大会发言材料（56）

致公党广东省委员会的书面发言

——我省县级公立医院改革存在问题及政策建议

县级公立医院是县域内农村三级医疗卫生服务网络的龙头，其服务能力关乎区域农民群众能否就近解决疾病诊治的问题。国家提出“县域内就诊率达到90%以上，基本实现大病不出县” 的医改目标，明确要求县级医院取消药品加成，并通过调整医疗服务价格、建立科学补偿机制、深化医保制度改革、地方政府加大财政投入等综合改革措施达到医院平稳运行、医务人员体现劳动价值、居民就医方便和实惠的改革成效。我省于2013年末启动县级公立医院改革试点工作，2014年底发文全面推开改革工作。试点工作开展一年，正是分析总结试点改革效果、为我省全面推开县级公立医院改革提供经验借鉴的时候。

一、我省县级公立医院改革试点工作存在问题

根据我省县级公立医院综合改革指导意见，核心要破除“以药补医”机制，实现医疗收费由服务收费、药品加成收入和财政补助三个渠道向服务收费和财政补助两个渠道转变，由此减少的合理收入，通过增加政府投入、合理调整医疗服务价格、实行基本医疗保险支付制度改革等综合途径和联动政策同步推进的方式予以补偿。因此，县级公立医院综合改革的核心是：取消药品加成后的合理补偿机制的建立。该补偿机制成功关键在于确保政府投入适度增加的基础上，兼顾人民群众、医院的利益，并使县级公立医院改革平稳过渡。改革进程中存在几方面问题需要引起重视并解决。

（一）医改管理机构运行机制不顺。我省县级医改办作为县级政府医改工作领导小组的办事机构，主要职责为统筹协调医疗卫生改革的重点工作，是临时机构性质。因医改办挂靠经历了从发改部门到卫生部门的变迁，地级市的医改办目前大部分挂靠卫生局，而有些县级医改办则有的在卫生局，有的依旧在发改委，致使基层层级沟通困难，效率大打折扣。此外，医改办从发改部门划转至卫生部门，编制并没有随之转移，有些县卫生局不但没有设置独立的医改办科室，也没有专人负责，缺人少编的医改办难以承担医改的重任，阻碍了医改工作的推进。县级公立医院改革将改变原有的管理体制，需完善补偿机制、改革人事分配制度、建立法人治理结构等，将触动固有政策和部门利益，在卫生部门内设立的医改办作为协调机构，力度明显不够，协调困难很大。

（二）市、县级医改办联动数据动态监测机制缺如。《广东省县级公立医院综合改革试点实施方案》要求省深化卫生体制改革领导小组办公室牵头制订县级公立医院综合改革效果指标体系，并负责专项督查和定期考核。但各地公立医院具体运行情况各异、财政支撑能力不同，在改革启动的第一年中，如果补偿机制与医院运行监控脱节，有可能导致医院亏损严重而影响改革的推进；或迫使财政兜底承担过大压力（江浙个别地方医改的经验教训）；或医院担心补偿机制失灵而采取异常措施损害病人利益。目前大部分市医改办及其所辖县级医改办没有联动数据动态监测机制，没有具体动态监测数据措施，也没有制订监测数据异常的应急预案。

（三）补偿测算和补偿措施不合理。按政策要求，取消药品加成政策后，县级医院实际减少的收入通过价格调整、财政投入和医院加强核算、节约运行成本的三大补偿渠道按比例分担。目前补偿机制虽已初步建立，但还有诸多问题需要解决：一是财政补偿的测算机制不合理。补偿办法中，要求政府分担药品加成后医院减少收入总额的20%。目前测算医院减少收入的基数按前三年核定，没有考虑各地医院业务量的年均增长率，造成政府补偿少于实际损失。二是手术费涨幅过高。县级公立医院改革政策要求取消药品加成所减少收入的80%需通过调整诊察费、护理费、手术费、治疗费等来弥补。由于参与改革的均为二级医院，该类别医院改革前收费标准与三级医院只相差10%。但医改调价后，二级医院手术费和治疗费的涨幅过高导致参与医改的二级医院的手术费、治疗费、诊察费、护理费比三级医院的收费还高，基层反映价格倒置会造成手术患者流失的可能，从而引导医院转而寻求过度使用大型设备。三是划一的补偿机制不合理。改革后对各类医院划一的补偿机制不符合精细化管理目标。县级公立医院包括综合型医院和中医、妇幼保健等专科类医院。中医医院以内科病人为主，收入构成中药占比相对其他医院高，而妇幼保健院则以手术技术型治疗为主。医改价格调整后，原来以中医药治疗为主、手术类技术治疗相对较少的中医医院受冲击最明显，由于财政补偿没有倾斜政策，中医院为了最大限度降低收入损失，不受药品“零差率”影响的中药饮片使用比例增长过快，过度仪器和血液检查的迹象已经出现。

（四）配套改革措施滞后影响改革整体效应。各地以药品零差率和价格调整为抓手启动县级公立医院改革，但必须同步推进的人事编制、收入分配、法人治理、医院监管等配套改革工作明显滞后，影响改革的深入推进和整体效应。改革指导意见要求医院通过加强成本核算、节约运行成本，从而分担10% 药品零差率补偿。现实情况是，医院管理理念侧重增加高收益的服务项目以提高医院收入，既没有通过加强成本核算，节约运行成本的动力，也没有有效的机制和手段。节支增收作为县级公立医院医改补偿渠道之一，目前医改部门没有有效的监管督导机制。医院在担心其他两个补偿机制不能补足药品减收损失的情况下，过度检查和治疗以提高医院收入的冲动不减。此外，医保支付制度仍停留在粗犷型管理模式上，缺乏精细报销制度设计以引导医院在提高技术服务类质量上下功夫，没有足够精细的报销梯度以引导病人到基层看病。

