭勒盟全面深化医药卫生体制改革三年攻坚行动方案（2023-2025年）的通知》（锡医改办字〔2023〕15号），结合我盟实际，制定本方案。

　　一、总体要求

　　（一）指导思想

　　以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻党的二十大和二十届一中、二中全会精神，认真落实学习贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想主题教育要求，把保障人民健康放在优先发展的战略位置，以满足人民日益增长的美好生活需要为根本目的，以推动全盟医疗卫生服务高质量发展为主题，以提高供给质量为主攻方向，中西医并重，加强全面质量安全管理，促进优质医疗资源扩容和区域均衡布局，不断增强人民群众获得感、幸福感、安全感。

　　（二）行动目标

　　利用3年时间，在全行业进一步树立质量安全意识，完善质量安全管理体系和管理机制，进一步健全政府监管、机构自治、行业参与、社会监督的医疗质量安全管理多元共治机制，进一步巩固基础医疗质量安全管理，提升医疗质量安全管理精细化、科学化、规范化程度，进一步优化医疗资源配置和服务均衡性，提升重大疾病诊疗能力和医疗质量安全水平，持续改善人民群众对医疗服务的满意度。

　　二、行动范围

　　全盟二级及以上医疗机构。

　　三、组织管理

　　（一）盟卫生健康委负责全盟工作方案的制定和指导组织实施，统筹推进各项工作，指导盟内医疗机构及相关单位落实相关工作要求和监管责任，收集汇总盟内工作情况，开展督导检查和日常监督，及时总结经验并加强宣传交流。各旗县市（区）卫生健康委负责制定本辖区具体实施方案并指导辖区内医疗机构及相关单位落实相关工作要求，掌握本地区工作进展情况，开展督导检查和日常监管，督促医疗机构落实工作任务。

　　（二）盟、旗两级各医疗质控中心负责制订本专业质量安全改进工作计划并组织实施；监测、分析本专业医疗质量安全情况，研究提出医疗质量安全改进目标和质控工作改进目标，提出质量安全改进措施，为行政部门管理工作提供技术支撑。

　　（三）各级各类医疗机构是行动的责任主体，医疗机构主要负责人是第一责任人。医疗机构要按照行动计划和辖区具体方案要求，强化医疗质量安全主体责任，完善医疗质量安全管理体系，落实各项具体工作任务，强化人员教育，培育质量安全文化，提升医疗质量安全水平。

　　四、主要任务

　　（一）加强基础质量安全管理，夯实结构质量

　　1.健全质量管理组织体系。医疗机构进一步健全覆盖全院、全程和全员的医疗质量安全管理体系，实行院、科两级医疗质量安全管理责任制，明确主要负责人为本机构医疗质量安全管理第一责任人，成立由医疗机构主要负责人为主任的医疗质量管理委员会，指定或者成立专门部门(科室）具体负责医疗质量安全日常管理工作。各业务科室主要负责人为本科室医疗质量安全管理第一责任人，成立由科室主要负责人担任组长的医疗质量管理工作小组，指定专人负责日常具体工作。

　　2.完善质量安全管理制度。医疗机构严格按照法律法规要求，建立健全本机构各项质量安全管理制度，强化重点环节和重点领域的日常管理，结合本机构实际，细化完善并严格落实18项医疗质量安全核心制度和自治区实施细则。

　　3.优化质量安全工作机制。医疗机构主要负责人每月召开医疗质量管理委员会专题会议，研究部署医疗质量安全工作，常态化开展医疗质量安全风险隐患排查。建立院周会反馈质量安全工作机制。创办质量安全月刊，定期通报各科室医疗质量关键指标完成 情况，交流工作经验，督促指导各部门、各科室精准开展医疗质量安全改进工作。各部门、各临床科室及医技科室主要负责人每月召开专门会议，研究本部门、本科室医疗质量安全工作。

　　4.加强医务人员管理。医疗机构按照有关法律法规要求进一步完善并落实医师、护士及医技人员准入和执业管理制度，及时维护本单位医师、护士电子化注册管理系统数据，规范医师多点执业和定期考核，以临床诊疗指南、技术规范、操作规程等为重点，对全体医务人员定期开展基本理论、基本知识、基本技能培训及考核，不断提升医务人员业务能力。加强对医疗从业人员监管，严肃查处违法违规和违反医德医风的诊疗行为。

