高　燕，张海松

(河北大学附属医院 肾内科，河北 保定 071000)

关键词:肾疾病；血尿；诊断, 鉴别

血尿是肾脏病的常见症状，包括镜下血尿和肉眼血尿。镜下血尿的尿色正常，经显微镜检查方能确定。肉眼血尿呈洗肉水色或血色，通常尿1 L含血1 ml即呈现肉眼血尿。

引起血尿的病因很多，98%血尿是由泌尿系统疾病引起，2%的血尿由全身性疾病或泌尿系统邻近器官病变所致。1.1　肾实质病变　①肾小球疾病如IgA肾病、急性肾小球肾炎等。②肾小管-间质疾病如感染性、间质性肾炎、多囊肾。③血管病变如肾动脉栓塞、肾静脉血栓形成。④其他如肾乳头坏死、肿瘤、损伤、肾下垂等。

1.2　泌尿生殖道疾病　如结石、肿瘤、感染、前列腺炎、尿路损伤、子宫内膜异位症等。

1.3　其他　①尿路邻近器官疾病如阑尾炎、盆腔炎等。②全身出血性疾病如白血病、血小板减少、血友病。③药物或化学因素不良反应如环磷酰胺、抗凝剂、铅、汞等。另外，头孢类抗生素可引起血尿，如头孢拉定、先锋霉素Ⅵ、先锋霉素Ⅴ等，可能与药物本身特点、不合理用药，患者对药物的个体差异有关。

2.1　明确是否存在血尿　红色尿液不都是血尿，许多食物和药物(甜菜、利福平、氯喹、消炎痛、奎宁、去铁胺、酚酞、大黄等)可使尿液呈红色而与肉眼血尿混淆。鉴别方法是：①肉眼血尿一般略浑浊，如洗肉水样，非血尿的红色尿多为透明的红色；②肉眼血尿离心后，上清液变为无色或淡黄色透明，其他原因引起的红色尿仍为红色。另外，横纹肌溶解、溶血性贫血、错型输血等因素导致的血红蛋白尿或肌红蛋白尿也可以呈暗红色或酱油色，化验离心尿的上清液可与血尿鉴别。

2.2　排除假性血尿，确立真性血尿　主要通过询问病史，除外月经污染、痔疮出血等尿路以外的血液混入尿中造成的假性血尿。

2.3　排除因全身出血性疾病和尿路临近器官疾病而引起的血尿

2.4　定位诊断　对有肉眼血尿的患者，可以通过询问患者排尿时的所见或尿三杯试验(一次排尿分前、中、后三段留尿，行尿沉渣镜检红细胞数量)对血尿进行初步的定位。初始血尿，即第一杯含有血尿，常提示前尿道出血，该部位的炎症、肿瘤、结石、异物等均可造成初始血尿。终末血尿，仅在第三杯见到红细胞，提示膀胱颈部、后尿道、前列腺或精囊出血。全程血尿，即在三杯中均见到数量相当的红细胞，则提示病变发生在膀胱颈以上泌尿道。

2.5　病因诊断　对已明确为肾小球源性血尿的患者，需进一步作相关的筛查，判断其为原发或继发性肾小球疾病。例如查血清抗核抗体、抗dsDNA抗体等，以排除狼疮性肾炎；查安卡排除小血管炎等，从而明确病因。如不能明确诊断，建议行肾穿刺活检，以明确病因、指导治疗、判断预后。

对明确为非肾小球源性血尿，需进行病因的进一步筛查。非肾小球源性血尿，最常见的病因是肾结石和泌尿系统感染性疾病，少数为泌尿系统恶性肿瘤。应根据可疑的临床表现，进行针对性的检查。静脉肾盂造影、肾脏超声和CT扫描等影像学手段是用来评价血尿患者上尿路情况的常用辅助检查方法，尿液细胞学和膀胱镜是检查下尿路的常用方法。

2.6　对不明原因血尿的诊断　虽然近年来对血尿的诊断技术有所提高，但仍有约10%的血尿患者，经各种诊断技术后仍不能明确原因。对这些血尿患者宜定期追踪随访。对于孤立性血尿患者，宜每3个月复查尿常规和肾功能，观察血尿情况，是否出现蛋白尿，是否出现肾功能下降，一般不需行肾活检，如果出现肾功能减退或持续性蛋白尿，需要行肾活检病理检查明确病因。对于年龄>50岁的患者，要注意排除肿瘤的可能。还有一些特殊类型的血尿，如运动性血尿，一般出现在剧烈运动后，部分患者血尿的原因为剧烈运动时反复冲击膀胱壁，使膀胱黏膜损伤，毛细血管破裂出血。直立性血尿，指身体直立时出现血尿，平卧时血尿消失。常见原因是胡桃夹现象，是由于左肾静脉受到腹主动脉和肠系膜上动脉的挤压，使左肾静脉回流受阻，肾盂内静脉曲张渗血所致。这些患者思想负担重，应长期随访。

通信作者：张海松，Email: [email protected]

中图分类号:R696.8

文献标识码:B

文章编号:1004-583X(2016)06-0683-01

doi:10.3969/j.issn.1004-583X.2016.06.024

收稿日期:2016-04-05　编辑:张卫国

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