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通信作者：唐健雄教授（上左），郑民华教授（上右），李健文教授（下左），李航宇教授（下中），王明刚教授（下右）

【引用本文】中华医学会外科学分会疝与腹壁外科学组，中华医学会外科学分会腹腔镜与内镜外科学组，大中华腔镜疝外科学院. 腹腔镜腹股沟疝手术焦点问题中国专家共识（1）——术式选择[J]. 中国实用外科杂志,2023,43(6):631-645,682.

腹腔镜腹股沟疝手术焦点问题

中国专家共识（1）——术式选择

中华医学会外科学分会疝与腹壁外科学组

中华医学会外科学分会腹腔镜与内镜外科学组

大中华腔镜疝外科学院

中国实用外科杂志,2023,43(6):631-645,682

通信作者：唐健雄，E-mail:[email protected]；郑民华，E-mail:[email protected]；李健文，E-mail:[email protected]；李航宇，[email protected]；王明刚，E-mail:[email protected]

腹腔镜腹股沟疝修补术（laparoscopic inguinal hernia repair，LIHR）开展至今已30年时间，目前已在临床普及，技术成熟，成为治疗腹股沟疝的主要术式。但在具体应用过程中仍存在一些争议，如术式选择、操作要点、并发症处理、合并症处理等。这些焦点问题较为普遍，却没有金标准答案。不同的医生、医院，在不同的开展阶段往往会有不一样的答案。为此，中华医学会外科学分会疝与腹壁外科学组（CHS）、中华医学会外科学分会腹腔镜与内镜外科学组（CSLES）与大中华腔镜疝外科学院组织国内在LIHR上具有丰富经验的外科专家，以LIHR的开展历程为导线，以自身经验为基础，结合国内外重要参考文献，对LIHR的焦点问题进行收集、分类、讨论，以达成共识。

《腹腔镜腹股沟疝手术焦点问题中国专家共识》于2021年1月9日启动，经反复讨论修改，形成初步共识意见，再进行多轮 Delphi法调查，意见反馈、证据补充，最后进行专家投票。赞同意见＞75%以上即为达成共识。

本共识第一部分（术式选择）于2023年4月完稿。共含12大项22小项焦点问题，达成46项专家共识。以后，本共识将根据反馈意见不断更新，并陆续发布后续内容。

1.1 选择行LIHR的获益

1.1.1 临床和卫生经济学评价 双侧腹股沟疝和复发性腹股沟疝首选LIHR已成为共识，但对于单侧初发性腹股沟疝仍有不同的看法，要形成共识首先要对LIHR的获益进行分析。

开展初期，大量文献均对LIHR和开放修补术进行对比研究，由于术式纷杂、例数较少、经验不足、评价指标异质性等多种因素，结论缺乏说服力。但总体来说，两者有各自的特点，选择上更多取决于术者的经验以及对LIHR的坚持。

2000年和2003年，Cochrane数据库两次公布了LIHR和开放修补术的系统评价和Meta分析［1-2］，LIHR的复发率和总并发症发生率与开放修补术相同，在术后疼痛、恢复正常活动时间等方面具有优势。2012年，另一项Meta分析结果显示，LIHR与开放修补术相比，总体上可提升疗效［3］。以后，较多文献对两者进行卫生经济学评价，早期报道显示LIHR的成本效益较低［4-6］，建议单侧初发疝选择开放修补术［7］。2006年，国内首篇关于LIHR的卫生经济学分析文献指出［8］，单侧初发疝可根据医院条件、医生经验和病人意愿进行术式选择。随着腹腔镜技术的推广和普及，中后期更多报道倾向于LIHR的成本效益等同或优于开放修补术［9-11］，包括生活质量评分在内的几项研究也得出相似的结论［12-14］。

2009年，欧洲疝学会（EHS）在《成人腹股沟疝治疗指南》中建议，从医院层面出发，单侧初发疝推荐开放修补术，从社会角度考虑，推荐LIHR［15］。2013年，英国疝学会（BHS）在《腹股沟疝指南》［16］中指出，对于单侧初发疝LIHR可降低急慢性疼痛的发生率和严重程度。2015年，国际内镜疝学会（IEHS）在《腹股沟疝TAPP/TEP治疗指南更新版》［17］中提到，LIHR通过技术改进和教学培训可降低直接成本，尤其在病例数多的医院，LIHR总成本与开放修补术相似或更低。无论从医院还是社会角度来看，LIHR都具有更好的卫生经济学效益，可优先推荐。2021年，Bittner等［18］认为LIHR是具有最佳临床和卫生经济学效益的术式之一。