　　5.强化药品器械管理。医疗机构依法依规制定完善本机构药品器械供应目录，及时调整合理用药重点监控药品目录、抗菌药物分级管理目录等。建立健全动态调整机制，进一步满足临床使用需求。加强重点监控合理用药药品、抗微生物药物、抗肿瘤药物以及放射影像设备、植入类器械等常用设备器械的管理，做好药品器械不良反应的监测报告，至少每季度对药物不良反应上报情况进行一次公示，及时将不良反应多且安全隐患突出的药品器械依法依规清退出供应目录。

　　6.规范医疗技术管理。医疗机构全面梳理本机构医疗技术临床应用情况，将限制类技术、内镜和介入技术等作为质量安全管理的重点内容，强化新技术、新项目机构内准入管理，完善目录管理、医师授权、质量控制、档案管理和动态评估等相应的管理制度及工作流程，严格落实限制临床应用类医疗技术备案和公示制度。在保障医疗质量安全的基础上，加快推广新技术临床应用和适宜技术。中医（蒙医）医疗技术操作严格按照《中医医疗技术相关性感染预防与控制指南（试行》要求，严格落实感控管理各项要求。

　　7.提升急诊质量。医疗机构要强化院前医疗急救与院内急诊无缝衔接机制，建设患者信息院前院内共享网络，畅通院前医疗急救与院内急诊信息，加强急诊学科建设，强化预检分诊，优化急诊就诊、绿色通道及院内转科流程，完善急危重症患者，特别是心血管疾病、多发性创伤、心脏骤停等急危重症患者的多学科协作救治机制，提升患者救治效果。

　　8.改善门诊医疗质量。医疗机构应建立门诊质量管理制度，完善门诊管理质量体系，严格执行首诊负责制，加强门急诊专业人员和技术力量配备，优化门急诊诊疗工作流程，提高医疗服务水平，缩短患者等候时间。建立门诊疑难病例会诊制度，优化门诊疑难病例会诊和多学科门诊诊疗服务，加强互联网诊疗、门诊手术、门诊化疗、门诊输液等门诊服务质量安全管理，并把门急诊工作质量纳入科室和医务人员绩效考核内容。

　　9.提高日间医疗质量。医疗机构严格执行《医疗机构日间医疗质量管理暂行规定》，进一步健全日间医疗质量管理组织体系，加强日间医疗病种和技术管理，强化日间医疗科室和医师审核授权管理。加强医务人员培训，不断扩充日间医疗服务范围，提升日间医疗服务供给能力，建立日间医疗应急预案，完善日间医疗会诊、转诊、抢救机制，加强日间医疗患者评估和随访，及时发现患者病情变化并予以干预，保障日间医疗患者安全。

　　10.提高患者随访质量。医疗机构根据不同疾病特点及诊疗规律，明确随访时间、频次、形式和内容等，安排专门人员进行随访并准确记录，为有需要的患者提供出院后连续、安全的延伸性医疗服务。重点加强四级手术、恶性肿瘤患者随访管理，重点关注患者出院后发生并发症、非预期再入院治疗和不良转归等情况。

　　（二）强化关键环节和行为管理，提高过程质量

　　11.严格规范日常诊疗行为。医疗机构和医务人员严格遵循临床诊疗指南、临床技术操作规范、行业标准和临床路径等有关要求开展诊疗工作，严格遵守医疗质量安全核心制度，掌握各类检查、治疗的适应证，认真落实《内蒙古自治区进一步规范医疗行为促进合理医疗检查的若干措施》（内卫医发〔2021〕28号），做到合理检查、合理用药、合理治疗。

　　12.全面加强患者评估。医疗机构在住院当日、围手术（治疗）期、出院前等关键时何节点强化患者评估，规范评估流程，掌握评估策略、使用评估工具，提高评估的科学性，准确性；密切监测患者病情变化及心理状态，并及时进行再评估，根据评估情况科学调整诊疗方案，保障诊疗措施的及时性，规范性。

　　13.提升三级查房质量。严格落实三级查房制度，保障临床科室对患者的查房频次、形式和内容符合相关规定；倡导医疗、护理、药事联合查房及中（蒙）西医联合查房，及时掌握患者病情变化，针对性调整诊疗方案。对四级手术患者和疑难危重患者进行重点查房，推行多学科联合查房。

