腰麻神经并发症的ＡＡＢＢＣＣ

ＡＡ　腰麻时可能的脊髓损伤。

腰麻穿刺过程中，引起的脊髓损伤，严重时可致截瘫，是腰麻最严重的并发症。脊髓损伤的表现，腰麻穿刺突破硬脊膜时，碰触脊髓，出现明显疼痛，或伴有一过性意识丧失。之后的临床表现多为，感觉/运动分离，一侧感觉障碍，对侧运动障碍，感觉（浅）/感觉（深）分离。或者脊髓圆锥损伤时，可导致单一骶神经功能障碍，表现包括股二头肌麻痹，大腿后部及鞍区感觉缺失，排尿排便功能受损等。

腰麻早期对药物毒性认识不足，操作的不熟悉，穿刺针针形尖锐等，导致较高的脊髓损伤率。高风险，让麻醉医师对腰麻操作慎之又慎。如在选择腰麻穿刺点时，有人就建议选择L3-4以下进针，弃用L2-3间隙，可以减少可能误伤脊髓的几率。证据来自几篇解剖学的论文，采用尸体解剖或磁共振等影像学检查统计分析，脊髓末端终止L 1-2 位置大约只有60%，而终止L 2-3间隙的仍有约30%。脊髓圆锥末端超过L2-3间隙或L3椎体上端仍有1.19%。穿刺部位选择的越低，损伤几率愈低？腰麻穿刺后损伤脊髓虽罕见，但造成的损伤较难恢复，防患于未然，是没错。

延边地区成人脊髓圆锥末端所经腰椎水平与性别、民族的相关性-   一论文中    统计图表  2016年12月。

然而对比L2-3和其他间隙腰麻穿刺之后，并发症几率并不像脊髓末端分布统计概率正相关。为何? 在日常穿刺体位，不同于影像学检查的平卧位，是采用头低屈曲位时，此时脊髓末端会向头侧上移半个椎体左右，上移后，脊髓末端超过L2-3的机率会降至1%以下。还有资料表明，如果过分强调曲腿，低头不够的话，反而可能减弱这种保护作用。脊柱屈曲之后， L2-3间隙是腰椎中最宽大最垂直的间隙，其硬外腔间隙也宽达1cm以上，穿刺点易定位，直进直出，进针层次明显，调整穿刺针深度冗余很大，尤其近几年腰硬联合麻醉的针内针技术，硬外针先确定针尖在硬外腔的位置后，都有助于定位靶控腰麻针进针的深度，还有脊髓末端是悬浮在脑脊液中，腰麻针到达硬脊膜时，缓慢旋转进针，突破落空后即停的操作，漂浮状态的脊髓神经误伤几率极低，即使突破时偶有短暂异感，术后也不会有脊髓损伤。避免多次穿刺，避免腰麻针在硬脊膜上来回晃动。L3-4和L2-3两者损伤脊髓相差并不大。过分严格选定过低穿刺点，还带来穿刺困难增加，麻醉平面管理不便的新问题。

回头看，在腰麻的早期的脊髓损伤的原因，或是因为消毒液污染药物，或操作的不熟练不规范，或腰麻针过于尖锐，手感差。逐步重视改进之后，引起的此类并发症比率渐降至十万分之一左右，就大约一直稳定于此，现有的神经损伤病例报道中，证实为直接穿刺损伤脊髓报道并不多，损伤的病例原由大多是间接的原因。

脊柱异常，B超下辅助穿刺  陕中附院供图

比如现在认识最清楚的脊髓损伤并发症，脊髓前动脉综合征，因脊髓前动脉的细长，麻醉手术的影响等，引发脊髓供血减少，造成脊髓缺血损伤。类似还有血液疾病或抗凝药物使用后，脊髓附近血管出血后压迫脊髓引起缺血损伤。还有相关的一些脊髓损伤病例，腰椎定位困难，定位错误，严重椎管狭窄，脊柱裂，恶性肿瘤骨转移患者，脊髓栓系等问题患者，因合并腰麻穿刺的操作，引发了脊髓损伤。这都提示我们，穿刺前应评估患者身体状况，腰椎解剖情况，或预先影像学检查筛查，在有相关危险或可疑因素，或穿刺困难时，应果断选择全麻。还有腰麻时，术中循环稳定等，手术操作等可能与脊髓损伤的因素，也要格外关注。