1.1.2 修补理念和原理 LIHR开展初期，被认为是微创手术而未重视肌耻骨孔的修复，各种术式并存。1989年，Bogojavlensky［19］在第18届美国腹腔镜内镜妇科医师年会上首次做了LIHR的报告，使用网塞填塞而未用平片修补。1990年，Schultz等［20］认为，LIHR中仅使用网塞是不够的，需要在直疝区域常规附加平片修补。1991年，Arregui［21］在美国内镜医师年会上做了经腹腹膜前疝修补术（transabdominal preperitoneal，TAPP）的报告，1993年，McKernan等［22］报告了全腹膜外修补术（totally extraperitoneal，TEP），采用平片进行肌耻骨孔覆盖的腹膜前修补，使LIHR逐步走向正轨。

腹膜前修补术源于Nuhus［23］和Stoppa［24］时代，初衷用于下腹部腹壁疝、切口疝或巨大双侧疝的治疗。LIHR将单侧腹股沟疝逐渐引入了腹膜前修补的范畴，开放腹膜前修补术也随之兴起［25-26］。1993年，上海交通大学医学院附属瑞金医院开展了国内首例TAPP［27］，当时补片较小，未完整覆盖肌耻骨孔。早期开放腹膜前修补术也是如此，一些产品的设计（如MK、UHS等）其下片均未达到标准尺寸。随着补片尺寸的逐渐增大，复发率明显下降。此后，越来越多的术者意识到LIHR属于腹膜前修补术。国内有研究结果证明，10 cm×15 cm的补片可以覆盖肌耻骨孔并与周围组织有足够的重叠［28］。无论是开放还是腹腔镜入路，腹膜前修补术理论上都应该具有最低的复发率。LIHR的本质正是利用腹腔镜器械通过后入路、在视野放大的直视下进行腹膜前修补术［29］。

LIHR并不能简单的视为微创手术，否则在选择上会陷入茫然。微创应从创伤大小、麻醉方式、手术时间、康复快慢等多方面考虑。腹股沟疝修补术有多种方法，各有特点，又有很大的交集范围。在共有范围中，任何术式都是合理的。LIHR与开放修补术相比既有共性，也有腹腔镜特殊视野下全肌耻骨孔修复的特性，术后疼痛轻、恢复快、具有良好的卫生经济学效益。时至今日，LIHR技术成熟，开展率稳步上升，仅适用于双侧疝和复发疝的观点已经过时，要熟练掌握LIHR，应从单侧初发疝做起［30］。

推荐意见1：LIHR具有术后疼痛轻、恢复正常活动时间快的临床特性以及良好的卫生经济学效益。

推荐意见2：LIHR具有腹腔镜视野下全肌耻骨孔修复的腹膜前修补原理。

1.2 老年病人选择LIHR理由 老年病人尽管疼痛敏感度较低，对住院天数的要求也不高，但数项关于生活质量的调查研究结果显示，无论开放还是腹腔镜手术，生活质量评分和满意度都随年龄增长而提升，LIHR的提升幅度可能高于开放手术［31-32］。

老年病人腹横筋膜松弛薄弱，直疝、复合疝比例增高，常合并慢性支气管炎、便秘、前列腺增生等腹内压增高因素，腹腔镜下行腹膜前修补是合理的选择［33］。国内单中心长期随访研究结果显示［34］，美国麻醉医师协会（ASA）评分1~2级的老年病人行LIHR安全有效，除尿潴留发生率略高以外，其他并发症与中青年病人相同。另有文献报道，老年病人行TEP除住院天数略长外，其他指标与中青年病人相同［35］。80岁以上老年病人经合理评估后，LIHR与开放修补术的疗效相同［36］。总体上，老年病人LIHR术后并发症发生率增加的危险度仅为1.08［37］。2019年，CHS颁布了《老年腹股沟疝诊断和治疗中国专家共识（2019版）》［38］，对于耐受全麻的老年病人推荐LIHR或开放修补术，无法耐受全麻的病人推荐局麻下开放修补术。

老年腹股沟疝患病率较高［39］，应引起关注，从生活质量、修补原理以及老年疝特点等来看，腹膜前修补术是较优选择。老年人合并症较多，经术前充分评估筛选后，LIHR是安全有效的术式之一。

推荐意见3：老年病人选择LIHR的主要目的是行针对肌耻骨孔修复的腹膜前修补术。

推荐意见4：老年病人合并症较多，术前应充分评估。ASA评分1~2级，LIHR是安全有效的术式。

1.3 青年病人选择LIHR的理由 青年病人对尽快恢复学习、工作、社会活动等需求较高，选择LIHR更能体现其卫生经济学价值。2013年，欧洲内镜外科学会（EAES）在《腹股沟疝内镜治疗专家共识》［40］中提出，LIHR适用于活动度大的青年病人。2020年，CHS在《青年腹股沟疝诊断和治疗中国专家共识（2020版）》中指出［41］，青年病人并不强求腹膜前修补，但可充分利用LIHR疼痛轻、恢复快的特性选择腹腔镜修补。青年人对疼痛较为敏感，选择LIHR可从中获益［16］，使年龄不再成为术后疼痛的危险因素［42］。

青年人对美观追求较高，尽管应综合分析微创优势，但LIHR切口并发症发生率极低，尤其是“微创”概念在青年人身上更能体现。国际相关指南指出，LIHR对于青年病人具有更好的美观效果［17，43］。