　　14.提升合理用药水平。医疗机构要完善院内处方管理制度、规范医师处方权授予及医师处方行为，按照安全、有效、经济、适宜的合理用药原则开具处方。以抗菌药物、抗肿瘤药物、其他重点监控药物等为重点，加强用药监测和合理用药考核。发展药学服务，三级医院全部开设合理用药咨询或药物治疗管理门诊，为患者提供用药指导，深入落实临床药师制，按照规定配备临床药师，发挥药师在处方审核、处方点评、药物重整、药学监护等合理用药管理方面的作用，强化合理用药教育与培训，及时对不合理用药行为采取干预措施。在儿科等重点科室配备驻科药师，参加联合查房、会诊，参与药物治疗管理。医联体牵头医院组织制定落实医联体内统一的药学服务标准或规范，实现医联体内药学服务连续化和同质化。

　　15.提高检查检验质量。建立健全覆盖检查，检验全过程的质量管理制度，持续加强室内质量控制和室间质量评价，重点关注即时检验（POCT) 全流程质量管理，保证检验结果的准确性。严格落实《医疗机构检查检验结果互认管理办法》，逐步推进全盟医疗机构间检验检查结果互认共享。 进一步优化危急值项目管理目录和识别机制，确保危急值报告的及时性，准确性。

　　16.加强会诊管理。进一步完善会诊制度，明确各类会诊的具体流程，加强会诊人员资质管理，统一会诊单格式及填写规范，规范会诊行为，完整记录会诊意见，追踪会诊意见执行情况和执行效果。同时，加强中（蒙）医、营养、康复、精神、检验、病理、影像、药学等科室的多学科会诊参与度，充分发挥营养和康复治疗对提升治疗效果的积极作用。

　　17.提高急难危重救治效果。医疗机构进一步优化绿色通道管理，做好急难危重患者分类，完善抢救资源配置与紧急调配机制，保障各单元抢救设备和药品完好可用，确保急危重患者优先救治，强化急诊医学科建设，合理调配急诊医疗力量，加强危急值报告和处置管理，提高危急值处置的及时性、规范性。对急性心脑血管疾病、严重创伤、急危重孕产妇、急危重老年患者、急危重儿童患者，开通绿色通道，先救治后缴费。严格落实急危重患者抢救制度和疑难病例讨论制度，提高重症患者救治技术能力。

　　18.提供优质护理。医疗机构持续扩大优质护理服务覆盖面，做实责任制整体护理，每名患者均有相对固定的责任护士为其负责，提供医学照顾、病情观察、协助治疗、健康指导，人文关怀等身心整体护理服务。强化人文护理关怀，优化服务护理流程，严格落实护理核心制度，夯实基础护理质量，提高专科护理能力，实行优质护理服务扩面提质。倡导医疗机构开展医护一体化合作和联合查房，全面了解患者病情情况，提供针对性护理措施。完善护理质量监测与反馈，基于循证基础和临床需求开展持续改进工作，提高护理同质化水平。到2025年，全盟各级各类医疗机构病区责任制整体护理开展率达100%。

　　（三）织密质量管理网络，完善工作机制

　　19.健全质控体系和工作机制。落实《内蒙古自治区医疗质量控制中心管理规定》，盟、旗两级卫生健康委建立完善各级各专业质控组织，组织和指导本级医疗质量控制中心对相关医疗机构开展质量管理和控制工作。建立辖区内医疗机构质量安全排名、通报和信息公开制度，完善工作机制，充分调动行业重视程度和工作积极性。各级各专业质控机构健全工作网络，不断提升医疗质量控制中心规范化、科学化和专业化水平，在同级卫生健康委的领导下，履行专业领域的质控工作职责。

　　20.完善“以质为先”的绩效管理机制。医疗机构将医疗质量管理情况作为绩效考核的重要依据，探索建立以医疗质量安全为导向的绩效分配机制。将医院医疗质量安全管理情况作为医院领导实绩考核的重要内容；将科室医疗质量管理情况作为科室负责人综合目标考核以及聘任、晋升、评先评优的重要指标；将科室和医务人员医疗质量管理情况作为医师定期考核、晋升的重要依据。

　　21.强化目标导向，优化改进工作机制。盟、旗卫生健康委指导本级质控组织和医疗机构聚焦年度国家医疗质量安全改进目标、各专业质控工作改进目标和患者安全目标，合理细化本地区、本机构改进目标并确定目标改进幅度，把推动目标实现作为年度质量安全管理工作重点，创新工作机制和方式方法，以点带面提升质量安全水平。

　　22.充分发挥考核评估指挥棒作用。卫生健康行政部门充分发挥医院评审、公立医院绩效考核、公立医院高质量发展评价、医联体绩效考核、临床专科评估、单病种质量评估等工作的指挥棒作用，将医疗质量管理情况作为考核工作的重要内容，督促指导医疗机构落实相关政策要求。