          脊髓栓系患者 体表有明显异常

总结，术前充分评估，筛选适应病例，注意操作手法，术中管理平稳，脊髓损伤几率并不高。纠结穿刺点选择L3-4比L2-3时，其风险相差并不大。米勒麻醉学，现代麻醉学等权威教科书也都肯定了L 2-3间隙穿刺的安全性。

ＢＢ　腰麻穿刺时，偏离中线，脊神经根损伤可能

腰麻穿刺时，穿刺偏离路径后引起的损伤，

  表现，穿刺进针至黄韧带附近，或硬外置管时，出现的腰部腿部臀部的电击样异感，明显剧烈的疼痛，抽搐放射。

  临床症状多为，单侧的，疼痛、感觉异常，肌力减退，多为单节段脊神经根分布区域功能异常。还可细分为前根或后根损伤。前者感觉正常，肌力异常，后者表现则相反。

八版米勒麻醉学中写道，“最值得注意的是来自同时期的一些研究数据表明，硬外麻醉并发神经根或周围神经损伤的概率高于脊髓麻醉。”这个论断比较有趣，理论上腰麻穿刺针进针更深，损伤可能性更大，为何进针浅的硬外麻醉引起损伤反而更多？

麻醉与镇痛  椎管内麻醉并发症统计表

笔者思考可能为：

   一是硬外麻醉的注入麻醉药物量大，硬外腔是不连续不确定的潜在腔，药物扩散不确定，用药量较大，或还需术后镇痛持续给药，长期或大量麻醉药物浸润引起附近脊神经损伤。

   二是硬外针普遍较粗，穿刺中损伤较大，还会引起出血，韧带损伤等问题，出血或水肿等刺激附近神经根，引起缺血或炎性刺激等造成了神经损伤。所以硬外针穿刺时，进针要缓慢，出现明显异感，更应立即退针，不可勉强继续。

   三是腰麻针穿刺时，不像硬外针，大多是直进直出，很少需调整进针方向，整个穿刺路径少有血管神经，只是进入蛛网下腔时，需谨慎突破。反之硬外穿刺，穿刺椎间隙从胸椎到骶裂管范围大了很多，进针角度多变，向头侧或尾侧倾斜时，或进针点偏离脊柱连线上下，方向偏离或进针过深时，就很容易碰触，位置固定的脊神经根，又或者硬膜外置管时，过长的导管常常会偏离，进入神经根附近，导致一侧脊神经根附近药物聚集较多,加之术后镇痛药物使用时间较长，都是危险因素。而且脊神经根和后根附近的神经节是椎管内麻醉起效的主要部位，也是敏感的易损区。麻药毒性，压迫缺血、物理损伤等因素，都会引起或加重脊神经根的神经损伤。所幸脊神经根损伤多是神经纤维损伤，大多会完全恢复，很少会迁延不愈的。

总之，选用腰麻，或腰硬联合，从麻醉可控性、安全性，及麻醉效果上，还有穿刺时神经损伤的安全性上，比硬膜外穿刺效果更佳，不良反应相近或更少。

ＣＣ腰麻注入药物分布扩散不均，对马尾神经及脊神经的影响

腰麻药物注入蛛网膜下腔，如果注药在蛛网下腔正中位置，脑脊液流动顺畅时，药物匀速扩散稀释，麻醉效果好且不良反应少。脊髓神经的易损区在蛛网膜下腔内，是马尾神经和脊髓腔内脊神经根起始部位，这两个部位都是无髓鞘，对物理化学性的刺激很敏感。腰麻药物对神经的毒性大小和药物种类有关，但发生率或严重程度，与注入药物的浓度及用量，并不成线性正比关系，很重要的原因是，腰麻药物是注入脑脊液中，会随脑脊液扩散再分布，扩散均匀神经损伤就少，脑脊液的稀释作用，减少了腰麻药物的毒性发生率及损伤程度。