青年病人行LIHR安全有效，早期存在的一些担忧如补片对精索的影响等主要与不规范的操作有关。2012年，Stula等［44］的前瞻性研究结果显示，LIHR不影响青年人的睾丸血供和免疫反应。2018年，丹麦国家数据库证据显示，LIHR和李金斯坦修补术均不影响生育问题［45］。2018年，集五大洲疝学会、IEHS、EAES等在内的《腹股沟疝诊治国际指南》［43］指出，并发症主要与不规范的操作有关，与各术式本身和修补材料无关。2021年，国内一项大样本单中心数据报道［46］，青年病人行LIHR安全有效，与老年病人相比，术后住院时间短，疼痛差异无统计学意义。

青年病人斜疝比例高，几乎没有直疝，从病因学分析先天性因素居多，多与鞘状突未闭、内环口发育不良等有关。青年疝可合并隐睾、精索静脉曲张、鞘膜积液、精索囊肿、子宫圆韧带囊肿等先天性疾病，有可能引起腹股沟管后壁松弛、内环口关闭不全或扩大，导致斜疝比例增高。选择LIHR可以更好的探查并同时治疗部分合并症［46-47］。

青年病人的术式选择较多。手术应遵循个体化原则，选择合适的修补方式，如单纯缝合修补术、开放无张力修补术或LIHR等［41］。青年病人选择LIHR可以最大程度的体现社会和卫生经济学效益。如合并腹股沟区其他先天性疾病，应术前制定预案，术中根据具体情况同期或分期处理。尽管文献报道修补材料与并发症无关，青年病人仍建议使用轻质大网孔补片、部分可吸收补片或可靠的生物补片［47］。

推荐意见5：青年病人选择LIHR的主要目的是充分利用LIHR术后疼痛轻、恢复快、美观等特性，能更好的体现社会和卫生经济学效益。

推荐意见6：对于青年病人，LIHR是安全有效的术式，兼有探查和治疗腹股沟区合并症的作用。

1.4 女性病人选择LIHR的理由 女性病人股疝比例显著高于男性［48］，开放肌前（前层）修补术有潜在的股疝再发可能［49］，利用腹腔镜进行腹膜前（后层）修补具有一定的优势。在丹麦和瑞典国家数据库中［50］，女性病人行LIHR占比并不高，但其复发率和再手术率优于开放手术。BHS指南［16］对女性病人推荐行LIHR。基于欧洲Herniamed数据库［51］制定的术式流程也推荐LIHR作为女性病人的首选术式。

女性病人行LIHR安全有效［48，52］。LIHR在具体操作上有其特殊性，国内有文献对女性腹股沟疝的手术细节进行描述，LIHR兼有探查、腹膜前修补和同时治疗合并症（如子宫圆韧带囊肿等）的优势［53］。

女性病人股疝比例高，股疝在教科书中与腹股沟疝分属不同的章节。但基于肌耻骨孔的概念，现代疝外科往往将股疝和腹股沟疝一并讨论，称为腹股沟区疝（groin hernia）［43］。女性股疝可以只修补股环，操作简单，多用于急诊手术［54］。但如果采用补片修补，后期如出现腹股沟疝，再次修补会增加手术难度。因此，针对肌耻骨孔的LIHR对于女性病人来说是合理的方法，也是目前国内外较为普遍的观点。

推荐意见7：女性病人股疝比例显著增高，选择LIHR的主要目的是进行全肌耻骨孔修复的腹膜前修补。

推荐意见8：对于女性病人，LIHR是安全有效的术式。

1.5 肥胖病人选择LIHR的理由 肥胖病人腹股沟疝患病率似乎降低而非增加［16］，目前暂无肥胖病人的推荐术式。近年来，在疝和腹壁外科领域，肥胖病人越来越受到关注。世界卫生组织（WHO）将体重指数（BMI）≥30，或男性腰围＞90 cm，女性腰围＞80 cm作为肥胖症的诊断标准。国内肥胖病人以腹型肥胖为主，其脂肪堆积主要集中在腹壁和腹腔内。Kato等［55］对LIHR技术困难因素与BMI的关系进行研究，结果发现手术时间的延长仅限于学习阶段，技术熟练后手术时间在不同BMI之间差异无统计学意义，提示体重增加并未增加LIHR的手术难度。Willoughby等［56］从美国NSQIP数据库中挑选BMI≥30的肥胖病人，单因素分析后发现LIHR的切口并发症发生率低于开放修补术。

肥胖病人无论选择LIHR或开放修补术，手术难度和术后并发症等指标均增加，LIHR的增加幅度可能小于开放修补术。

推荐意见9：肥胖病人手术难度增加，选择LIHR可降低难度增加的幅度。LIHR在减少切口并发症方面具有优势。

推荐意见10：对于肥胖病人，LIHR是安全有效的术式。

1.1 选择行LIHR的获益

1.1.1 临床和卫生经济学评价 双侧腹股沟疝和复发性腹股沟疝首选LIHR已成为共识，但对于单侧初发性腹股沟疝仍有不同的看法，要形成共识首先要对LIHR的获益进行分析。