　　23.加强中（蒙）医药质控。医疗机构将中（蒙）医医疗技术应用、中（蒙）药合理使用等，纳入医疗质量管理。各级卫生健康委积极推进中（蒙）医药质控机构设置和建设，及时开展质控工作。

　　五、专项行动

　　开展手术质量安全提升行动、“破壁”行动、病历内涵质量提升行动、患者安全行动、“织网”行动5个专项行动，作为本次行动的核心任务。

　　（一）手术质量安全提升行动

　　医疗机构严格落实手术分级管理制度，根据自身功能定位、医疗服务能力水平和诊疗科目动态完善院内手术分级管理目录。强化手术分级和医生授权动态管理，确保三、四级手术逐项授予和动态调整。全面加强手术患者术前评估、麻醉评估，落实术前讨论制度，准确把握手术适应证和禁忌症，科学制订手术方案。严格落实手术安全核查制度，强化围手术期管理，并建立健全院内手术分级管理督查制度。进一步扩大日间手术病种覆盖范围，提高日间手术占择期手术的比例。到2025年末，日间手术占择期手术的比例进一步提升，全盟三级医院手术患者住院死亡率明下降、非计划重返手术室再手术率不高于1.8%，住院患者手术后获得性指标发生率不高于7.5‰，全面落实四级手术术前多学科讨论制度。

　　（二）多学科诊疗“破壁”行动

　　聚焦心、脑血管疾病，恶性肿瘤等发病率高、严重危害人民群众健康的重大疾病，结合本地区居民疾病谱和异地就医流向情况，在保障医疗安全的基础上优化要素配置和运行机制，打破传统学科划分和专业设置壁垒，逐步推广专病多学科诊疗模式，推行“以患者为中心，以疾病为链条”的多学科诊疗模式，提升复杂、疑难疾病的诊疗效果，确定盟中心医院重点围绕冠心病、脑卒中、乳腺癌、肺癌、结直肠癌等专病试点开展多学科诊疗。到2025年末，全盟急性 ST段抬高型心肌梗死再灌注治疗率提升至80%；全盟急性脑梗死再灌注治疗率提升至45%。

　　以教育培训、质控抽查、优秀病案评比和宣传交流为主要方式，引导医疗机构落实国家病历书写、管理和应用的相关规定，强化病历内涵意识，提升病历客观、真实、准确、及时、完整、规范水平，更好体现临床诊疗思维和过程。以提升病历内涵质量和完整性、及时性为核心任务，强化病案管理及首页质控指标监测和反馈，加强编码管理和病历质量培训，规范病历书写。提高医疗机构病案专业编码人员的业务能力。以病案首页、首次病程、上级医师查房、手术记录、阶段小结、出院小结等反映诊疗计划和关键过程的病历内容为重点强化管理，提升医疗质量安全意识和水平。到2025年末，病案首页主要诊断编码正确率不低于90%，病历记录完整性和及时性进一步提高。

　　（四）患者安全行动

　　医疗机构建立医疗质量（安全）不良事件信息采集、记录和报告相关制度和激励机制，进一步提升医务人员患者安全意识和医疗质量（安全）不良事件识别能力，强化医疗质量（安全）不良事件的主动报告，定期对患者医疗质量（安全）不良事件发生情况进行统计分析，重点对不主动报告但问题多发的科室、环节进行剖析，查找存在的共性问题和薄弱环节，开展系统性改进工作。医疗机构开展全员参与覆盖诊疗服务、基础设施、应急处置全过程的安全隐患排查行动，优化应急预案并加强演练。强化非惩罚性报告机制，提高识别能力，优化报告途径，鼓励医务人员报告不良事件，塑造良好的质量安全氛围。每百出院人次主动报告不良事件例次逐步提高，到2025年底，每百出院人次主动报告不良事件年均大于2.5例次。

　　（五）“织网”行动

　　建立盟、旗两级医疗质量控制体系，各级卫生健康委规范本级质控中心的建设和管理，强化对质控中心指导考核，加强单病种质控工作，进一步扩大质控工作覆盖范围，加大投入力度，提高质控中心工作的规范化、科学化、专业化水平。盟、旗卫生健康委每季度至少召开1次专题会议，研究质控体系建设运行、推进质量安全提升行动等相关工作。截至2023年底，完成盟级38个专业质控中心规范设立，质控工作逐步覆盖住院、日间、门急诊等全诊疗人群。到2025年，心血管疾病、神经系统疾病、肿瘤、麻醉、重症、药事、感控、护理等专业质控中心（组织）延伸至50%以上旗县市区

