2003年夏天，李嘉华收到了北京大学医学院的录取通知书。一偿夙愿之际，他雄心万丈地去某知名BBS的出国版发了一个帖，咨询如何去美国行医，结果被众多“不可能”的回复淹没。

10年之后，2013年春天，已在美读完医科博士的李嘉华凭借美国执业医师资格考试（USMLE）的高分（Step1 258， 2008年）和全美住院医项目面试（match）中的出色表现，成功被芝加哥库克郡医院（Cook County Hospital in Chicago）录取为内科住院医，迄今已顺利度过了培训期的1/3。

相较之下，早期赴美的一代中国医生往往以交流学者的身份去往美国，站稳脚跟之后才去考美国的行医执照。以1989年赴美的神经内科医生王明涛为例，他从初到美国到开始做住院医，当中花去了八年。

李嘉华对记者表示，中国的医学教育一点也不差，希望越来越多的中国医学生能赴美接受住院医训练。王明涛则在其实名认证的新浪微博上反复呼吁：自由执业、重建医生与医院的关系。

两代人两条路

王明涛长于文革时期，经历过上山下乡的知青岁月。1989年研究生毕业后，他持J-1签证赴美做访问学者。

1992年身份解决之后，王明涛就和许多朋友一样开始了边工作、边做考USMLE的准备。那时候，他每天白天在实验室里工作，晚上和周末苦读。最初的半年他没有买车，有时还不得不偷偷带着实验用的老鼠坐公共汽车回家，就为了晚上能按时给老鼠打针，记录数据。

王明涛1994年考完Step1，1996年考完Step2，1997年5月才开始在新泽西医科和牙科大学（UMDNJ）做住院医。此时距离他医学院毕业近15年，距离他初到美国已逾八年，这段经历被家人戏称为在美的“八年抗战”。

晚于王明涛24年赴美的李嘉华，属于出国行医的第二代。USMLE1999年开始可以在中国大陆参加考试，当时，对素有出国行医传统的北医，这也是一个陌生的话题。李嘉华是早期尝试“吃螃蟹”的人。2007年秋天，李嘉华与李旸、胡向欣、张媛等人共同创建了北京USMLE学习小组（Beijing USMLE Group，以下简称BUG）。

USMLE已在北京、上海、广州三地举行考试，越来越多的国内医学生希望在医学院就读期间就攻克下这一考试，毕业后直接赴美参加住院医面试，成功匹配（match）当地医院。

在李嘉华身边的朋友中，2011年有一例、2012年有5例、2013年有8例match成功。而据专事USMLE培训的北京某教育咨询有限公司法人代表李旸透露，今年国内共有14例成功match，其中包括4名住院医。

李嘉华总结，新一代群体的特点是：年轻，英语好，USMLE考分高，很多都有美国临床实习经历。

高强度转型

刚刚开始住院医生涯时，李嘉华也有很多担心。他担心自己适应不了住院医培训，担心有交流障碍，“我们的母语不是英语，别说美国住院医，这方面印度人都比我们有优势”。

入职培训时，李嘉华又担心自己的临床知识不够用，担心治不好病人，担心未来一年的轮转生活会怎样。在风湿科开始第一个月的轮转时，他甚至担心过自己连药都不会开。

到美国之后，李嘉华在新浪微博的实名认证账号添加了“大内科”几个字。美国的内科住院医训练分为大内科轮转和专科轮转，在大内科轮转时，内科住院医会同时收治各个内科系统的病，而在专科轮转时，又扮演会诊专科的角色；而国内医院少有大内科，轮转到哪个科室就只看哪个科室的病，每个人只负责自己专业领域。

这对李嘉华是一大挑战。此外，住院医还要参加团队会诊，向经验丰富的医生学习处理比较复杂的病例，这也远比国内的住院医锻炼人。“美国的住院医培训是一个以循证医学为中心、高度标准化的过程”。

