【讨论】抗核抗体阳性的诊断和鉴别诊断思路 |
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做了一个月免疫科病房住院总，几乎每天都要收到院内会诊，以血液、肾脏、消化、心内、呼吸科的请会诊居多，其中百分之七八十都是因为查出ANA阳性而请会诊，因为临床经验不足，很多时候看过病人后觉得达不到哪种风湿病的诊断标准，也很少能提出有价值的治疗意见，因此想提请园内战友讨论，遇到抗核抗体阳性（中高滴度）的病人如何诊断和鉴别诊断？抗核抗体的哪些核型提示结缔组织病的价值更大？谢谢！1.抗核抗体阳性提示患者结缔组织病的可能,但仍要结合患者的临床表现及各结缔组织病的诊断标准.2.结缔组织病的易感人群一般为中青年女性,老年患者的自身抗体的滴度会升高,但一般为低水平.3.抗核抗体为一大类自身抗体的总称,ANA阳性进一步分型为针对多种核抗原成份特异性的自身抗体,根据间接免疫荧光的荧光模型(抗原底物为HEP-2和肝片)可区分不同的荧光核型,不同核型也有鉴别意义,如SLE多为均质型.MCTD多为颗粒型4.不同的结缔组织病可出现特征性抗体:如SLE相关的自身抗体有sm 抗体,ds-DNA 抗体, 皮肌炎相关的JO-1抗体, MCTD相关的u1RNP抗体等等,5.先了解不同结缔组织病的自身抗体谱,进一步结合临床表现的诊断价值更大.我们先看看ANA检测的方法和原理，或许这样能使我们明白其中的奥妙。 临床上常用的ANA筛选实验是间接免疫荧光抗核抗体检测（IFANA）。基本原理是患者血清存在的ANA（第一抗体）能与相应细胞核（浆）抗原成分结合，用荧光标记的抗人球蛋白抗体（第二抗体）复染，经过荧光显微镜观察即能反映ANA存在，而且通过对患者血清做一定稀释后的检测还可以对抗体含量做半定量（滴度）测定。 一般超过95％正常人群ANA水平的数值定义为ANA阳性，对大多数实验室而言，通常认为IFANA滴度>1：80为阳性。 ANA阳性可见于多种临床情况，除了自身免疫性风湿病，还可见于各种原因引起的肝硬化、自身免疫性肝病、肿瘤以及少数正常人尤其是老年人，但在正常人种通常IFANA滴度较低。 ANA阳性的意义需结合临床资料综合分析，ANA阳性并不能确立某种临床诊断，反之，ANA阴性也不能排除自身免疫性病。 通常，大多数ANA滴度的高低并非与疾病的活动性平行，所以抗核抗体滴度高未必提示疾病活动，也不一定是治疗的指征。 ANA筛选试验对于SLE是诊断无特异性，正常人中32％在1：40血清稀释可呈阳性，13％在1：80筛选时呈阳性。且假阳性对年龄增长而增多。任何人1：40或1：80ANA试验呈阴性可基本排除SLE诊断（使用皮质激素治疗者除外）。 不同风湿病的IFANA阳性率：SLE 99％药物性狼疮 95-100％SSC 97％MCTD 93％SS 90％PM/DM 78％RA 30-50％ joeychen提出的问题比较好，lone_king和飘影随行站友回答的问题比较全面。我也曾经当过1年半的住院老总，针对ANA（＋）间接免疫荧光抗核抗体检测法（欧蒙公司）简要说出自己的看法，望各位参考，不对之处，敬请指正。1. ANA（＋）半定量一般分为（－）、（＋1：100）、（＋＋1：320）、（＋＋＋1：1000）、（＋＋＋＋1：3200）、（＋＋＋＋＋1：10000），临床上如果ANA（＋）滴度≥1：1000肯定可以考虑为结缔组织病或者自身免疫性疾病。具体是哪一种疾病，要结合其他临床病史、症状体征和实验室结果综合考虑来下结论。2.如果 对初发患者ANA（＋）≤1：320不能肯定，但也能排除结缔组织病或者自身免疫性疾病可能，也要结合临床病史、症状体征和实验室结果综合考虑来下结论。一般ANA=（＋1：100）时，临床意义也不大。因为除对标本稀释处理之外，实验室在对Hep细胞和肝片质控板免疫荧光吸收值是以1：100为定标。3.关键的是要对临床免疫性疾病自己要有一定的临床理论知识和临床经验，其中对患者病史的问诊和查体非常重要。根据临床病史、症状体征和实验室结果，关键是自己能否想到或考虑到的问题。“不怕做不到，就怕想不到”。 解决办法：临床实践是良药。 