文/吴小芳、肖棣文

过去三年，三明成为中国医改最亮眼的明星。2021年3月23日，习近平总书记在三明调研时指出：“三明医改体现了人民至上、敢为人先，其经验值得各地因地制宜借鉴”。当年10月，国务院医改领导小组印发《关于深入推广福建省三明市经验 深化医药卫生体制改革的实施意见》，强调各省份要结合实际，大胆突破创新。国务院连续三任分管副总理在三明调研时都强调，加大力度推广三明医改经验。国家医保局前后两任局长更是将三明作为调研的第一站，强调要在全国推进三明医改制度性成果的运用，鼓励和引导全国各地因地制宜、开拓创新。

其间，各种利益冲突，观点对立，也佐证了中国医改本身的复杂性。“回扣是整个医疗医药领域的癌症，是导致不正确医疗行为的罪魁祸首。”三明医改操刀者詹积富当年就曾指出，新医改的本质就是反腐，并大胆用词提出“围剿医药代表”的说法。2023年8月份以来，随着全国范围的医药专项整治行动持续高压推进，医药代表的处境被推至舆论的聚光灯下。主动投案、被带走调查的医院院长，还有行业监管者卫健、药监、医保局局长数量不断攀升。学术会议延期或取消，药企裁员的消息不绝于耳。裁员潮中，首当其冲的是作为药企业务员的医药代表。有机构数据预测，反腐行动常态化及集采全面落地过后，医药代表的从业人员或会从高峰期的300多万降至50万人以下。在这一背景下，重读王春晓博士的《三明医改：政策试验与卫生治理》一书恰逢其时。作为三明医改研究中至今理论和实践结合得最好的一本书，该书虽然于2016年底完成（出版于2018年），但历久弥新，至今已加印7次，当时的研判对于今天三明医改经验的扩散和落地仍有重要的启示。

《三明医改：政策试验与卫生治理》，社会科学文献出版社，2018年7月。本书是“中山大学公共政策与社会保障丛书”之一，作者王春晓写作此书时为中山大学政治与公共事务管理学院公共管理专业博士研究生。

首先，与经济学者的讨论不同，该书体现了公共管理学者对于中国医改问题的关切，突出“卫生治理”概念。作者认为，中国医改应从政府或市场的二元选择走向系统治理。医疗市场的特殊之处不仅仅在于医患信息高度不对称，更在于各种利益相关者参与，以及各种利益盘根错节，常常形成政策死结。因此要进行“体系整合”，所谓整合，当然不是技术型的修修补补，而是把几个相关子体系尽可能地联动、融合成一个有机整体的过程。从学理上看，卫生费用是体系整合的主线，而卫生总费用过高也是世界各国卫生治理所面临的普遍性难题。卫生费用主要产生在药品流通领域和医生环节，并由医疗保险基金和患者个人分担。如果医保单纯采取封顶或者类似配额的总额管制措施，是一种“堵”的方法，容易造成医药和医疗两个子体系“自觉”合谋。解决路径应当是加强两个代理机制的治理，一个是理顺医院内部治理，特别是医生和医院代理权的结构治理；另一个是药品进入医院的机构治理。这种体系整合是一种“疏”的方法，通过机制设计真正激发医生发挥专业知识为患者选择低成本、高收益的医疗技术，高质量维护人民健康。

医药、医疗和医保的“三医”利益格局的调整，即“腾空间、调结构、保衔接”，一直是三明医改的实操路径。“腾空间”是指“压药价、降药量”的医药领域改革，取消药品、耗材加成政策，通过实行药品集中采购、分类采购，降低药品虚高价格，把这块空间腾出来用于调整医疗服务价格，体现医务人员的劳务价值，逐步向合理的价格过渡。“调结构”，是指“调价格、提薪酬”的医疗领域改革，推行总会计师制和实行院长和医务人员目标年薪制的人事薪酬制度改革，建立院长考核评价体系，破除“以药养医”。“保衔接”是指“保平衡、降负担”的医保领域改革，调整医疗服务价格，并做好与医保支付、分级诊疗以及费用控制的衔接，总体上避免增加群众负担。打破医疗、医保和医药单项分头推进的方式，整合三者形成改革合力，是三明医改的精髓所在；而三大领域改革步调不一，则会使医疗卫生体系建设陷入相互脱节、错位甚至冲突的复杂局面。