注药过于缓慢，或穿刺针尖在蛛网膜下腔侧边位置，或脑脊液流动受限。都会造成药物在部分脑脊液区域聚集。尤其在注药期间，患者出现明显胀痛麻木等感觉，可能是药物注入空间受限，会出现压力性损伤。后期药物扩散缓慢易聚集，一方面导致麻醉平面局限，另一方面还可能引起神经并发症，ＴＮＳ或马尾综合征。

暂时性神经病变学综合征（transient neurological symptoms TNS）多为椎管内麻醉恢复期时，臀股腿等处，感觉异常或敏感，多以烧灼感，持续固定，痉挛性、放射性疼痛为主要症状。

腰麻并发症ＴＮＳ，原因复杂，可能和药物扩散不良有关，腰麻注入药物，偏向边侧，药物扩散到单侧脊髓脊神经根更多，尤其是蛛网膜下腔边缘处脑脊液流动缓慢，腰麻药物浸润时间较长，可能会造成脊神经根毒性反应，导致ＴＮＳ症状，另外TNS也有可能跟穿刺引起的出血损伤，或炎性反应有关。所幸ＴＮＳ影响都是短暂的，大多都能很快恢复。

 腰麻药物在脊髓腔内聚集可能致马尾神经的损伤

马尾综合征的表现，神经损害呈进行性，感觉障碍表现为双下肢及会阴部麻木、感觉减弱或消失；括约肌功能障碍表现为排尿排便乏力、尿潴留、大小便失禁，男性还可出现阳痿。

直接腰麻穿刺损伤引起的马尾神经损伤报道并不多，出现严重的马尾神经综合征也很罕见，而临床常见的腰麻药物引起的短暂化学性损伤更多见。如严格按术后24小时后，评定会阴及腿部、踝部的运动及感觉恢复情况，还有排尿及排便时感觉情况。在安全性很高罗哌卡因腰麻时，下肢、会阴部感觉及运动，排尿排便的反射及感觉，没有完全恢复至术前标准的，可超过三成以上。很多产妇，腰麻剖宫产术后两三天，虽肌力正常可排尿，但会阴部感觉及排尿时会有异感，有些在一周才左右逐渐消失，个别一月余才能完全恢复，罕有后遗症。

值得警惕的是，腰麻注药时，本身马尾神经就藏在骶曲中，纤细无鞘膜保护，如在L3-4等低位穿刺，麻醉药采用重比重，推药向尾侧且缓慢，穿刺后很快摆截石位体位，可加剧骶曲的弯度，影响脑脊液的流动，使药物在骶曲过度聚集，在脑脊液中扩散不良，风险增大很多。或患者患有糖尿病等，又或患者神经血供等循环较差等原因，多个因素合并时，局麻药的毒性就会显著增强，会引起马尾神经的损伤或更严重的马尾神经综合征，这应引起我们的重视，在某些时候，腰椎穿刺L3-4比L2-3间隙穿刺，更易出现马尾神经损伤的问题，安全性也许还更差一些。

   为减少相应并发症，笔者推荐，腰麻药物配比越接近脑脊液理化性质，越安全。应用与脑脊液或相近的生理盐水稀释腰麻药物，选用重比重药液时，可选用5%葡萄糖，不用更高的浓度。应尽量采用高容量低浓度腰麻药物配比，药液容积较大时，扩散更易分布均匀些。注入腰麻药物时，不要太慢，还可采用轮注法注药，或腰硬联合腰麻注药后，硬外腔再注入一定量盐水或硬外腔麻药，都有助于腰麻药物扩散。注入腰麻药物后等待五分钟以上，再摆截石体位等。都可能会减少药物扩散不佳机会，以及相应的神经损伤。

腰麻的神经损伤的发生，要综合考虑，不仅要评估术前患者身体状况，穿刺部位解剖情况，穿刺操作的细节，药物配比及注入，手术中的影响因素都互为影响。严格把控腰麻的各个环节，综合处置后，才能更好的预防及减少相应的并发症！