　　六、工作安排

　　（一）动员部署阶段（2023年8月）。

　　盟卫生健康委制定行动工作方案和医疗质量提升行动效果监测指标体系（附件2)，对推进落实工作做统一部署。各旗县市（区）卫生健康委结合实际制定辖区具体实施方案，细化目标任务和措施要求，部署开展本辖区医疗质量提升行动。

　　（二）全面推进阶段（2023年8月-2025年9月）。

　　1.各级卫生健康行政部门按照组织管理要求，分年度进行行动部署、进展调度和工作总结，定期督导检查各项工作任务和专项行动落实开展情况，评估行动效果监测指标改进情况，加强培训指导，及时解决共性问题。发掘先进做法和典型经验，遴选年度典型案例并进行宣传推广。

　　2.二级及以上医疗机构围绕23项主要任务和5个专项行动全面开展自查自纠，逐条梳理短板不足，建立工作台账。在完善医疗质量组织体系、管理制度和工作机制的基础上，对标对表有序推进其他目标任务的落实，进一步夯实基础质量，持续加强过程质量和行为管理。定期评估监测指标改进情况，尚未有效改进的目标建立整改台账，全面查找影响实现改进目标的因素，制定切实可行的整改措施并持续跟进整改成效。

　　（三）巩固提高阶段（2025年10-12月）。

　　在各地总结的基础上，盟卫生健康委对质量安全提升工作进行全面总结评估，提炼质量安全提升工作经验，通报巡查发现典型案例，对于工作中发掘的先进做法和典型经验，加强工作成效宣传，营造良好舆论氛围。

　　七、工作要求

　　（一）提高认识，加强领导。各地、各单位要充分认识开展全面提升医疗质量行动计划的重要意义，以对人民健康高度负责任的态度抓好工作落实。各旗县市（区）卫生健康委负责同志和医疗机构主要负责人要亲自研究部署，细化政策措施，明确责任分工，层层压实责任，推进工作有序开展。

　　（二）统筹推进，科学管理。各旗县市（区）卫生健康委要对照有关要求制定完善配套文件，充分利用医院评审、绩效、考核、专科评估等工作抓手，将行动计划和日常医疗管理工作密切结合起来，指导医疗机构落实工作要求。同时，各单位要密切关注医疗质量安全领域前沿进展，加强相关学习培训，推广先进管理经验和典型做法，提升质量安全管理科学化程度和管理效能。

　　（三）积极行动，务求实效。医疗机构要围绕本方案主要内容和重点任务，以问题和目标为导向，加强医疗质量安全日常巡查、监测、分析和反馈。各旗县市（区）卫生健康委通过检查督导、评先评优等方式，加强日常监管。盟卫生健康委将定期对各地各级医疗机构行动效果监测指标落实情况进行考核通报。

　　(四）注重引导，加强宣传。各旗县市（区）卫生健康委和医疗质量控制中心要加强工作总结交流，积极挖掘措施有力、成效显著、具有代表意义的优秀典型，发挥示范引领作用。要积极将实际工作中形成的先进经验及时转化为政策，多渠道、多形式加强宣传推广。

　　（五）总结经验，巩固深化。各旗县市（区）卫生健康委要在行动期间不断总结经验，进一步巩固全行业质量安全意识和“以病人为中心”服务理念，增强各方参与医疗质量安全管理的意愿，进一步提升行业社会认可度，完善政府监管、机构自治、行业自律、社会监督的医疗质量安全管理多元良性共治长效机制。

　　（六）收集汇总,报送及时。盟卫生健康委建立工作调度机制，及时掌握、定期通报各地行动进展和目标改进情况，督促指导各项工作任务有效落实。各旗县市（区）卫生健康委确定一名联络员负责信息报送工作，收集汇总本地区医疗机构和质控组织相关工作进展情况和主要做法，于每个季度第一个月的1日前（首次报告时间为2023年10月1日前）将上一季度全面提升医疗质量行动季报表（附件3）报至盟卫生健康委；每年12月10日前上报本地区年度行动工作总结和医疗质量提升行动效果监测指标体系改进情况。联系人：钱丽杰，联系电话：8242942，邮箱：[email protected]

　　附件：1.2023年度国家医疗质量安全改进目标和质控工作改进目标

　　            2.锡林郭勒盟医疗质量提升行动效果监测指标体系

　            　3.锡林郭勒盟全面提升医疗质量行动季报表