开展初期，大量文献均对LIHR和开放修补术进行对比研究，由于术式纷杂、例数较少、经验不足、评价指标异质性等多种因素，结论缺乏说服力。但总体来说，两者有各自的特点，选择上更多取决于术者的经验以及对LIHR的坚持。

2000年和2003年，Cochrane数据库两次公布了LIHR和开放修补术的系统评价和Meta分析［1-2］，LIHR的复发率和总并发症发生率与开放修补术相同，在术后疼痛、恢复正常活动时间等方面具有优势。2012年，另一项Meta分析结果显示，LIHR与开放修补术相比，总体上可提升疗效［3］。以后，较多文献对两者进行卫生经济学评价，早期报道显示LIHR的成本效益较低［4-6］，建议单侧初发疝选择开放修补术［7］。2006年，国内首篇关于LIHR的卫生经济学分析文献指出［8］，单侧初发疝可根据医院条件、医生经验和病人意愿进行术式选择。随着腹腔镜技术的推广和普及，中后期更多报道倾向于LIHR的成本效益等同或优于开放修补术［9-11］，包括生活质量评分在内的几项研究也得出相似的结论［12-14］。

2009年，欧洲疝学会（EHS）在《成人腹股沟疝治疗指南》中建议，从医院层面出发，单侧初发疝推荐开放修补术，从社会角度考虑，推荐LIHR［15］。2013年，英国疝学会（BHS）在《腹股沟疝指南》［16］中指出，对于单侧初发疝LIHR可降低急慢性疼痛的发生率和严重程度。2015年，国际内镜疝学会（IEHS）在《腹股沟疝TAPP/TEP治疗指南更新版》［17］中提到，LIHR通过技术改进和教学培训可降低直接成本，尤其在病例数多的医院，LIHR总成本与开放修补术相似或更低。无论从医院还是社会角度来看，LIHR都具有更好的卫生经济学效益，可优先推荐。2021年，Bittner等［18］认为LIHR是具有最佳临床和卫生经济学效益的术式之一。

1.1.2 修补理念和原理 LIHR开展初期，被认为是微创手术而未重视肌耻骨孔的修复，各种术式并存。1989年，Bogojavlensky［19］在第18届美国腹腔镜内镜妇科医师年会上首次做了LIHR的报告，使用网塞填塞而未用平片修补。1990年，Schultz等［20］认为，LIHR中仅使用网塞是不够的，需要在直疝区域常规附加平片修补。1991年，Arregui［21］在美国内镜医师年会上做了经腹腹膜前疝修补术（transabdominal preperitoneal，TAPP）的报告，1993年，McKernan等［22］报告了全腹膜外修补术（totally extraperitoneal，TEP），采用平片进行肌耻骨孔覆盖的腹膜前修补，使LIHR逐步走向正轨。

腹膜前修补术源于Nuhus［23］和Stoppa［24］时代，初衷用于下腹部腹壁疝、切口疝或巨大双侧疝的治疗。LIHR将单侧腹股沟疝逐渐引入了腹膜前修补的范畴，开放腹膜前修补术也随之兴起［25-26］。1993年，上海交通大学医学院附属瑞金医院开展了国内首例TAPP［27］，当时补片较小，未完整覆盖肌耻骨孔。早期开放腹膜前修补术也是如此，一些产品的设计（如MK、UHS等）其下片均未达到标准尺寸。随着补片尺寸的逐渐增大，复发率明显下降。此后，越来越多的术者意识到LIHR属于腹膜前修补术。国内有研究结果证明，10 cm×15 cm的补片可以覆盖肌耻骨孔并与周围组织有足够的重叠［28］。无论是开放还是腹腔镜入路，腹膜前修补术理论上都应该具有最低的复发率。LIHR的本质正是利用腹腔镜器械通过后入路、在视野放大的直视下进行腹膜前修补术［29］。

LIHR并不能简单的视为微创手术，否则在选择上会陷入茫然。微创应从创伤大小、麻醉方式、手术时间、康复快慢等多方面考虑。腹股沟疝修补术有多种方法，各有特点，又有很大的交集范围。在共有范围中，任何术式都是合理的。LIHR与开放修补术相比既有共性，也有腹腔镜特殊视野下全肌耻骨孔修复的特性，术后疼痛轻、恢复快、具有良好的卫生经济学效益。时至今日，LIHR技术成熟，开展率稳步上升，仅适用于双侧疝和复发疝的观点已经过时，要熟练掌握LIHR，应从单侧初发疝做起［30］。

