☉静脉端回流不畅

存在血管解剖异常、静脉狭窄、管路内血栓形成等，均可导致血液回流时产生湍流，部分血液逆流至动脉端，进入透析器，形成再循环。

☉血管通路的瘤样扩张

以往使用内瘘时，认为针距是影响R的一个重要因素。在操作中常受针距的干扰，穿刺点选择受限于某个区段，这样就容易造成某区段的内瘘血管动脉瘤样扩张，使动脉瘤的远端和近端变细而造成持续静脉高压及动脉血流不足，影响透析的充分性。

☉侧支循环

长期血透，使得血管通路周围原本很小的侧支血管内径逐渐增粗，以致于达到影响透析效果的程度，测定时存在再循环率较大的情况。

3、血液透析用血管通路方式

◆紧急透析时的临时置管方式

中心静脉插管的再循环率常低于10％，当置管方式选取股静脉时，由于股静脉血流量相对较低，再循环率有所增加。

◆单腔双针时管路的连接方式

研究表明当动脉血流量不足时，将动－静脉管路对换连接，可降低重复再循环率，另有研究比较了正常使用、反向使用、动脉血流不足时使用中心静脉插管对再循环率的影响。结果显示：动脉端血流量足时，反向使用后再循环率明显增加，血液流出不畅时，反接后的再循环率亦增加，但对透析的充分性影响不大。

4、血管通路再循环测定方法

即尿素法和非尿素法

－尿素法包括传统尿素法和改良尿素法（Kapoian两针法）

－非尿素法包括超声多普勒法、热稀释法和传感器法等

◆尿素法检测

简便、易行、相对准确

传统尿素法需三个血样（A、V、S）

－动－静脉、血流量－容量不平衡造成静脉－静脉之间BUN浓度差

－尿素反跳

◆尿素模式测定法

传统的尿素模式测定的计算公式为R＝（Cs－Ca）/（Cs－Cv）×100％，其中的Ca、Cv、Cs分别为动脉、静脉、全身（从对侧肢体股动脉处采血）血清中BUN的浓度，又称为三血法。

由于其存在动－静脉和血流量－容量不平衡造成的静脉－静脉之间的BUN浓度差和BUN反跳，易使测量结果出现误差。故应采用减慢血流量/关闭血泵技术抽取标本Cs，以防止标本被再循环的血液稀释，并减少尿素反跳的影响。

◆尿素模式测定再循环率存在的问题

尿素模式一直是广大学者普遍采用对再循环率进行测定的方法，但尿素法仍然存在一些值得思考的问题。怎样选取合适的时间及部位，如何采血才能更加准确的测定出全身血液的BUN浓度。尿素法已经不是金标准。

◆尿素法的改良

减慢血流量/关闭血泵技术（S）减少再循环血液的稀释及尿素反跳的影响

－尿素反跳发生于20－30s后，减泵速到150 ml/min,20 －30s采血

－尿素反跳发生于15s之后，以往S被过高估计

－减慢血流量至120ml/min，10s内关泵采样的改良双针法

还有外源性标志物稀释法、葡萄糖注射法以及内瘘阻断法。

5、临床判断血管狭窄

◆透析时静脉压升高>20kPa（150mmHg）为瘘管狭窄

◆尿素再循环，使尿素清除率下降。

◆穿刺位置不当，距离太近；

◆低血压；

◆心输出量下降；

◆血容量不足；

◆动脉、动脉狭窄

6、再循环测定的临床意义

◆再循环对透析效果的影响

过高的再循环会导致透析效率下降。再循环对透析效果的影响程度与该物质被透析器清除的能力有关，对分子量较大的物质，由于透析器对其清除能力较低，再循环对其影响较小，而对尿素等小分子的影响较大。减少再循环会提高透析效率。因此，对再循环的检测一直是学者关注的问题

◆再循环测定在通路功能不良诊断中的应用

功能良好的内瘘不存在再循环。测定再循环量可以作为内瘘功能不良的标志，对血管狭窄的诊断是一项有价值的筛选方法。Collins等随机选择的52例患者，血流量大于400ml/min时，有33例患者再循环率>20％，其中26例有明显的血管狭窄。当再循环率在15－19％时，血管造影仅20％有异常。

7、血管通路再循环治疗对策

操作人员在每次透析时，可较多地选择不同穿刺点，对血管进行有计划的使用，以更好地保护和延长内瘘血管的使用寿命。

应选择适合所需血流率的穿刺针型号，一般为15G－16G，针尖有背孔，针翼可转动的内瘘针，以便能及时正确调整针头位置。

注意保护和正确使用内瘘血管。血泵流速调整要适合内瘘本身流量，动脉负压值不应超过－20kPa(－150mmHg)，以免过大负压抽吸，刺激损伤血管内膜而造成局部血管疼痛及血管内膜增生狭窄。

正确使用个体化肝素，避免血流粘滞凝血而造成静脉高压。

若有持续静脉高压或动脉压力报警，血流量200ml/min时，静脉压力≥13.3kPa或动脉压≤－20kPa时常可存在血管狭窄，应及时行血管造影，检测瘘管功能，并予适当延长透析时间，必要时行手术处理，以保证透析效果。

透析时指导病人正确卧位，避免侧卧于内瘘侧造成动脉压及静脉压改变。

注意严格无菌操作，预防局部血管感染影响瘘管寿命，同时指导病人注意局部皮肤卫生。透析时做好保暖工作，避免血管痉挛，要求内瘘侧肢体衣着宽松。护理人员要有良好的穿刺和术后压迫止血技术，避免在局部皮下淤血或皮肤水肿处穿刺。若出现穿刺失败而形成局部血肿时，血肿的近心端不宜作动脉引流，远心端不宜作静脉回路。

对透析再循环因素的认识，有助于对不同的透析病人制订个体化的透析方案，同时能及时发现和预防血管狭窄，避免透析不足综合征的发生，对提高病人的透析质量具有非常重要的意义。

来源：透析圈

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