3. 腰椎、骶部退变性神经根疼痛：腰、骶神经根受累初期表现为腰背部疼痛，随病情发展疼痛可从腰臀部放射至股后侧、小腿外侧和足跟，伴麻木。腹压增大时（咳嗽、排便等）可加重疼痛。神经根长时间受压可引起相应肌肉肌力减退、感觉异常。椎管狭窄患者可有间歇性跛行，疼痛随行走距离增加而加重。

骶神经根受累多表现为骶部和单侧臀部的疼痛，沿大腿后侧面向下放射至足或放射至会阴部，肌肉无力症状极轻，可能伴有大小便失禁和性功能障碍。

三、辅助检查

影像学检查是诊断脊柱退变性神经根痛的重要方法，包括X线、MRI、CT和脊髓造影，可确定退变脊椎节段、范围与神经根受压部位，评估病变程度，同时有助于鉴别非退变性神经根痛，应根据患者情况合理选择影像检查。

1. X线：脊椎正位、侧位、斜位、屈伸位等不同角度X线检查，可判断椎间隙高度、椎体或小关节突增生与骨赘、椎间孔形态大小、脊椎稳定性等退变及严重程度，而上关节突尖端骨赘则是很重要的神经根压迫因素。

2. MRI与CT：可多平面显示椎间盘退变突出，神经根受压部位，椎管、侧隐窝、椎间孔狭窄与脊椎移位，结合患者临床表现可确定责任节段。MRI可区分神经根水肿，CT则可提供骨性解剖细节，多角度显示椎间孔形状、压迫神经根的骨赘及相邻解剖结构。有研究认为斜矢状位MRI能更早期、更灵敏显示椎间孔狭窄程度，过伸位CT及MRI平扫更易发现责任节段，脊髓造影也可明确神经根受压情况。

3. 其他：肌电图、神经传导、体感诱发电位等电生理检查在评估神经根病变中起着至关重要的作用，但临床也存在体格检查、影像学表现及电生理结果不一致，需根据患者病情综合分析。红外热像检查在颈椎间盘突出压迫神经根定位中也有一定意义。

四、诊断

1. 存在定位性神经根性压迫表现，典型的根性症状和体征，且范围与脊神经根所支配的区域一致。

2. 神经根分布区域表现为肌肉萎缩、肌力减弱、感觉异常和反射改变4种神经障碍体征中的至少两种。

3. 神经根张力试验，如：上肢臂丛牵拉试验、下肢股神经牵拉试验、直腿抬高试验阳性等。

4. 影像学检查：包括X线、CT、MRI或特殊造影的异常征象与临床表现一致。

5. 诊断性神经根阻滞治疗有效。

五、鉴别诊断

1. 脊柱结核：既往不明原因发热、盗汗、乏力病史，体重下降等中毒症状，夜间疼痛或持续性疼痛明显，影像学检查可见椎间破坏为主要表现，可形成后凸畸形或颈椎病变节段序列差。

2. 脊柱肿瘤：颈部疼痛，呈持续性、渐进性加重表现，可伴有运动、感觉障碍。影像学检查可见椎体骨质破坏，肿瘤组织可压迫入椎管内等。

3. 进行性肌萎缩：具有进行性、对称性、以近端为主的弛缓性瘫痪和肌肉萎缩为特征的下运动神经元疾病，且具一定的遗传性；肌肉萎缩多自手的小肌肉开始，腱反射消失，可伴诱发性背部“肌肉震颤”表现，但无感觉障碍；肌电图有助诊断。

4. 椎管内肿瘤：也可表现为根性疼痛，但通常为烧灼样，而且疼痛非常剧烈。脊柱增强MRI有助于诊断。

5. 肌筋膜炎：主要表现为局部或弥漫性界限不清的疼痛；局限性软组织压痛；软组织痛性结节或条索感。

6. 代谢性疾病：最常见的是骨质硫松症，原发性骨质疏松症多发生于女性绝经期后和老年人，常见的临床症状表现为背部广泛的慢性深部钝痛，常常伴有腰腿乏力、弯腰、翻身下蹲、行走等活动困难或受限制，老年人可有身高变矮，驼背畸形，轻微外力可引起骨折，但很少有根性神经痛。

7. 脊柱骨折：有明显外伤史，局部压痛、叩击痛，影像学检查可显示椎体骨折。

六、治疗

1. 一般治疗：避免受凉受潮，改变生活工作中的不良姿势和习惯。颈神经根疼痛可使用颈托以限制颈部的运动避免颈部损伤加重，腰部神经根疼痛要尽量卧床休息，有利于局部炎症及神经根水肿的消退。可根据病情选用颈椎牵引或骨盆牵引。