推荐意见1：LIHR具有术后疼痛轻、恢复正常活动时间快的临床特性以及良好的卫生经济学效益。

推荐意见2：LIHR具有腹腔镜视野下全肌耻骨孔修复的腹膜前修补原理。

1.2 老年病人选择LIHR理由 老年病人尽管疼痛敏感度较低，对住院天数的要求也不高，但数项关于生活质量的调查研究结果显示，无论开放还是腹腔镜手术，生活质量评分和满意度都随年龄增长而提升，LIHR的提升幅度可能高于开放手术［31-32］。

老年病人腹横筋膜松弛薄弱，直疝、复合疝比例增高，常合并慢性支气管炎、便秘、前列腺增生等腹内压增高因素，腹腔镜下行腹膜前修补是合理的选择［33］。国内单中心长期随访研究结果显示［34］，美国麻醉医师协会（ASA）评分1~2级的老年病人行LIHR安全有效，除尿潴留发生率略高以外，其他并发症与中青年病人相同。另有文献报道，老年病人行TEP除住院天数略长外，其他指标与中青年病人相同［35］。80岁以上老年病人经合理评估后，LIHR与开放修补术的疗效相同［36］。总体上，老年病人LIHR术后并发症发生率增加的危险度仅为1.08［37］。2019年，CHS颁布了《老年腹股沟疝诊断和治疗中国专家共识（2019版）》［38］，对于耐受全麻的老年病人推荐LIHR或开放修补术，无法耐受全麻的病人推荐局麻下开放修补术。

老年腹股沟疝患病率较高［39］，应引起关注，从生活质量、修补原理以及老年疝特点等来看，腹膜前修补术是较优选择。老年人合并症较多，经术前充分评估筛选后，LIHR是安全有效的术式之一。

推荐意见3：老年病人选择LIHR的主要目的是行针对肌耻骨孔修复的腹膜前修补术。

推荐意见4：老年病人合并症较多，术前应充分评估。ASA评分1~2级，LIHR是安全有效的术式。

1.3 青年病人选择LIHR的理由 青年病人对尽快恢复学习、工作、社会活动等需求较高，选择LIHR更能体现其卫生经济学价值。2013年，欧洲内镜外科学会（EAES）在《腹股沟疝内镜治疗专家共识》［40］中提出，LIHR适用于活动度大的青年病人。2020年，CHS在《青年腹股沟疝诊断和治疗中国专家共识（2020版）》中指出［41］，青年病人并不强求腹膜前修补，但可充分利用LIHR疼痛轻、恢复快的特性选择腹腔镜修补。青年人对疼痛较为敏感，选择LIHR可从中获益［16］，使年龄不再成为术后疼痛的危险因素［42］。

青年人对美观追求较高，尽管应综合分析微创优势，但LIHR切口并发症发生率极低，尤其是“微创”概念在青年人身上更能体现。国际相关指南指出，LIHR对于青年病人具有更好的美观效果［17，43］。

青年病人行LIHR安全有效，早期存在的一些担忧如补片对精索的影响等主要与不规范的操作有关。2012年，Stula等［44］的前瞻性研究结果显示，LIHR不影响青年人的睾丸血供和免疫反应。2018年，丹麦国家数据库证据显示，LIHR和李金斯坦修补术均不影响生育问题［45］。2018年，集五大洲疝学会、IEHS、EAES等在内的《腹股沟疝诊治国际指南》［43］指出，并发症主要与不规范的操作有关，与各术式本身和修补材料无关。2021年，国内一项大样本单中心数据报道［46］，青年病人行LIHR安全有效，与老年病人相比，术后住院时间短，疼痛差异无统计学意义。

青年病人斜疝比例高，几乎没有直疝，从病因学分析先天性因素居多，多与鞘状突未闭、内环口发育不良等有关。青年疝可合并隐睾、精索静脉曲张、鞘膜积液、精索囊肿、子宫圆韧带囊肿等先天性疾病，有可能引起腹股沟管后壁松弛、内环口关闭不全或扩大，导致斜疝比例增高。选择LIHR可以更好的探查并同时治疗部分合并症［46-47］。

青年病人的术式选择较多。手术应遵循个体化原则，选择合适的修补方式，如单纯缝合修补术、开放无张力修补术或LIHR等［41］。青年病人选择LIHR可以最大程度的体现社会和卫生经济学效益。如合并腹股沟区其他先天性疾病，应术前制定预案，术中根据具体情况同期或分期处理。尽管文献报道修补材料与并发症无关，青年病人仍建议使用轻质大网孔补片、部分可吸收补片或可靠的生物补片［47］。

推荐意见5：青年病人选择LIHR的主要目的是充分利用LIHR术后疼痛轻、恢复快、美观等特性，能更好的体现社会和卫生经济学效益。

推荐意见6：对于青年病人，LIHR是安全有效的术式，兼有探查和治疗腹股沟区合并症的作用。

1.4 女性病人选择LIHR的理由 女性病人股疝比例显著高于男性［48］，开放肌前（前层）修补术有潜在的股疝再发可能［49］，利用腹腔镜进行腹膜前（后层）修补具有一定的优势。在丹麦和瑞典国家数据库中［50］，女性病人行LIHR占比并不高，但其复发率和再手术率优于开放手术。BHS指南［16］对女性病人推荐行LIHR。基于欧洲Herniamed数据库［51］制定的术式流程也推荐LIHR作为女性病人的首选术式。