（五）医改成效评估重政策制定轻成效评估。目前医改专项督导和考核评估指标明显侧重按部就班的医改政策制定，但政策实施效果评估体系缺如，因而医改试点医院运行一年，虽基层提出各种校正补偿机制的建议，各地医改办由于没有充分依据做科学决策而无从下手；此外，即使大部分医院平稳过渡，由于没有有效评估体系，对诸如药品收入增长势头是否得到遏制，技术劳务性服务收入是否合理提高，各类患者就医负担是否减轻，县级公立医院就诊率是否逐渐上升等医改最终目标还没有科学地做出评估。

二、加快完善县级公立医院改革具体操作措施的建议

针对存在问题，建议我省采取下列应对措施，尽快建立健全一系列配套制度及机制以保障县级公立医院改革的顺利实施，从而加快推进县级公立医院综合改革的步伐，建议如下：

（一）理顺医改管理机构运行机制，提高医改办协调权威性。按照上下衔接对应的要求，医改办设在卫生部门已成定局，但由于医改是个系统工程，尤其需要财政、人社、医保等多部门的通力合作才能真正推动医改工作的开展，由卫生部门内设立的医改办作为协调机构，力度明显不够，协调困难很大。国家医改工作隶属中央体制改革机构领导，各省医改领导小组组长要求由常务副省长领导担任。建议省明确要求各市县也应参照执行，以此提高医改办的协调能力和权威性。

（二）尽快启动市、县级医改办联动数据动态监测机制, 全面掌控医改局面。建议指导各地设立应急处置联席工作组，负责数据联动监控的组织和结果应对，制定应急预案应对万一出现因政策调整造成基本医疗保险基金出现赤字或者由于医疗服务项目和价格调整不合理造成医院政策性亏损。联席工作组建立主要指标的动态监测和分析工作机制，改革前和改革后关键监控指标数据比较等（包括门急诊诊疗人次、住院人次、手术人次、人均门急诊费用、人均住院费用，医疗费用中的患者自付、医保支付部分比例等）。财政部门应制定和落实财政补助政策，对因政策调整造成基本医疗保险基金出现赤字的，或者由于医疗服务项目和价格调整不合理造成医院政策性亏损的，财政应按一定比例予以保障，并指导各县级市建立地域范围内的调节基金，对不同公立医院之间的政策性亏损予以调节补偿。

（三）完善补偿机制，为县级公立医院改革奠定基础。在医改联动数据动态监测基础上，一是政府补偿要考虑医疗机构合理的业务和收入增长，按照每年医院的经营情况，制定动态的补偿比例，保证医院的正常运行。二是系统调整各级各类的医疗服务价格，使不同级别医疗机构医疗服务价格相协调,从顶层设计上解决县级公立医院调高手术和护理收费价格后与三级医院收费标准倒挂的问题。三是在科学合理测算的基础上，政府补偿应针对不同类型医疗机构实行分类差异性补助，尤其对以药物治疗为主、技术性服务收入相对较低的中医医院，予以补助倾斜，从根本上解决他们的后顾之忧。

（四）加快推进落实配套改革措施，提高改革整体效应。加快推进医院管理体制、人事分配、医保支付制度、监管机制等综合改革配套政策的落实。一是卫生部门负责制定公立医院医疗行为监管制度，主要政策集中体现在“三控”，即控制药品使用目录（制定县域药品总控目录）、控制医药费用增长（实行均次医药费用零增长考核）、控制抗生素使用（限制使用比例），推行处方点评制度，规范医疗行为，提高医疗质量。建立对医院医疗行为监管制度以及医院内部绩效考核制度，将加强成本核算，节约运行成本等关键指标纳入考核体系中，并与财政补助挂钩。二是物价局部门根据实时数据分析，合理调整医疗收费价格，使医疗总费用、人均门急诊费用、人均住院费用保持稳定，医疗费用中的患者自付、医保支付部分和财政负担部分控制在合理范围。三是逐步扩大参保人员在基层医疗机构、县级公立医院、县外医院之间的就诊报销比例差距，引导病人合理就诊。人社、医保部门应积极推动县级公立医院尽快落实国家要求的结合基金预算管理加强总额控制，结合门诊统筹实行按人头付费制度，结合住院保障探索病种付费的“三结合”原则，从过去简单的行政管束和政府定价的方式，转变为建立医保部门和医疗机构的谈判协商机制，利用总额控制让医院自我控制成本与效率，在赋予医生处方自主权的同时，实现对医务人员的激励和自我约束，由此形成合理的医疗方案，优化诊疗效果和医保资金使用效率。

（五）做好顶层设计，科学评估医改成效。医改联席单位要通过分析联动动态数据监测，认真比较改革前后关键数据。通过定期分析居民看病就医负担，包括次均费用和个人付费两大类指标评估改革后居民是否能够享受改革的红利；通过定期分析医院运行情况，包括医院药品收入及药占比、医院业务增减和收入情况等关键指标评估改革后是否留住更多病人就近在县域内就医，逐渐达到“大病不出县”的最终医改期望成效。