2. 药物治疗：（1）非甾体消炎镇痛药：脊柱退变性神经根疼痛多数情况下以炎性痛为主要类型，在无禁忌证情况下，首先考虑非甾体类消炎镇痛药物。如布洛芬、双氯芬酸、美洛昔康、塞来昔布等。（2）肌肉松弛药：伴有反应性肌肉痉挛者，可以使用肌肉松弛药，如氯唑沙宗、氟吡汀、替扎尼定等。（3）抗惊厥类药物：伴有明显的神经病理性疼痛时，可使用抗惊厥类药物，如加巴喷丁、普瑞巴林等。（4）阿片类药物：中重度疼痛在其他药物效果不佳时可考虑使用阿片类药物。（5）脱水剂：考虑存在神经水肿时可使用脱水剂，如甘露醇等。（6）糖皮质激素：无禁忌证时，可短期使用糖皮质激素类药物，神经阻滞推荐使用地塞米松棕榈酸酯（多力生）、甲泼尼龙等。

作用机制不同的药物可联合使用。

3. 神经阻滞治疗：临床上治疗脊柱退变性神经根疼痛的阻滞手段主要为硬膜外注射治疗：包括经椎间孔、经椎板间及经骶管硬膜外注射，通过将糖皮质激素类药物注射至神经根附近起到消炎镇痛作用。对于短期内缓解颈腰椎退变性根性痛，改善躯体功能和生活质量具有良好的效果，可作为药物治疗效果不佳时的选择之一。

阻滞药物选择以糖皮质激素与局部麻醉药为主，糖皮质激素推荐地塞米松棕榈酸酯等，常规局麻药配合糖皮质激素类药物使用，经椎间孔及经椎板间硬膜外注射治疗均能达到良好的治疗效果，但颈段的椎板间硬膜外穿刺风险较高，实施时需权衡治疗获益与手术风险。为提高治疗的精准性和安全性，推荐在影像引导下经椎间孔及经椎板间硬膜外注射治疗。

经骶管硬膜外注射药物可用于缓解腰椎退变性神经根疼痛。

常用配伍及疗程：（1）颈胸段硬膜外腔及选择性颈、胸神经根阻滞：配伍：0.5％利多卡因或0.15％罗哌卡因+地塞米松棕榈酸酯1 ml或甲泼尼龙40-80mg；容量：2-6ml；疗程：1次/2-4周，不超过3次。（2）腰段硬膜外腔及选择性腰神经根阻滞：配伍：0.5％利多卡因或0.2％罗哌卡因+地塞米松棕榈酸酯1ml或复方倍他米松1ml；容量：2-10ml；疗程：1次/2-4周，不超过3次。（3）骶管注射：配伍：0.5％利多卡因或0.1％罗哌卡因+地塞米松棕榈酸酯1ml或复方倍他米松1ml；容量：10-30ml；疗程：1次/2-4周，不超过3次。

4. 射频治疗：射频治疗技术是通过特定穿刺针精确输出超高频无线电波（射频电），使针尖周围的局部组织产生高温，再利用这种热凝固或电流场作用治疗疾病。射频最早于2000年7月被FDA批准用于治疗腰椎间盘突出症，后来适应证逐步扩展至脊柱源性疼痛的治疗。常用的射频治疗模式为标准射频（即射频热凝毁损术）和脉冲射频。可在C臂、DSA、CT或超声的精确定位下进行操作，实时监测。

当病变为椎间盘退行性改变时，可选择椎间盘标准射频。脉冲射频亦可有效治疗慢性神经根性疼痛。

此外，射频还可联合选择性神经阻滞、胶原酶、臭氧等对脊柱退变性相关疼痛进行治疗。

射频治疗技术具有微创、快速镇痛等特点，但部分患者可能复发，如果复发可选择再次射频治疗。如果多次重复后疼痛仍然存在，则需要考虑进一步手术治疗。

5. 神经调控治疗：脊髓电刺激术（spinal cord stimulation，SCS），主要用于药物及手术治疗无效的、顽固性神经根病导致的疼痛。

6. 内镜及手术治疗：对于脊柱退变性神经根疼痛手术方式及入路的选择要因患者而异，术前需要充分的影像学评估辅助制定手术方案。可优先考虑内镜手术，必要时选择外科手术。

7. 预防：保持良好的生活习惯，注意保暖，规律运动，营养均衡，控制体重在标准范围内。适当规律正确的颈肩、腰背肌锻炼增强肌肉力量和伸展拉紧的脊柱伸肌，可预防性服用一些抗骨质疏松药物。

中华医学杂志2019年4月第99卷第15期

作者：中华医学会疼痛学分会（张小梅 刘延青 黄东 刘慧 马柯 吴大胜 杨晓秋 刘庆 刘广召 陆丽娟 宋涛 陶蔚 刘堂华 赵凯洋 执笔）

中华医学杂志2019年4月第99卷第15期

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