女性病人行LIHR安全有效［48，52］。LIHR在具体操作上有其特殊性，国内有文献对女性腹股沟疝的手术细节进行描述，LIHR兼有探查、腹膜前修补和同时治疗合并症（如子宫圆韧带囊肿等）的优势［53］。

女性病人股疝比例高，股疝在教科书中与腹股沟疝分属不同的章节。但基于肌耻骨孔的概念，现代疝外科往往将股疝和腹股沟疝一并讨论，称为腹股沟区疝（groin hernia）［43］。女性股疝可以只修补股环，操作简单，多用于急诊手术［54］。但如果采用补片修补，后期如出现腹股沟疝，再次修补会增加手术难度。因此，针对肌耻骨孔的LIHR对于女性病人来说是合理的方法，也是目前国内外较为普遍的观点。

推荐意见7：女性病人股疝比例显著增高，选择LIHR的主要目的是进行全肌耻骨孔修复的腹膜前修补。

推荐意见8：对于女性病人，LIHR是安全有效的术式。

1.5 肥胖病人选择LIHR的理由 肥胖病人腹股沟疝患病率似乎降低而非增加［16］，目前暂无肥胖病人的推荐术式。近年来，在疝和腹壁外科领域，肥胖病人越来越受到关注。世界卫生组织（WHO）将体重指数（BMI）≥30，或男性腰围＞90 cm，女性腰围＞80 cm作为肥胖症的诊断标准。国内肥胖病人以腹型肥胖为主，其脂肪堆积主要集中在腹壁和腹腔内。Kato等［55］对LIHR技术困难因素与BMI的关系进行研究，结果发现手术时间的延长仅限于学习阶段，技术熟练后手术时间在不同BMI之间差异无统计学意义，提示体重增加并未增加LIHR的手术难度。Willoughby等［56］从美国NSQIP数据库中挑选BMI≥30的肥胖病人，单因素分析后发现LIHR的切口并发症发生率低于开放修补术。

肥胖病人无论选择LIHR或开放修补术，手术难度和术后并发症等指标均增加，LIHR的增加幅度可能小于开放修补术。

推荐意见9：肥胖病人手术难度增加，选择LIHR可降低难度增加的幅度。LIHR在减少切口并发症方面具有优势。

推荐意见10：对于肥胖病人，LIHR是安全有效的术式。

2.1 术式比较 一些小样本文献报道，LIHR的学习曲线略长于开放手术［15］。李金斯坦修补术的学习曲线为40～50例［57］，LIHR为60～100例［58-59］。如有开放疝修补和腹腔镜胆囊切除术的经验，LIHR的学习曲线可缩短为50例左右［60］。随着学习渠道日益增多，无论开放修补术还是LIHR，学习曲线均明显下降［61］，LIHR下降幅度可能更大。2018年，相关国际指南［43］指出，LIHR的学习曲线与李金斯坦修补术差异已无统计学意义，可能短于开放腹膜前修补术。规范化的教学和培训可以缩短学习曲线［17，43］，并在学习曲线内提升疗效［15］。学习曲线内，在高年资医生指导下可减少术中意外并发症的发生［62］。

在大样本文献报道中，LIHR的学习曲线得到更精准的反映。国内单中心研究结果显示，从控制复发和并发症角度分析，LIHR的学习曲线约为200例，而从稳定手术时间分析，则需400例左右［63］。另有文献报道，即使400例后，LIHR在复发、并发症、中转、手术时间等方面还会有进一步提升［64］。学习曲线仅代表在某项指标上达到平均水平，而不是获得极致疗效所需要的手术例数［65］。持之以恒，LIHR会取得更好的疗效。

2.2 病例选择 学习曲线与疝的难易程度密切相关［63］。LIHR中选择相对简单的病例可以降低学习曲线内发生严重并发症的风险［65］。初学者应谨慎选择病例，分阶段逐渐扩展适应证［66］。学习曲线也与术式开展的先后顺序相关（后述），不同术式可以互相借鉴，技术互补，有序全面交替开展，可缩短各术式叠加后所需要的学习曲线［67］。学习曲线可为手术认证、专业化培训和病例选择提供实践指导［68］。

学习曲线因评价指标不一，简单的例数对比难以决定术式选择。腹腔镜只是工具，与开放手术缝合打结一样，是必须掌握的基本技能。在此基础上，着重于疝修补的特性进行学习曲线分析，LIHR与开放修补术差异已无统计学意义。

事实上，LIHR的学习曲线并非数十例那样简单，也没有报道中数百例那么长。学习曲线只代表达到平均水平的最低门槛。学习曲线内应循序渐进，从相对简单的疝入手，可使病人获益，术者自信，为后续拓宽手术指征打好基础。术式全面和教学培训也至关重要，越过学习曲线后，LIHR可获得极致的疗效［17，43，67］。