joeychen提出的问题是一个临床医生甚至风湿科医生常面临的问题,这涉及到我们风湿病学科一个很重要的领域------实验室诊断(主要为抗体检查)ANA阳性的临床意义主要有下列多种情况:1.系统性红斑狼疮 7.类风湿关节炎30-50% 活动期95-100% 8.幼年型风湿关节炎20-40% 非活动期80-100% 9.非结缔组织病10-20%2.药物性狼疮95-100% 慢性活动性肝炎3.混合性结缔组织病95-100% 重症肌无力4.硬皮病70-90% 慢性淋巴性甲状腺炎5.干燥综合征60-80% 10. 正常人5-10%6.多发性肌炎/皮肌炎40-60%采用间接免疫荧光法(主要有欧蒙公司试剂)检测结果报告形式为滴度和核型,核型仅是一种荧光在细胞部位的表达方式,常见有核均质型,核颗粒型(粗细),核仁型及细胞浆中的多种抗体形状等,这是抗原和对应的抗体及荧光抗抗体在细胞中结合存在部位的反映,理论上细胞中有成千上万种成分,都可能成为免疫病相关抗原,根据经验只能提示该核型可能是哪几类抗体,需进一步做确认实验:ENA或ANA系列谱的检查,如下几项:1.抗核提取物抗体测定（ENA谱）： （定性6项包括：nRNP/Sm,Sm,SS-A,SS-B,SCL-70,Jo-1） 120.3抗核抗体系列测定（ANA谱）： （定性11项包括：nRNP/Sm,Sm,SS-A,SS- B,SCL-70,Jo-1， 着丝点蛋白B,ds-DNA,核小体，组蛋白，核糖体P蛋白） 因上述几项成分的抗体跟常见风湿病密切相关,其结果对诊断非常有用,如仅ANA初筛阳性且滴度低,确认抗体化验全部阴性,则常见风湿病的诊断可能性就大大减少了,再结合临床表现和诊断标准,可做出能否暂时排除的初步结论,所以,临床上其他科室医生碰到此种情况请您会诊时,则建议进一步查上述项目及ANCA等,如累及关节类似RA的临床表现则需同时化验AKA和CCP排除类风关,关于抗体进一步相关知识,下次再讨论. 我科今天刚住进一位23岁健康女性，参加某种肿瘤坏死因子的临床试验，结束时复查ANA（+），并出现肝功能异常，闹了 快一个月，现在住在我科 ，合并发热我科今天刚住进一位23岁健康女性，参加某种肿瘤坏死因子的临床试验，结束时复查ANA（+），并出现肝功能异常，闹了 快一个月，现在住在我科 ，合并发热我科今天刚住进一位23岁健康女性，参加某种肿瘤坏死因子的临床试验，结束时复查ANA（+），并出现肝功能异常，闹了 快一个月，现在住在我科 ，合并发热什么试验？“美罗华”？ANA阳性确实是临床中经常遇到的问题，前面大家已解释ANA意义，在临床上应该有以下几个方面的考虑：1.为何检查－－一般对发热原因不明或多系统损害的疾病要进行ANA筛选，用于鉴别有无结缔组织病，此时的ANA阳性意义极大，可能直接考虑SLE等疾病可能2.如在风湿科就诊，因关节痛、口眼干燥等症状，此时更多用于关节炎的诊断，区分是炎性关节炎中系统性疾病还是单纯性关节炎3.ANA阳性疾病很多，在CTD外如老年人、肿瘤、自免性肝病、甲亢等疾病中都可能有阳性，要思路明确。发送文献一篇，看看老外！ANA_Guideline_5-15-03.pdf (19.32k) 一份有关抗核抗体疾病及相关情况的表格抗核抗体疾病.doc (27.0k) 好东西，保存了。谢谢ANA的阳性率疾病 阳性率（%）系统性红斑狼疮（SLE）活动期 95%-100%非活动期 80%-100%药物性狼疮（DIL*） 95%-100%混合性结缔组织病（MCTD**） 95%-100%硬皮病（PSS） 70%-90%干燥综合征（SS） 60%-80%多发性肌炎/皮肌炎（PM/DM） 40%-60%类风湿关节炎（RA） 30%-50%幼年型风湿关节炎 20%-40%非结缔组织病 10%-20%慢性活动性肝炎重症肌无力慢性淋巴性甲状腺炎正常人 5~10%*DIL：drug induced lupus erythematosus**MCTD：mixed connective tissue disease表3 ANA免疫荧光模型及其临床意义 模型 相关疾病细胞核均质型 SLE，SS，PSS，MCTD，RA，PM/DM，DIL细胞核浆颗粒型 MCTD，SS，RA，SLE，PBC**核仁型 PSS，PM/DM，SLE，SS，RA细胞核周边型 