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反复多关节肿痛8年，加重2月，到底所谓何病？

本文来源 ：医学界风湿免疫频道

责编：肖小燕

本文审核 ：钟昱超 医师 北京大学深圳医院风湿免疫科

病例大赏

女性，52岁，汉族，教师。

■主诉：反复多关节肿痛8年，加重2月。

■现病史：

患者自述2014年出现左手第1~2近端指间关节肿痛、麻木，外院查手X线及MR示腱鞘炎，经NSAIDs治疗及理疗后短暂缓解。

2016年1月出现双手第3掌指关节肿胀，双手背肿痛，外院查抗CCP抗体 48 U/ml，左腕MR：左腕关节滑膜炎并少量积液，短暂应用甲氨蝶呤（MTX）、羟氯喹（HCQ）及NSAIDs，停药后症状加重。

2016年10月，左示指“天鹅颈”畸形，影像学示左手指间关节、左腕改变，双侧骶髂关节炎。诊断为未分化关节炎。予泼尼松 20mg/d、MTX 12. 5mg/w。后因上呼吸道感染停MTX。

2017年双手手指肿胀疼痛，于北京协和医院诊断“类风湿关节炎”，予来氟米特 20mg/d。

2017年至2021年间，患者双手手指间断肿胀，手X线示左DIP2间隙窄，左手MR较前进展。加用柳氮磺胺吡啶 2g/d及正清风痛宁，继续来氟米特 20mg/d及小剂量激素治疗。

2021年6月双手手指肿胀、疼痛加重。外院加用艾拉莫德25mg bid，症状改善。

2021-10停艾拉莫德后予恩利（注射用依那西普）50mg/w，手肿加重，后加用巴瑞替尼2mg/d→4mg/d，停柳氮磺胺吡啶。手肿改善。2022年2月，左腹股沟区疼痛，活动后加重，予甲基强的松龙 12mg/d，自行加用艾拉莫德25mg/d。

为求进一步诊治，患者入我院我科就诊。入院前方案为泼尼松7.5mg/d，依托考昔60mg/d，来氟米特20mg/d，艾拉莫德25mg bid，巴瑞替尼4mg/d。

■既往史：20年前孕期下腰痛，X线示致密性骨炎，NSAIDs治疗有效。发现HBsAg阳性10余年，予恩替卡韦治疗。6年前于精神病专科医院诊断抑郁症，现予文拉法辛、佐匹克隆、阿普唑仑治疗。发现高脂血症1月。

个人史：未接种新冠疫苗。

月经生育史：51岁停经。

家族史：父体健。母亲有糖尿病及甲状腺癌病史。

■体格检查：T 36.4°C，P 105次/分，R 20次/分，BP140/90mmHg。

身高162cm，体重85kg，BMI 32.4kg/m2。无皮疹，指甲纵嵴增加，全身浅表淋巴结未及，双肺呼吸音清、未闻及啰音，心律齐、未闻及杂音，腹软、无压痛、无反跳痛。

左食指近端指间关节过伸、远端指间关节过屈，可被动恢复正常，左髋压痛，内旋、外旋正常，内收、外展正常。

图1：患者的手部体征

床旁问诊体查结束了，各位现在心中是否有了一些初步诊断方向呢？

向上滑动查看该患者的入院诊断

左髋痛查因：类风湿关节炎？骨关节炎？股骨髋臼撞击综合征？股骨头坏死？骨肿瘤（PVNS）？脊柱关节炎？化脓性关节炎？

重重查验，纵向对比，寻得一丝根源

该患者入院后，完善一系列辅助检查，结果如下：

■实验室检查：

血常规：WBC 3.8×109/L，Hb 121g/L，PLT 390×109/L。

尿常规、便常规+OB：未见异常。

血生化：ALT、AST正常，LDH 388U/L ↑, 胆红素正常，总胆汁酸5.7μmol/L ↑，白蛋白38.8g/L ↓；肌酐、尿酸正常，电解质正常；总胆固醇6.78mmol/L ↑，低密度脂蛋白胆固醇4.15mmol/L ↑。

凝血功能：PT、APTT、D-Dimer正常，纤维蛋白原1 .53g/L ↓。

甲功：T3、T4、TSH正常。

HbA1c：5.3%。

骨质疏松四项：VitD 10.98ng/ml。

肿瘤标记物：未见异常。

炎症指标：ESR 4mm/h，hsCRP 0.18mg/L，CRP /阅读下一篇/ 返回网易首页 下载网易新闻客户端