2021年9月19日凌晨5时55分，荆州开发区荆州同盈合金材料有限公司发生一起致1人死亡一般机械伤害事故，直接经济损失106.2万元。

根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）、《湖北省生产安全事故报告和调查处理办法》（湖北省人民政府令第354号）和《荆州市人民政府办公室关于授权荆州市应急管理局组织事故调查组进行生产安全事故调查处理的通知》（荆政办函〔2019〕2号）文件规定，9月19日，成立由市应急管理局局长杨从国为组长，市应急管理局、市纪委监委、市总工会、市公安局等部门为成员的“9·19”事故调查组开展事故调查工作。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证，经专家组技术鉴定、综合分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和财产损失情况，认定了事故性质，查清了相关单位和人员责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理意见。同时，针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）事故单位基本情况

事故单位:荆州同盈合金材料有限公司（同盈公司）。类型：有限责任公司（自然人投资或控股）。法定代表人：何金根。注册资本：壹仟捌佰万圆整。成立日期：1997年2月3日。营业期限：1997年2月3日至2037年2月2日。住所：荆州开发区恒隆路1号。经营范围：加工、销售汽车、摩托车引擎组合及其零部件和模具；合金材料的加工；再生资源回收、销售；有色金属及无色金属的销售（国家有专项审批规定的，未取得相关审批文件不得经营）。统一社会信用代码：9142100061****392M。登记机关：荆州市工商行政管理局。

2008年起，同盈公司为湖北恒隆企业集团有限公司独资经营，成为湖北恒隆企业集团有限公司全资子公司。目前，同盈公司现有员工152人，主要从事铝合金模具设计、制作及产品生产加工。

（二）当天天气情况

事发当天天气情况：白天多云，最高温度29℃，最低气温23℃。白天到夜间，微风小于3级，室内作业情况良好。

（三）事故伤亡和经济损失情况

卢*英，男，汉族，1971年1月18日出生，50岁，身份证住址：湖北省荆州市荆州区曲江路217号，身份证号：422421********1214。2013年12月1日在同盈公司上班，2018年12月14日与同盈公司续签劳动合同至2022年12月31日，系同盈公司机械加工车间操作工。

事故共造成直接经济损失106.2万元。主要包括死亡赔偿金、丧葬费、精神抚慰金等因劳动关系产生的各项费用，无其他经济损失。

（四）事发现场勘验情况

事发地点为同盈公司机械加工车间，具体位置为机械加工车间大门入口左侧的3台加工中心和工件台架等围成的区域，该区域外侧是车间主通道。

图一：机械加工车间情况

事发时，卢红英在车间工件台架前，使用电动角磨机打磨L238零件。涉事的电动角磨机，为手持电动角磨机，该角磨机护罩缺失。

图二：角磨机情况

二、事故发生经过及应急处置情况

（一）事故发生经过

2021年9月18日晚8时，同盈公司机械加工车间操作工卢红英进行L238零件的打磨（需要使用电动角磨机，现场未发现固定L238零件的夹具）和数控加工。至9月19日凌晨5时40分左右，卢红英将零件加工完毕并完成清扫，机床处于停机状态。5时55分，夜班班长阳健外出提水经过卢红英工作岗位时，卢红英正在用角磨机打磨L238零件，未发现任何异常。5时58分左右，阳建提水返回再次经过卢红英工作岗位时，发现卢红英颈部鲜血直流,阳建随即拨打120急救电话和110报警电话。6时13分，荆州市第三人民医院急救车赶到现场，卢红英因失血过多，抢救无效宣告死亡。

（二）事故应急救援和善后处置情况

事故发生后，阳建拨打120急救电话、110报警电话以及公司值班电话及相关人员电话。6时13分，荆州市第三人民医院急救车赶到现场，卢红英因失血过多，抢救无效宣告死亡。6时57分，荆州开发区公安分局到达现场初步勘察，经过现场勘察后排除他杀。同盈公司立即成立事故善后小组，安排值班干部王利武上报事故情况。荆州市应急管理局、荆州开发区应急管理服务中心及荆州开发区经发局相关人员赶赴事故现场了解情况，指导善后工作。

9月26日同盈公司与死者家属达成赔补偿协议，整个善后处理过程平稳有序，未造成不良社会影响。

  三、事故原因和性质

（一）事故原因

1.直接原因

同盈公司机械加工车间加工中心操作工卢红英，在电动角磨机防护罩缺失、且L238零件未固定的状态下，使用电动角磨机对L238零件进行打磨作业导致事故发生。

2．管理原因

（1）同盈公司安全生产主体责任落实不到位，未建立健全全员安全生产责任制和安全生产规章制度，未制定电动角磨机管理规定；安全设备管理不到位，未对电动角磨机经常性维护、保养，并定期检测，保证正常运转。在电动角磨机（长期）防护罩缺失的情况下，仍配发给操作工使用；安全隐患排查走过场，未建立安全风险分级管控制度，未建立健全并落实生产安全事故隐患治理制度，各层级的安全巡查与检查流于形式，未能及时发现并消除电动角磨机防护罩缺失隐患；对从业人员安全教育培训不到位，从业人员不具备必要安全生产知识，不熟悉有关安全生产制度和安全操作规程。