AIH*，SLE，SS，PSS细胞核浆点型 PSS（CREST syndrome）胞浆型 PBC**，PM/DM，SLE *AIH（autoimmune hepatitis）:自身免疫性肝炎**PBC(primary biliary cirrhosis)：原发性胆汁性肝硬化 抗ENA抗体在风湿病中的阳性率（%） SLE MCTD PSSP M/DM SS RA抗RNP抗体 30-40 100 10-22 0-20 0-14 10抗Sm抗体 20-40 少见 少见 少见 少见 ―抗SS-A抗体 20-60 少见 0-10 少见 40-95 5-20抗SS-B抗体 10-20 0-20 0-5 少见 40-95 0-5抗Scl-70抗体 ― ― 25-70 ― ― ―抗Jo-1抗体 ― ― ― 25-35 ― ―抗PM-1抗体 ― ― 50-70 50-70 ― ―注 RNP: ribonucleprotein Sm: Smith SS-A: sjÖgren’s syndrome A antigen SS-B: sjÖgren’s syndrome B antigen Scl-70: scleroderma-70 Jo-1: John-1 PM-1: polymyositis-1天使之翼Posts: 41 Score: 3 2006-05-24 09:49-------------------------------------------------------------------------------- 什么试验？“美罗华”？ 2期临床，还没有商品名， 许多单位ANA的检测不规范，包括试剂、检验人员素质等多种因素，因此首先必须除外检验误差。关于试剂及操作检验人员对抗体结果的影响,04年协和唐教授和邓学新在中华风湿病杂志上发表过全国抗体质控结果报告,准确率只有50%左右,可想而知,抗体检查的状况多么令人担忧,目前国内现实情况大致如下:1.试剂来源:因全国大部分抗体检查属于检验科,只有少数权威风湿病学科自己保留有抗体检查实验室,因此购买试剂权在检验科主任那里,选择怎么样的试剂,和风湿病科主任有差异,一般检验科主任看中价格利润,(可能少数也看中额外服务),选择项目也是利润高的项目开展,利润少的标本量少的稀有项目就不开展了;而风湿病科主任一般会从临床需要角度出发,较少考虑项目本身的利润多少.在选择商家方面,现有欧蒙.及代理商:东林,万浮,恒佳等公司,产品有自己国内生产的,也有进口的,质量差别大,由于涉及商家利益,无法得知哪家公司的产品质量好坏,也就无法指导基层医院如何选择,有的试剂没有批号肯定不能买,但有的试剂有了批号质量也不一定好!一般进口的比国产的质量好,但价格又贵一些.2.技术方面:由于方法一般为免疫学检验的各类常规方法,技术都不难,常见有间接免疫荧光法,ELISA,免疫印迹法,放射免疫学法,操作都不难学,结果判断就间接免疫荧光法需要有一定的经验积累,其他只要小心按步骤做即可,但也有操作人员往往从方便角度不做阴阳对照,省程序.并建议科主任购买操作简便的产品,也导致结果跟临床不符.临床出现抗核抗体阳性的情况很多，需要结合临床实际情况综合判断，抗核抗体的滴度很关键，同时要综合分析其他的检验结果综合分析。比如：如果病人抗核抗体阳性，首先要验证检验结果的正确性，应该先看看肝功的蛋白分类，是否有球蛋白的升高，如果有明显的升高，要高度怀疑有免疫性疾病的可能，如果没有升高，这个可能性就小多了，然后，你可以作蛋白电涌，目的也是证实你的判断，有没有球蛋白的升高，大致可能升高的是那一类球蛋白，然后在作免疫功能检测，这些都是基础检测，在上面的结果有异常的情况下，在进一步查抗体的分类，以及周边的检测。个人理解：只要能造成机体损伤的各种因素，都可以产生抗核抗体，损伤的程度和持续的时间是抗核抗体存在时间的决定因素，曾有两个病人都是抗核抗体阳性，滴度也达到了80以上，并且ena也有多种抗体出现，起病的诱因是重症的感染，在感染控制后，3个月后恢复正常，因此，除要看抗体的结果外，要结合病人的实际情况，综合判定，如楼楼上的米老鼠所说：临床实践是良药。一切不能脱离临床！！