TEVAR术后最常见并发症是内漏

TEVAR术后常见并发症，包括：内漏、支架源性新发破口、其他原因引起的RTAD、脑卒中、截瘫和远端胸腹主动脉夹层动脉瘤。其中，内漏是TEVAR术后最常见的并发症。

内漏是导致TEVAR二次介入的首要原因

Nozdrzykowski M等人对初次胸主动脉腔内修复术后二次手术的单中心研究 [2] ，纳入2002～2013年间，371例患者接受夹层（35%）、TAA（30%）、破裂（27.5%）和其他（7.5%）治疗，使用了6种不同覆膜支架。结果显示，37.5%（21/56）的二次介入是由于Ⅰ型内漏。Ranney DN等人的另一项单中心研究 [3] ，纳入2005～2016年间192例患者接受TAA治疗，使用了8种不同覆膜支架。结果显示，71%（10/14）的二次介入是由于Ⅰ型内漏。Fairman AS等人 [4] 从VQI数据库中收录2010～2017年接受TEVAR治疗7006名患者数据，其中包括：TAA（51.2%）、TBAD（33.5%）、PAU（7%）、创伤（6.7%）、IMH（1.6%）。结果显示，38%（78/205）的晚期二次介入是由于Ⅰ型内漏。而导致Ⅰ型内漏的主要原因是锚定区不足或覆膜支架近端与主动脉壁贴合不严 [5] 。尤其是对于复杂弓部解剖，近端锚定区不足增加贴壁性不良风险。大约有20%~30%的患者，不能满足TEVAR的形态要求。另外，挑战的弓部解剖增加了“鸟嘴”的发生风险，而“鸟嘴”构型又增加内漏的风险。所以，很多器械厂家都在致力于如何降低”鸟嘴“现象的发生，以降低内漏的风险。

不同TEVAR支架是否存在贴壁不良的差别？

对比市面上不同支架的IFU（说明书）（图1），发现Valiant™ Captivia™对近端锚定区要求更短，且不带连接杆设计，减少定位失败风险。

图1. 不同支架IFU对比

在血管内贴壁性试验 [6] 中，法国的研究者使用10个人类尸体胸主动脉和4种支架（C-TAG支架、Zenith TX2 Pro-Form支架、Valiant™ Captivia™支架和Relay支架。在静态和动态（60脉冲／分钟，300/150 mmHg）测试期间，监测不同 锚定区角度（70°～140°）和支架移植物Oversize（12%～28%）情况下，支架与血管壁的贴合情况。结果显示，美敦力Valiant™ Captivia™支架是唯一0移位试验支架。即便在20%～29%的Oversize和140°的大角度弓形中，均未发现移位贴壁不良的现象。

图2. 试验结果

这也是取决于Valiant™ Captivia™独特的设计，包括：支架IFU要求的锚定区更短；贴壁性好，避免“鸟嘴”发生；支架系统能够精准定位；更小的Oversize要求（相同角度弓形解剖，Oversize越大，贴壁性越差）；避免带连接杆设计的支架，增加近端贴壁性。

Valiant™ Captivia™覆膜支架系统在真实世界中的性能如何？

短期结果：Valiant™ Captivia™用于TBAD早期Ⅰ型内漏率低。急性期Ⅰ型内漏发生率为2%，亚急性和慢性期为0% [7] 。

表1. 短期结果

中期结果：Valiant™ Captivia™三年免于夹层相关死亡率高。而且，严重不良反应事件为0，二次介入率夹层相关仅3例（延长段支架），非夹层相关1例。

图4. 五年免于二次介入率

图5. 不同类型内漏在5年时间中的发生率

长期结果：Valiant™ Captivia™五年随访免于二次介入率很高 [8] ，Ⅰ型内漏发生率低 [9] 。 而且，主动脉高度重构，包括支架及其下方血管段。五年的随访结果可以观察到，植入支架区域100%完全或部分血栓形成（18/18），免于夹层相关死亡率达到94.0%±4.1%，78%植入支架区域下方完全或部分血栓形成（14/18）。另外，Valiant™ Captivia™支架还能够维持主动脉重塑。94%（16/17）真腔直径增加／稳定，且真腔体积增加；89%假腔完全血栓化，五年内预后良好且主动脉维持重塑；100%（50/50）近端破口完全覆盖。

图4. 五年免于二次介入率

图5. 不同类型内漏在5年时间中的发生率

减少TEVAR术后内漏等并发症的思考

TEVAR操作过程中产生的并发症依然存在，所以TEVAR规范化治疗依然任重道远。《Stanford B型主动脉夹层诊断和治疗中国专家共识（2022版）》中还写道，对于内漏量多少的判断尚无量化的指标，仍需依靠术者经验，而近端足够的锚定区是避免内漏的关键。另外，有10%～20%的RTAD并非SINE所致，而是由病程进展自发形成升主动脉新破口，或是弓上操作不当等医源性损伤引起（导丝、导管、球囊扩张等）。这些都有待临床进一步探索。

参考文献↓↓

[1] 周旻,符伟国. Stanford B型主动脉夹层诊断和治疗中国专家共识（2022版）[J]. 中国实用外科杂志,2022,04:370-379+387.

[5] 焦元勇,章希炜,邹君杰等. 锚定区不足的主动脉弓部病变腔内治疗体会[J]. 中国血管外科杂志(电子版),2013,04:214-216+221.

[7] The VIRTUE Registry Investigators, The VIRTUE Registry of Type B Thoracic Dissections – Study Design and Early Results, European Journal of Vascular and Endovascular Surgery. 2011; 41(2):159-166.

[8] Bavaria JE, Brinkman WT, Hughes GC, et al. Five-year outcomes of endovascular repair of complicated acute type B aortic dissections. J Thorac Cardiovasc Surg. 2022 Feb;163(2):539-548.e2.

[9] Conrad MF, Tuchek J, Freezor R, et al. Results of the VALOR II trial of the Medtronic Valiant Thoracic Stent Graft. J Vasc Surg. August 2017;66(2):335-342.

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本文内容为《门诊》杂志原创内容

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