（2）荆州开发区经发局行业安全管理履职不到位，对辖区工贸企业安全隐患排查不细致，组织安全生产大检查工作不扎实，2021年以来荆州开发区经发局去同盈公司检查三次，对发现的问题隐患直至事发时未督促问题隐患整改闭环。

（3）荆州开发区联合街办安全生产属地履职不到位，对辖区企业隐患排查落实不够，2021年以来去同盈公司检查三次，对检查过程中发现的问题，直至事发未督促问题隐患整改闭环。

(二)事故性质

经调查认定，同盈公司“9·19”一般机械伤害事故是一起生产安全责任事故。

  四、对事故有关责任人员的处理建议

（一）免于追究责任人员

卢红英，男，同盈公司机械加工车间操作工，在电动角磨机防护罩缺失、且L238零件未固定的状态下，使用电动角磨机对L238零件进行打磨作业时割伤颈动脉导致流血过多死亡，对事故发生负有直接责任，因其在事故中死亡免予追究责任。

（二）建议追究事故单位责任人员

1．刘项，男，总经理，未认真履行安全管理职责，未建立健全全员安全生产责任制和安全生产规章制度，未制定电动角磨机管理规定。未及时督促消除生产安全隐患，对事故发生负有责任。责成荆州开发区综合执法局依据《安全生产法》第九十五条规定给予其行政处罚，依据《安全生产法》第九十四条规定给予撤职处分，五年以内不得担任任何生产经营单位的主要负责人。

2．杨志雄，男，车间主任，未认真履行安全管理职责，安全隐患排查不到位，未及时督促消除生产安全隐患，对事故发生负有责任。责成荆州开发区综合执法局依据《安全生产法》第九十五条规定给予其行政处罚。

3．钱进，男，安全专员，未认真履行安全管理职责，对设备管理不到位，未及时排查生产安全隐患，对事故发生负有责任。责成荆州开发区综合执法局依据《安全生产法》第九十五条规定给予其行政处罚。

（三）建议追究党纪政纪责任人员

蒯红云，男，中共党员，荆州开发区经发局副局长，分管工贸安全生产工作。组织安全生产大检查工作不扎实，督促辖区工贸企业开展安全隐患排查不到位，对事故发生负有重要领导责任。

杨军，男，中共党员，荆州开发区联合街办应急管理站站长，具体负责安全生产工作。对辖区企业安全生产工作督促落实不够，不清楚同盈公司安全教育培训情况，未督促同盈公司问题隐患整改闭环，对事故发生负有责任。

对于在事故调查过程中对有关部门的公职人员党纪政纪处理处分，建议由荆州市纪委监委交由荆州开发区纪工委提出。

五、事故责任单位处理建议

同盈公司对现场安全管理不到位，未落实安全生产管理职责，安全隐患排查治理走过场；缺乏对作业人员的安全生产教育，致使现场作业人员未严格按照规范要求作业导致发生生产安全事故。责成荆州开发区综合执法局依照《安全生产法》的相关规定对同盈公司予以行政处罚。

六、对相关政府部门追责建议

荆州开发区经发局对工贸行业安全生产管理履职不到位，责成其向荆州开发区管委会作出书面检查，并将整改情况抄报市安全生产委员会办公室。

七、事故防范及整改措施

为认真吸取该事故教训，举一反三，深入查找安全隐患和安全生产薄弱环节，强化企业安全生产管理，促进其安全健康发展，提出如下措施建议：

  （一）严格落实企业安全生产主体责任。同盈公司要认真吸取事故教训，认真分析事故原因，举一反三，找出工作存在的短板，健全和完善企业安全生产规章制度，加大教育培训力度，强化作业现场安全巡查，及时发现不安全行为，制止危险作业。

（二）严格落实属地责任。联合街办要按照安全生产“三个必须”要求，严格落实属地责任，深入开展安全生产专项整治三年行动。要加大安全生产教育宣传，提升全民安全意识和素质。要督促辖区各生产经营单位加强安全管理，认真排查治理事故隐患，防止类似事故发生。

（三）严格压实行业监管责任。荆州开发区经发局要吸取事故教训，严格落实行业监管责任，加大辖区工贸企业隐患排查力度，对存在的安全隐患，要依法予以认真检查整改，确保监管无盲区、无死角。要加大安全生产检查力度，督促企业落实主体责任，履职到位。

                                       市政府荆州同盈合金材料有限公司

                        “9·19”一般机械伤害事故调查组

                         2021年11月10日

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