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　　* 仅供医学专业人士阅读参考

　　全方位解析精神分裂症患者抑郁发作或抑郁症状的诊断与治疗。

　　专家简介

　　许洛伊教授 浙江大学医学院附属邵逸夫医院

　　浙江大学医学院附属邵逸夫医院精神卫生科主治医师、中共党员。主要从事精神科相关的临床及基础研究，设有记忆门诊。浙江省预防医学会精神卫生专业委员会委员兼秘书，阿尔茨海默病防治协会专业委员会会员。主要研究方向：痴呆、抑郁症、脑血管病的基础与临床研究，常见精神疾病的临床研究，曾参与多项阿尔茨海默病的多中心观察性研究和药物临床试验，也参与多项失眠药物临床试验，作为合作申请者参与抑郁症早期起效预测临床痊愈的生物标记物研究，重度阿尔茨海默病TMS治疗疗效观察研究。目前承担及参与省级课题2项，市级课题1项。

　　精神分裂症患者经常出现抑郁症状，估计模态患病率高达25%，由于这两种症状常同时出现，因此“情绪症状是精神分裂症症状特征之一”这一观点是否合理一直存在争议。

　　精神分裂症患者的抑郁发作或抑郁症状与阴性症状在概念上有重叠，因此，它的识别和诊断有时具有挑战性。但是，因为抑郁发作和抑郁症状会导致较高的自杀风险、较差的生活质量和较低的治疗依从性，及时诊断和治疗在临床上至关重要。

　　然而，精神分裂症中抑郁症状的患病率虽然很高，但以减轻抑郁症状为主要关注结果的治疗性研究却很少。近期一些新研究评估了抗精神病药物基础上添加抗抑郁药物、增加锻炼对缓解抑郁症状的有效性，其评估结果还没有被纳入指南或相关文献中。一项发表在CNS Spectrums上的综述[1]，收集了有关精神分裂症患者抑郁发作或抑郁症状治疗的相关文献，概述了精神分裂症患者抑郁发作或抑郁症状的治疗可能性，并基于目前的证据提供了一种逐步治疗方法。

　　面临挑战：诊断难与病因机制未明

　　该综述认为，如果患者符合重度抑郁发作的标准（DSM-5）和/或使用了有效的问卷进行诊断，则可以确诊为“抑郁发作”，其具有反复出现的特点。对于其他抑郁情况，包括亚综合征抑郁，均可描述为“抑郁症状”。

　　抑郁症状与其他症状（例如阴性症状和/或锥体外系副作用）在概念上有所重叠是造成精神分裂症患者抑郁发作的患病率高、诊断困难的原因之一，建议使用有效的问卷[例如卡尔加里精神分裂症抑郁评定量表（CDSS）]进行区分。然而，在诊断精神分裂症患者的抑郁发作时，还要综合考虑发病时间、症状过程以及使用的药物与症状的关系。

　　关于精神分裂症和单相抑郁的神经生物学研究表明，促进两者病理生理学的潜在因素有很大重叠，包括青少年时期的相似风险因素（如童年创伤和忽视）、免疫炎症系统的变化，以及大脑形态的结构变化，这可以解释为什么精神分裂症患者经常出现抑郁发作或抑郁症状。另一方面，患者被诊断为精神分裂症后产生的心理反应，也是诱发抑郁的一个重要因素。

　　迄今为止，关于精神分裂症患者抑郁发作的可能原因和相关证据有时是相互矛盾的。总之，对于精神分裂症中抑郁发作的高发病率，目前没有单一、直接的解释，更多的证据指向多因素病因，包括社会心理、神经生物学和环境风险因素。

　　药物治疗：需平衡疗效与耐受性

　　对于精神病急性期的抑郁发作或抑郁症状，建议只使用抗精神病药物治疗。从疾病相关性的角度来看，D2受体拮抗剂在缓解精神病症状的同时能够改善抑郁症状。不过，无根据的使用高剂量抗精神病药物会导致更差的主观幸福感和/或烦躁。因此，对于精神分裂症抑郁发作和抑郁症状的治疗，第一阶段是使用抗精神病药物，同时优化（保证效果的前提下尽量降低）药物使用剂量。

　　1、抗精神病药物

　　目前评估抗精神病药物对精神分裂症患者抑郁发作的治疗有效性的研究很少。一篇Cochrane综述纳入的两项双盲研究分别比较了舒必利和氯丙嗪、氟哌啶醇和喹硫平对精神分裂症抑郁发作的治疗效果。结果显示，与服用氯丙嗪的患者相比，舒必利组患者抑郁评分显著下降，而喹硫平和氟哌啶醇对抑郁发作的治疗效果没有差异。

　　Leucht等人先后进行了两项荟萃分析，评估了九种第二代抗精神病药物对精神分裂症患者抑郁症状的治疗有效性。第一项荟萃分析的结果表明，与安慰剂相比，一些抗精神病药物在减轻抑郁症状方面明显更有效，例如氨磺必利、奥氮平、齐拉西酮和佐替平。该结果也支持，在患者最初出现抑郁症状，且已经接受氟哌啶醇治疗时，不必换药，但可以考虑降低剂量，同时尽可能充分地平衡药物的疗效和耐受性。另一项荟萃分析的结果表明，氨磺必利、阿立哌唑、氯氮平、奥氮平和喹硫平在治疗抑郁症状方面比第一代抗精神病药更有效，佐替平、齐拉西酮、利培酮和舍吲哚均无效。考虑到该荟萃分析中对照组药物剂量比较高，因此，实验组的有效性可能被高估了。

