慢性肝病患者中血小板减少症（TP）的患病率非常高，其中慢性肝炎患者TP患病率为6%～16%，肝硬化患者TP患病率高达78%［1］。最常见的肝炎病毒相关TP是由于肝脏病变、脾脏病变、免疫破坏和骨髓抑制等因素导致血小板（PLT）生成减少和破坏增加，最终导致TP［2］。而对于肝脏肿瘤患者，除肝病本身外，肿瘤治疗会进一步加剧血小板减少，如接受经肝动脉化疗栓塞术（TACE）治疗患者TP发生率为21.3%，≥3级者为2%［3］，接受索拉非尼或索拉非尼联合肝动脉化疗灌注术（HAIC）治疗的患者≥3级TP发生率分别为12.0%和34.0%［4］。TP与肝病患者诸多不良结局密切相关，如肝切除术后肝衰竭、有创操作相关出血、肝纤维化进展等［5］。尽管现有多项指南/共识对TP管理提出推荐意见，但尚缺乏针对肝病相关TP的系统性诊疗推荐。本共识聚焦肝病相关TP，全面梳理相关病理生理机制、诊断、分型及治疗文献，结合专家经验，总结归纳出临床诊疗细则，旨在为肝病相关TP的规范化诊疗提供参考。

1.方法学

通过对PubMed数据库、中国知网、万方等数据库进行了检索，获得肝病相关血小板减少的关键文献，检索关键词包括：liver disease、thrombocytopenia、肝病、血小板减少症等。在共识制定会议期间，共识专家组成员筛选和评估了用于审阅的重要数据，基于证据级别和专家意见，通过专家投票最终形成13条推荐意见。本共识推荐级别及其代表意义见表1。

2.定义

肝病相关血小板减少症（HRT）是指各种急慢性肝病患者（包括急慢性病毒性肝炎、药物性肝炎、酒精性肝病、非酒精性脂肪性肝病、自身免疫性肝病、代谢性肝病、隐源性肝病及肝脏肿瘤等）在疾病发展过程中，因肝病本身或肝病相关治疗所致的血小板减少，国际上定义为血小板计数低于150×109/L，国内通常定义为血小板计数低于100×109/L［6－7］。

推荐意见1：HRT定义：因肝病或肝病相关治疗所致的血小板计数低于100×109/L（推荐级别：2A）。

3.病理生理机制

HRT是一个多因素参与的复杂病理生理过程，涉及多种机制：包括血小板生成减少、破坏增加、分布异常和消耗增加等。

血小板生成素（TPO）主要由肝实质细胞和肝窦内皮细胞产生，是调节巨核细胞增殖分化、成熟和介导血小板生成的主要细胞因子。肝病患者由于肝细胞破坏导致TPO分泌减少，TPO水平降低，成熟巨核细胞数量减少、血小板生成减少。病毒（HAV、HBV、HCV等）、药物（硫唑嘌呤、β－内酰胺类抗生素、氟喹诺酮类抗生素、干扰素、奥沙利铂、卡铂、吉西他滨等）可引起骨髓巨核细胞成熟障碍或生成减少导致血小板生成不足。

约64%慢性肝病患者可产生抗血小板抗体，引起免疫性血小板破坏［8］；肝硬化脾肿大，脾内巨噬细胞数量增加、吞噬能力增强，导致血小板破坏增加［9］；肝硬化引起脉管系统内剪切力增加，高剪切力状态下血管性血友病因子（vWF）从球状构象转变为对血小板更具黏附性的长链构象，引起血小板过度聚集，也会使血小板破坏增加［10］。

血小板减少还与血小板分布异常有关。肝硬化门静脉高压患者脾脏血液回流受阻，脾脏瘀血肿大［11］，滞留在脾脏血管池内的血小板数量明显增加。在脾脏极度肿大的情况下，脾脏内的外周血血小板滞留百分比可由生理状态下的30%增加至90%，导致外周血血小板计数明显下降［9］。

此外，肝硬化时纤维蛋白溶解增加，凝血和抑制因子产生减少，血管内凝血加速，血小板过度消耗。肝病患者接受手术操作，如经肝动脉介入、局部消融、肝切除等，会增加出血风险，引起血小板消耗增加（图1）。

图1  肝病进展中的TP

推荐意见2：HRT的发生与肝病病因、病程、严重程度等多种因素相关，机制涉及TPO生成减少、血小板破坏增加和血小板分布异常、骨髓抑制等；了解这些病理生理机制，是HRT临床诊治的基础（推荐级别：2A）。

4.诊断及鉴别诊断

血小板功能检测用于辅助诊断血小板相关疾病及抗血小板聚集治疗疗效监测，常用检测指标包括：TPO水平、血栓弹力图（TEG）、血小板抗体等［12］（表2）。

推荐意见3：TPO水平、TEG、血小板抗体等3种血小板功能性检测指标可作为鉴别诊断TP的主要参考依据（推荐级别：2B）。

HRT的临床诊断标准包含下述要点：（1）外周血血小板计数50×109/L时，出血症状较少见；血小板计数（25～50）×109/L时，患者可表现为皮肤紫癜、瘀斑；血小板计数（10～25）×109/L时，患者会因外伤出血难止；血小板计数