其次，针对医改如何持续推进并迭代深化的问题，该书强调要提升卫生治理能力。一是坚定不移地推动体制改革与利益调整。横向上，医改创新方案能获得认可并成功推行下去，有赖于府际部门间的协调以及在协调中的“付出”与“妥协”。三明医改经验表明，医改重点是改政府。不打破部门利益限制，不整合既有“碎片化”行政管理机构职能，再好的创新方案都可能被搁置。纵向上，改革要从整个卫生治理体系出发考虑问题，避免“头痛医头”“脚痛医脚”，医药、医疗和医保必须一体联动，才可能最终达到协同有效的整体治理状态。二是突出医保基金的独立调节功能。医保基金不应局限于作为医疗费用的支付方，还应该成为“三医联动”中至关重要的指挥棒。医保基金可以通过支付方式和控费措施直接影响诊疗行为、医疗成本及药品销售，对医疗、医药两方的行为产生约束、带来改变。三是强调“以健康为中心”的治理理念塑造。在寻找有效卫生治理的道路上，中国医改围绕应由市场还是政府主导的争论长期存在，对采用何种具体政策工具莫衷一是。三明模式充分证明，基于人民健康为中心的价值导向搭建多方协同的治理结构，才能确保医改最终走向成功。

医疗腐败是卫生治理能力弱的集中体现。我们看到，随着改革持续推进，部分药企、医院和专业群体不愿放弃既得利益，“医药分家”和院长年薪制的改革遭遇巨大阻力。实际上，公益导向卫生治理格局无法形成，医疗腐败自然难以根治。反观三明，三明医改的第一刀就以巨大的决心切断药品流通腐败链条，并善用医药分离、统一药品采购等政策工具，挖掘“带金销售”的土壤。紧接着改革项目收费、夯实医生阳光年薪以及施行“管办分开”的总院制，保障医务工作人员的体面收入，真正将改革红利转化为医务人员的合法收入和患者的福利，让医疗腐败失去存在空间。正如作者所说，一方面中国政府要通过体制机制改革、政治制度优势克服强势利益集团的重重阻碍，强行推行前期的卫生政策试验经验，努力构建有效卫生治理体系，另一方面改革也不能采取简单化的处理方式，要顾及治理者的处境，不能忽视治理对象的诉求，切勿“一刀切”。三明模式证明了，卫生治理能力的提升之“道”在于机制调整，更在于体制改革。

最后，本书针对政策试验进行了系统审视，强调试验成功既要敏锐把握改革窗口期，又要对创新方案的执行保持一定耐心和宽容度。推动政策试验需要充分考虑条件是否具备、资源是否充分，能否得到上级和基层的长期支持等先决条件。这就要求试验主导者敏锐地抓住推出方案的时间节点，注意寻找问题流、政策流与政治流集成汇合出现的机会，也就是把握政策红利窗口期，并在政策工具应用层面作出适时调整以回应不断变化的政治、社会环境。同时，卫生政策试验是一项有成本的活动，其收益具有滞后效应甚至难以衡量，还会受到既得利益者的反对和路径依赖等阻碍因素影响。我们应当有容许政策试验有些时候会遭遇阻力，具备包容其一时停顿的勇气和信心，给予地方开展自主试验的宝贵空间。总之，对改革不急于求成，推进政策试验不半途而废的态度十分关键。针对行之有效的政策试验，政府应及时将有效做法制度化、法律化，形成强制效力，以克服试点政策持续性较弱、“人离政息”的现象，避免长期处于试验状态。

中国幅员广阔，各地差异巨大，医改需要因地制宜。仅有300万人口的“三明”提供的只是改革创新实践成功的“地方模型”，将其等比例放大进行沿用当然行不通。正如，我们不能简单地把来自深圳、上海浦东的改革开放经验直接复制粘贴，这是同一个道理。三明医改最为可贵之处在于提供了一种“改革思路”。春晓博士的著作通过深度剖析三明医改过程，不仅高度凝炼出成功的中国医改应具备的治理理念，还细致呈现了抽象治理理念如何落地落实为具体创新实践的过程。本书通过清晰的论述和丰富的细节提示我们，单纯照搬西方医疗卫生行业发展的价值观念和实践经验，无法解决中国的医改问题。我们需要因地制宜探索推进中国式现代化的卫生治理路径，并据此建构中国特色的卫生治理理论。从这个意义上讲，三明医改不是终点。不断探索卫生体制改革、完善健康保障体系的新方向，进一步提炼大部制背景下的医改领导小组等改革经验，是继续推动“大国医改”、坚持人民中心健康理念的必然举措。

本文原题：“三明之火”为什么越烧越旺？——兼评《三明医改：政策试验与卫生治理》

（作者：吴小芳，华南师范大学政治与公共管理学院，讲师。肖棣文，中共广东省委党校公共管理教研部，副教授。）

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