几年前，抗Sm抗体被认为是系统性红斑狼疮（SLE）的高度特异性标志，此抗原结构复杂，由U-RNA和不同的蛋白组成（即B’，B，N，D1，D2，D3，E，F和G）。此抗原决定簇位于蛋白分子上。由于此抗体具有极高的特异性，抗Sm抗体是SLE的ACR标准，是此病的特异病征之一。尽管如此，此抗体的诊断灵敏度相当低。抗Sm抗体在欧洲主要人种中，10个病人中只能检出1人。最近的研究表明，用D1蛋白的一个多肽顺序取代整个Sm分子作为抗原，可极大地提高其检测灵敏度。据此可70%的SLE病人中检测到此抗体。此检测灵敏度与其对SLE的高度特异性相对应。在其它的疾病如干燥综合症，MCTD，进行性硬皮病和风湿性关节炎中，只有个别病人抗Sm抗体阳性。高浓度的抗Sm抗体只见于SLE病人。在进口试剂中好象只有IMTEC公司的产品可以检测SmD1weiwei_516 wrote:几年前，抗Sm抗体被认为是系统性红斑狼疮（SLE）的高度特异性标志，此抗原结构复杂，由U-RNA和不同的蛋白组成（即B’，B，N，D1，D2，D3，E，F和G）。此抗原决定簇位于蛋白分子上。由于此抗体具有极高的特异性，抗Sm抗体是SLE的ACR标准，是此病的特异病征之一。尽管如此，此抗体的诊断灵敏度相当低。抗Sm抗体在欧洲主要人种中，10个病人中只能检出1人。最近的研究表明，用D1蛋白的一个多肽顺序取代整个Sm分子作为抗原，可极大地提高其检测灵敏度。据此可70%的SLE病人中检测到此抗体。此检测灵敏度与其对SLE的高度特异性相对应。在其它的疾病如干燥综合症，MCTD，进行性硬皮病和风湿性关节炎中，只有个别病人抗Sm抗体阳性。高浓度的抗Sm抗体只见于SLE病人。在进口试剂中好象只有IMTEC公司的产品可以检测SmD1Sm抗体检测SLE的数据，你说的是对于欧洲人种；对于亚洲或非籍美国人应该是30%。用生物合成多肽技术生产的SmD1抗原（氨基酸83-119）来检测SLE，的确能够在保证高特异性的前提下增加检测的灵敏度到70%。有篇关于SmD1的综述性文献资料可以参考；非常遗憾，因为超过300K，不能上传；有那位仁兄感兴趣，我可以Email给你。我要一份,谢谢 [email protected]谢谢，让学到好多知识，对ANA有新的认识zzczx wrote:我要一份,谢谢 [email protected]已经通过EMAIL发给您了,请查收!Rich935 :可以给我一份么，谢谢！ [email protected]现在很多医院都已经开展了IFA方法检测ANA，提倡用HEp-2细胞片；这是非常必须的。但有个问题一定要注意：ANA（HEp-2）荧光染色模型具有一定的提示作用，但不能依据荧光染色模型特点来推断抗体的特异性；必须要结合ANA谱的IB方法确诊试验来最后确认特异性抗体。好的ANA谱确认试剂盒应该是含盖尽可能多的抗体内容；比如：Sm或SmD1、U1RNP、SSA/52kd、SSA/60kd、SSB、Scl-70、Jo-1、dsDNA、Nuclearsomes、Histone、Cenp-B、Rib/P0等。 我现在在风湿科实习，关于这个也不是很清楚，今日读帖，收获不少，可以给我一份吗[email protected]多谢!!!的确是难题，很多事情都是靠经验，特别是结缔组织病，谢谢大家。我也要,请给我一份,谢谢.我已经发信,[email protected].多谢！hucheng518,law25:已经通过Email将资料给了你们,请查收!为了弟兄们对SmD1有更深刻的概念性认识;我将2005年发表在欧洲狼疮会议上的一篇重要的文献资料也上传在这里;和各位共享.Riemekasten 2005-975 mark (1).pdf (143.62k) 劳烦您也发一份给我吧，我刚接触风湿免疫科两个月，很多东西搞不懂，想向前辈多学习！[email protected]劳烦您也发一份给我吧，我刚接触风湿免疫科两个月，很多东西搞不懂，想向前辈多学习！[email protected]劳烦您给我也发一份关于SmD1的综述性文献资料吧，多谢！[email protected]其实神经科与风湿免疫的关系也不小，学习了 受益匪浅 |
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