在这种非常成熟的按部就班的体系下，内科住院医三年培训结束后就能能独立带组，相当于国内普通内科的主治医师，行话叫“独立组”。这在国内至少要5-7年，而且大部分情况下，主治医师上面还有（副）主任医师作决策。外科住院医第二年就能做小型手术的助手，第三年就能主刀小手术，难度最高的神经外科或心胸外科，七年也足以让一个住院医成长为一个合格的独立执业医师，培训效率远远高于国内。

住院医培训只是第一步，早年赴美的王明涛知悉更多的甘苦。当年的他经过努力，在住院医的第四年做到了神经内科的住院总医生，不仅多拿到一张证书，并且成功申请到了神经内科竞争最激烈的临床神经电生理-肌电图专科训练资质。

在纽约州立大学做专科训练时，王明涛同时开展了周密的工作面试，跑了全美12个地方。在考察了私立医院、州立大学医院、退伍军人联邦医院等各种不同医疗团体后，他选定了伊利诺伊州立大学（UIUC）的教学医院——只有这家医院给了他自由选择：或成为医院雇员、或自己开业，王明涛因此拥有了自己的诊所。

为何如此看重这一点？王明涛直言：我来自于体制，我知道体制对医生的束缚。原本UIUC的教学医院和王明涛约定，连续两年提供固定资金以支付其工资和诊所各种开销。王明涛花10个月就自力更生了。

美国实行严格的分级诊疗。一开始，家庭医生推荐给王明涛的病人，都是医疗保险支付较差、限制很多的那种。王明涛对此十分理解：美国的医疗评价体系不认学历不认职称，只认医生的专业性和服务质量，病人的口碑至关重要。当家庭医生不了解情况时，根本不敢贸然推荐病人，否则他自己的信誉也会受到影响。

开业12年后，王明涛有了近八千名稳定联系的病人。他所在的小城有两大医疗集团，好几百个医生，其中十多个神经内科医生。王明涛是唯一医院支持下私人开业的医生，他的诊所也是大学医学院指定教学点。今年3月开始，为了适应奥巴马医改，王明涛又加入了当地具有近百年历史的Christie诊所。

考量机会成本

早期考U的医学生们各奔前程之后，他们当年创建的BUG一直延续下来，李嘉华还会主动收集每年美国住院医项目match的情况，并且及时分析总结，做成图表和大家分享。

“国内的医学教育一点也不差，医学院有顶尖的教授，三甲医院的临床水平医疗质量也和国际接轨”，李嘉华说，不过，他还是希望有越来越多的中国医生可以去美国接受住院医培训，重新考虑自己的职业生涯。

李嘉华介绍，美国医生的发展轨迹十分明确。以他所在的内科为例，住院医培训结束后可以选择成为大内科医生，诊治内科的常见病多发病，也可以继续参加2-4年的专科医生培训（比如消化科、心内科等），成为专科医生。

此外，美国医生的行医模式也非常多元化。一般分为临床路线和学术路线两大类，喜欢做临床的医生可以独立或团体开业，或者成为医院的雇员，他们只负责诊治病人，收入和工作量挂钩（影响收入的另一因素是，如果通过考试取得本土行医执照American Board，可以获得更多的商业医保签约支付），不需要写论文评职称，只需每10年参加一次医学考试更新行医执照即可。

“在这里找到当医生的纯粹感和幸福感”，李嘉华说。然而，这种幸福感不仅需要付出，更有与国内医疗界相比的“机会成本”。美国的一名普通医师，也不可能像国内这样身兼公立三甲医院科室主任和医学院校教授，实际收入也无法与后者相比。这反过来也解释了，为什么考U的在职医生集中于年轻的住院医。

事实上，也有极少数通过USMLE并match到美国接受了住院医培训的中国医师，最后仍然选择回国，成为公立三甲医院的科室主任，或是去了外资医疗机构。

王明涛一直对国内医疗界的现状保持密切关注，在微博上积极参与有关的讨论。他觉得自由执业才是医师们的出路，也是医改的出路。今年1月份回国时，他还特意在上海，与探索多点执业医生们聚会。

“能去美国行医的医师毕竟是少数，希望国内的医疗界能够真正改变，让医师们自由执业，把全副精力都放在自己的业务上。”王明涛说。

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编辑： 雪

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