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一、事故概况

北京现代有轨电车西郊线是一条连接北京市区和香山地区的有轨电车专用线，线路全长9385米，设车站6座，在巴沟站与北京地铁10号线换乘。1月1日14:40分左右，XJ003号车从香山站空车回库，出站20米后脱轨，至夜晚21时列车复轨后，因列车主控手柄未归零，列车失控前冲，故障未造成人员受伤。

二、事故经过

2018年1月1日14:36分左右，西郊线XJ003号车（下称03号车）运行至香山站时发现三个转向架故障，03号车在香山站台清客，决定回库维修。香山站站线长度可容纳两列车，站前配置交叉渡线，因该站另一侧站台不具备上下客条件，且后续XJ009号车（下称09号车）列车接近，调度决定先将09号车接入站线。但因站线正被03号车占用，信号系统无法排列进路，此时调度将03号车占用计轴清零，通过排列进路方式组织09号车正常进站折返。

调度要求03号车（司机未解除牵引状态）空车跟随载客运营的09号车运行，但并未将后续进站列车改为人工列车,相关道岔也未单独锁定。

当09号车通过道岔区域后，后续进站列车自动触发进站进路，道岔自动变换，03号车此时恰好压入正在转动的道岔，造成03号车脱轨。03号车司机在事故发生后，未及时将主控手柄归零。

现场一片混乱，香山地区封路。后调用大型起重机到达现场，至晚上21时止，共用时7小时将03号车吊回轨道。救援过程中无人发现03号车主控手柄处于“100”的位置，当列车复轨后，直接从香山站失控前冲，顺着香山地势加速下山，现场大量工作人员跑步追车失败，一时间无人知道车辆下落。

后续经过近一小时的搜索，事故列车在万安-茶棚区间隧道内被找到。经确认，车辆溜车6公里后，由于电流过大启动过热保护，车辆在隧道内自动停车。

三、事故原因分析

车辆故障叠加，调度、司机多次失误导致这次事故。

1.调度盲目复位03号车计轴占用区段，导致信号系统失去对该车的保护。

2.调度考虑不够周全，安全防护措施不到位，对后续列车未进行有效控制。在03号车失去信号系统保护的情况下，未及时调整后续列车的运行计划，或近路触发模式。

3.03号车司机不看信号行车，在09号车率先通过道岔区，信号机变为红灯后，直接闯红灯冒进信号，导致列车脱轨。

4.03号车司机在整个起复过程中未解除牵引状态，导致列车失控。

四、深入分析

（一）规章制度不健全，操作规程不完善

北京现代有轨电车公司相应规章制度不健全，导致事故发生后现场混乱，处置时间较长，道路影响较大。司机、调度、抢修人员等各岗位操作流程不规范，在发生故障后未进行有效处置，在进行与安全相关的操作时，对各安全点的把控不到位，各岗位间互控措施严重缺失。

（二）公交思维严重，安全意识淡薄

此次事件中，调度及司机均来源于公交车线路，行车安全意识淡薄。在处置事故过程中，多次采用有较大安全风险的操作，且未组织有效的安全防护措施。轻易清空列车占用计轴区段，使得信号系统丢车；组织故障列车运行时，在调度员未办理运行进路的情况下，也未对前方道岔锁定；司机未严格按信号行车，越红灯前未联系调度确认。同时事故中03、09两车在香山站同时停靠时，间距仅有20米，故障车与载客列车安全防护距离不够。

（三）培训不到位，技能不过关

此次事件过程中，表现出调度人员对信号系统特性不了解，盲目复位03号车计轴占用，导致信号系统失去对该车监控；组织03车动车前未办理进路、未锁闭道岔；未将后续进站列车改为人工车或者扣停在后方车站。司机对信号及车辆特性不了解，未按信号显示行车；在故障状态下，司机未解除03号车牵引；在救援起复过程中，未设置防溜措施。

（四）缺乏应急演练，应急处置混乱

人员缺乏有效锻炼，不熟悉应急步骤，关键安全环节无卡控措施。列车起复时间较长，当列车失控时，出现大量工作人员跑步追车的情况，没有采取其他有效的处置手段，如切断牵引供电。在事故处置过程中，电车公司对外宣布进行故障演练，未及时向社会发布有效信息，使得该事件造成了较大的社会负面影响，给公司造成了无法挽回的损失。

五、事件启示

（一）加强信号限制学习

调度员必须在信号系统安全限制条件下操作设备，严禁复位列车占用的计轴区段，正线列车出现完整性报警时严禁删除车次框，组织列车越红灯运行时必须将沿途道岔单独锁定至正确位置。

（二）强化行车组织控制

在组织临时行车计划时，应充分考虑信号设置，提前进行布置，严格按作业流程执行。图定列车临时回厂应提前通知司机、车站、厂调等相关专业。并在合适时机将信号自动控制交人工控或将图定列车改为人工车等。

（三）夯实应急演练基础

OCC日常应急演练应避免环境理想化、情景流程化。以实际情况为基础，深入细节、反复揣摩，避免重数量、轻质量的情况发生，演练过程应设置观察员对演练过程进行评价。根据演练实际情况制定整改措施，并要保障整改落地。

（四）完善现场处置程序

后续室内修订应急处置程序应与现场实际情况结合，必须经过充分论证，保证在突发事件处置过程中具有可靠性、有效性、可执行性。

附图：

事发现场

北京现代有轨电车西郊线

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编辑：阿古

审核：亿亿

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