推荐意见11：在掌握腹腔镜技能的基础上，LIHR与开放修补术的学习曲线差异无统计学意义。LIHR和开放修补术互相借鉴，技术互补，可缩短各自的学习曲线。

推荐意见12：LIHR学习曲线内，应谨慎选择病例，从简单的疝入手，循序渐进，逐步拓展适应证，可降低学习曲线内不必要的并发症发生率。规范化的教学培训可缩短学习曲线。

推荐意见13：学习曲线仅代表达到平均水平的手术例数，进一步积累经验可以获得更好的疗效。

2.1 术式比较 一些小样本文献报道，LIHR的学习曲线略长于开放手术［15］。李金斯坦修补术的学习曲线为40～50例［57］，LIHR为60～100例［58-59］。如有开放疝修补和腹腔镜胆囊切除术的经验，LIHR的学习曲线可缩短为50例左右［60］。随着学习渠道日益增多，无论开放修补术还是LIHR，学习曲线均明显下降［61］，LIHR下降幅度可能更大。2018年，相关国际指南［43］指出，LIHR的学习曲线与李金斯坦修补术差异已无统计学意义，可能短于开放腹膜前修补术。规范化的教学和培训可以缩短学习曲线［17，43］，并在学习曲线内提升疗效［15］。学习曲线内，在高年资医生指导下可减少术中意外并发症的发生［62］。

在大样本文献报道中，LIHR的学习曲线得到更精准的反映。国内单中心研究结果显示，从控制复发和并发症角度分析，LIHR的学习曲线约为200例，而从稳定手术时间分析，则需400例左右［63］。另有文献报道，即使400例后，LIHR在复发、并发症、中转、手术时间等方面还会有进一步提升［64］。学习曲线仅代表在某项指标上达到平均水平，而不是获得极致疗效所需要的手术例数［65］。持之以恒，LIHR会取得更好的疗效。

2.2 病例选择 学习曲线与疝的难易程度密切相关［63］。LIHR中选择相对简单的病例可以降低学习曲线内发生严重并发症的风险［65］。初学者应谨慎选择病例，分阶段逐渐扩展适应证［66］。学习曲线也与术式开展的先后顺序相关（后述），不同术式可以互相借鉴，技术互补，有序全面交替开展，可缩短各术式叠加后所需要的学习曲线［67］。学习曲线可为手术认证、专业化培训和病例选择提供实践指导［68］。

学习曲线因评价指标不一，简单的例数对比难以决定术式选择。腹腔镜只是工具，与开放手术缝合打结一样，是必须掌握的基本技能。在此基础上，着重于疝修补的特性进行学习曲线分析，LIHR与开放修补术差异已无统计学意义。

事实上，LIHR的学习曲线并非数十例那样简单，也没有报道中数百例那么长。学习曲线只代表达到平均水平的最低门槛。学习曲线内应循序渐进，从相对简单的疝入手，可使病人获益，术者自信，为后续拓宽手术指征打好基础。术式全面和教学培训也至关重要，越过学习曲线后，LIHR可获得极致的疗效［17，43，67］。

推荐意见11：在掌握腹腔镜技能的基础上，LIHR与开放修补术的学习曲线差异无统计学意义。LIHR和开放修补术互相借鉴，技术互补，可缩短各自的学习曲线。

推荐意见12：LIHR学习曲线内，应谨慎选择病例，从简单的疝入手，循序渐进，逐步拓展适应证，可降低学习曲线内不必要的并发症发生率。规范化的教学培训可缩短学习曲线。

推荐意见13：学习曲线仅代表达到平均水平的手术例数，进一步积累经验可以获得更好的疗效。

3.1 术式疗效 李金斯坦修补术是最经典的开放术式。绝大多数的对比研究就是LIHR与李金斯坦修补术的比较。李金斯坦修补术是前入路前层（肌前）修补，原理是加强腹股沟管后壁［69］，LIHR是后入路后层（腹膜前）修补，原理是重建腹横筋膜，修复肌耻骨孔 ［29，70］。LIHR修补范围大，复发率应该更低。但近几年的随机对照试验（RCT）［71］和Meta分析显示［72］，两者的复发率差异并无统计学意义。早期报道的差异主要是股疝再发，男性股疝发病率很低［73］，尽管有报道李金斯坦修补术后股疝再发率上升约15倍［74］，但这部分病人多合并股疝高危因素，在术前容易预判。排除这些病例后，李金斯坦修补术和LIHR的疗效基本一致，两者的适应证有很大的交集范围。

3.2 术式选择 指南公认LIHR和李金斯坦修补术都是单侧初发疝的优选术式［15-17，40，43，75］。Bittner等在《疝外科内镜手术循证临床实践》［65，76］一书中，推荐两者作为单侧初发疝的首选术式。相关国际指南指出［43］，前入路手术首选李金斯坦修补术，后入路手术首选LIHR。

