本研究评估了 2014 年 1 月至 2021 年 12 月期间日本 CTO-PCI 专家登记处的 6,408 名首次尝试 CTO 患者，并随机分配到推导组和验证组。并通过为预测失败的因素分配分数来确定每条动脉的难度分数。

结果：

CTO病变分布如下：左冠状动脉前降支：2,245（35%），左冠状动脉回旋支：1,131（18%），右冠状动脉：3,032（47%）。关于成功率，左冠状动脉回旋支 CTO 的手术成功率最低 (90%)，其次是右冠状动脉CTO (92%) 和左冠状动脉前降支 CTO (94%)。RCA-CTO 明显更长且成角更严重，需要更频繁地逆行方法。多变量逻辑分析显示，3个主要冠状动脉的 CTO 病变中 PCI 失败的预测因子分别不同。LAD-CTO的首次尝试开通的失败预测因素包括闭塞入口分支、闭塞长度大于20mm、严重扭曲、钙化、远端着陆区不充足，入口分支是LAD开通失败的重要因素；LCX-CTO的失败预测因素包括闭塞长度大于20mm、严重扭曲、钙化、远端着陆区不充足，LCX成功率低的重要原因之一是侧支循环多为心外膜血管，为逆向开通带来难度；RCA-CTO失败预测因素包括闭塞长度大于20mm、严重扭曲、钙化、远端着陆点不清晰。此外，在预测 PCI失败方面，此研究的RCA-CTO难度评分优于 J-CTO 评分。（见Central Illustration）

结论：

临床和血管造影的差异可能解释了 3 种主要冠状动脉 CTO 病变成功率的差异。此研究的新难度分数在预测不成功的 CTO-PCI 方面与 J-CTO 分数相当，具有卓越的辨别能力。

心语点评：

随着大量关于CTO介入治疗文献的发表以及CTO专用器械的不断涌现，CTO的介入治疗出现了明显的改变。首先，手术成功率明显提高，应用CTO专用器械结合逆向开通等先进治疗方法使CTO的开通率能够超过85%～90%，接近非闭塞病变的手术成功率。其次，研究证明开通闭塞血管可以改善左心室功能，延长患者寿命，并且随着药物支架的广泛应用，再狭窄率明显降低。最后，手术并发症也已经控制到可以接受的范围，所以CTO的介入治疗又成为热点之一。虽然CTO的治疗成功率明显增高，但仍然是最富有挑战性及最容易失败的一类冠状动脉病变，所以预测CTO病变介入治疗的难度及成功率成为介入专家非常关心的问题。日本多中心CTO注册研究（the Japanese Multicenter CTO Registry，J-CTO）评分最初由Morino等提出的，用于预测导丝30分钟内成功通过CTO 的可能性。J-CTO评分由五个独立血管造影性参数（每1个计作1分）组成，包括既往尝试开通失败、造影可见严重钙化、闭塞节段成角≥45°、钝头样闭塞残端以及闭塞段长度＞20 mm。根据评分结果将CTO病变分为容易（0分）、中等难度（1分）、困难（2分）和非常困难（≥3分）。此研究较J-CTO评分相比，依据不同血管做了分别预测分析，更具有特异性，预测因素也具有差异，此研究发现远端着陆区、分支等因素较闭塞残端具有更强相关性。但是否适用于普遍人群需要更多研究进行验证。

CTO预测评分是预测CTO导丝通过、PCI成功率甚至临床预后的有用工具。因此，这种应用应当进一步普及。对术者来说，最大的挑战在于甄别由不同评分得到的多重信息并从中得出正确结论。此外，预测评分能够用于筛选适合PCI的CTO患者，以确保获得更好的心血管预后。

参考文献：

Niizeki T, Tsuchikane E, Konta T, Kishi K, Okada H, Ito Y, Oikawa Y, Yoshikawa R, Tanaka H. New Angiographic Difficulty Score for First-Attempt Chronic Total Occlusion in the 3 Major Coronary Arteries. JACC Cardiovasc Interv. 2023 Oct 23;16(20):2542-2551.

编辑：刘耀琨

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