　　临床抗精神病药物干预效果试验（CATIE）也评估了第二代抗精神病药物是否比第一代抗精神病药物在治疗精神分裂症患者抑郁症状方面更有效。结果显示，奋乃静、奥氮平、喹硫平、利培酮及齐拉西酮组患者的抑郁症状均有所减轻，并且这些组之间没有显著差异。此外，Nasrallah等人汇总了鲁拉西酮对抑郁症状影响的双盲随机对照研究。尽管这些试验的持续时间很短（6 周），但与安慰剂相比，接受鲁拉西酮治疗的患者的抑郁症状显著下降。

　　因此，综上所述，对于精神分裂症患者抑郁发作和抑郁症状的治疗方案，第一步是降低目前抗精神病药物的剂量，以平衡疗效和耐受性。如果抑郁症状仍持续存在，第二步建议替换为效果更优、具有抗抑郁特性的抗精神病药物。另外，多数研究使用了相对高剂量的第一代药物作为对照，这可能也会造成对实验组药物有效性的高估。需要注意的是，大多数研究评估了精神分裂症患者抑郁症状治疗的有效性，而关于抑郁发作治疗有效性的研究很少。

　　2、抗精神病药物联用抗抑郁药物

　　Whitehead等人的Cochrane综述中分析了抗精神病药物联合抗抑郁药物治疗精神分裂症患者的抑郁发作的效果。结果显示，与安慰剂相比，在抗精神病药物中加入抗抑郁药物并没有显著降低抑郁程度。不同的是，Furtado等人的Cochrane综述评估了氯氮平联合抗抑郁药物、其他未指定的抗精神病药物联合抗抑郁药物或安慰剂治疗精神分裂症患者抑郁发作的有效性，发现接受氯氮平联合抗抑郁药物治疗的患者的抑郁严重程度显著低于其他组。

　　在上述Cochrane综述发表之后，另有一些综述和荟萃分析进一步评估了添加抗抑郁药物对精神分裂症患者抑郁症状的影响。比较具有代表性的是Helfer等人发表的荟萃分析，其结果显示，添加抗抑郁药物组的抑郁症状显著少于对照组。在分层分析中，曲唑酮、度洛西汀、舍曲林及阿米替林这些抗抑郁药物在减轻抑郁症状方面有效性显著。但使用选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs）未能改善抑郁症状。不过补充分析发现，SSRIs对抑郁发作具有显著改善作用，表明SSRIs可使符合抑郁发作标准的患者获益。当然，未来需要更多更高质量的研究来验证这些结果。

　　此外，在添加抗抑郁药物治疗抑郁发作时，需要重点考虑患者的耐受性。因为被诊断患有精神分裂症的患者通常已经接受了易产生副作用的抗精神病药物治疗。如果患者再额外接受抗抑郁药物治疗，会更容易出现抗抑郁药常见的不良反应，如腹痛、便秘、头晕和口干等。不过，值得欣慰的是，在接受抗抑郁药物治疗的组中并没有更频繁地观察到精神病的恶化。

　　需要注意的是，抗精神病药物和抗抑郁药物同时使用时，会因细胞色素P450（CYP）酶的竞争性结合影响二者的药代动力学，导致血药浓度发生变化。如果抑制CYP酶，血药浓度会增加，反之则会减少。由于一些抗抑郁药物对CYP酶具有抑制作用，联用的抗精神病药物在血浆中的水平可能也会因此升高。如SSRI s和5-羟色胺-去甲肾上腺素再摄取抑制剂（SNRI）就对CYP 酶具有轻度至中度抑制作用，因此建议只使用其中一种药物，尤其是在无法监测抗精神病药物血药浓度的情况下。

　　除了药代动力学相互作用，药效学的相互作用也很重要，同样可能会增强或减弱疗效，同时产生更多或更少的药物不良反应。目前关于抗精神病药物和抗抑郁药物联合治疗引起的相互作用还有待更充分的研究进行佐证。

　　3、其他药物治疗

　　目前尚无充分证据支持其他药物对精神分裂症患者抑郁发作或抑郁症状治疗有效。Leucht和Wang分别在Cochrane综述中评估了锂盐和丙戊酸盐单独使用或与抗精神病药物联用在精神分裂症患者抑郁症状上的治疗效果，结果显示，各治疗方案均不能显著改善抑郁症状。

　　总之，在抗精神病药物基础上，添加抗抑郁药物对于精神分裂症患者的抑郁发作和抑郁症状可能在一定程度上有帮助，使用之前应充分考虑抗精神病药物与抗抑郁药物联用产生的相互作用。目前尚无充分的证据证明哪种抗抑郁药物最适合与抗精神病药物联用。

　　非药物干预：建议加强有效运动

　　Dauwan等人最近发表的系统性评价和荟萃分析评估了运动对精神分裂症患者抑郁症状的影响，结果显示，运动可以缓解精神分裂症患者的抑郁症状（合并ES=–0.71，p