从现有证据看，LIHR和李金斯坦修补术疗效相似、学习曲线相近，都是有效的日间手术［77］。李金斯坦修补术成本较低，有多种麻醉方式可供选择。LIHR术后疼痛轻、恢复快，具有良好的卫生经济学效益。2017年，Niebuhr等［78］对各国家和地区制定的腹股沟疝指南进行总结，单侧初发疝推荐LIHR或李金斯坦修补术，复杂疝如阴囊疝、有下腹部手术史、肝硬化、放疗或无法耐受全麻者，推荐李金斯坦修补术。2018年，相关国际指南［43］指出，术式选择需考虑复发，疼痛，恢复、麻醉、成本、学习曲线等各种因素，在综合分析和足够经验的情况下，男性单侧初发疝推荐LIHR，对于特定人群首选李金斯坦修补术。

目前，LIHR和李金斯坦修补术是治疗腹股沟疝最主要的方法，两者手术入路、层面、原理均不相同，互相比较和排序意义不大。现代疝外科强调个体化治疗，一种术式无法治愈所有的腹股沟疝，外科医生也无法掌握所有的术式。最低门槛就是至少掌握一种前层修补和一种后层修补技术。李金斯坦修补术和LIHR恰好是其代表术式，技术互补，几乎可以治愈所有的腹股沟疝。李金斯坦修补术是疝外科的根基，缺乏其经验，LIHR就失去了保障。只有熟练掌握这两种技术，才能在术式选择上做出最准确有效的判断。

推荐意见14：LIHR和李金斯坦修补术都是治疗腹股沟疝的优选术式。两者修补原理不同，技术互补，总体疗效相似。在共有的适应证范围内，选择取决于术者的经验。

推荐意见15：外科医生应至少同时掌握LIHR和李金斯坦修补术，才能在术式选择上做出准确有效的判断。

3.1 术式疗效 李金斯坦修补术是最经典的开放术式。绝大多数的对比研究就是LIHR与李金斯坦修补术的比较。李金斯坦修补术是前入路前层（肌前）修补，原理是加强腹股沟管后壁［69］，LIHR是后入路后层（腹膜前）修补，原理是重建腹横筋膜，修复肌耻骨孔 ［29，70］。LIHR修补范围大，复发率应该更低。但近几年的随机对照试验（RCT）［71］和Meta分析显示［72］，两者的复发率差异并无统计学意义。早期报道的差异主要是股疝再发，男性股疝发病率很低［73］，尽管有报道李金斯坦修补术后股疝再发率上升约15倍［74］，但这部分病人多合并股疝高危因素，在术前容易预判。排除这些病例后，李金斯坦修补术和LIHR的疗效基本一致，两者的适应证有很大的交集范围。

3.2 术式选择 指南公认LIHR和李金斯坦修补术都是单侧初发疝的优选术式［15-17，40，43，75］。Bittner等在《疝外科内镜手术循证临床实践》［65，76］一书中，推荐两者作为单侧初发疝的首选术式。相关国际指南指出［43］，前入路手术首选李金斯坦修补术，后入路手术首选LIHR。

从现有证据看，LIHR和李金斯坦修补术疗效相似、学习曲线相近，都是有效的日间手术［77］。李金斯坦修补术成本较低，有多种麻醉方式可供选择。LIHR术后疼痛轻、恢复快，具有良好的卫生经济学效益。2017年，Niebuhr等［78］对各国家和地区制定的腹股沟疝指南进行总结，单侧初发疝推荐LIHR或李金斯坦修补术，复杂疝如阴囊疝、有下腹部手术史、肝硬化、放疗或无法耐受全麻者，推荐李金斯坦修补术。2018年，相关国际指南［43］指出，术式选择需考虑复发，疼痛，恢复、麻醉、成本、学习曲线等各种因素，在综合分析和足够经验的情况下，男性单侧初发疝推荐LIHR，对于特定人群首选李金斯坦修补术。

目前，LIHR和李金斯坦修补术是治疗腹股沟疝最主要的方法，两者手术入路、层面、原理均不相同，互相比较和排序意义不大。现代疝外科强调个体化治疗，一种术式无法治愈所有的腹股沟疝，外科医生也无法掌握所有的术式。最低门槛就是至少掌握一种前层修补和一种后层修补技术。李金斯坦修补术和LIHR恰好是其代表术式，技术互补，几乎可以治愈所有的腹股沟疝。李金斯坦修补术是疝外科的根基，缺乏其经验，LIHR就失去了保障。只有熟练掌握这两种技术，才能在术式选择上做出最准确有效的判断。

推荐意见14：LIHR和李金斯坦修补术都是治疗腹股沟疝的优选术式。两者修补原理不同，技术互补，总体疗效相似。在共有的适应证范围内，选择取决于术者的经验。

推荐意见15：外科医生应至少同时掌握LIHR和李金斯坦修补术，才能在术式选择上做出准确有效的判断。返回搜狐，查看更多

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