周 举,马俊青

微种植支抗钉(micro-implant anchorage,MIA)具有尺寸的多样性、植入位置的灵活性等优点,并且植入方便,因此微种植支抗可作为常规正畸辅助手段[1]。硬腭区是最适合植入MIA的区域之一。因为此区骨量充足,可提高MIA的稳定性;并且可降低损伤邻近组织的风险[2];还能最大程度地减少鼻底或上颌窦穿孔的可能性;以及减小支抗丧失对牙根、神经的损害和慢性炎症的发生[3]。然而,在上颌硬腭区放置MIA时,并没有明显可以指导医生植入的解剖参考标志。先前有研究表明,第三腭皱襞(third ruga,TR)在个体生长发育和正畸减数治疗过程中,矢状方向和垂直方向上的位置变化很小,可以被认为是相对稳定的[4]。因此,我们可以将TR作为一个稳定的解剖参考标志来指导临床医生在硬腭区植入MIA。

支持组织厚度是影响MIA初期稳定性的关键因素之一[5]。在软组织结构保持稳定的情况下,MIA植入在柔软松弛的非角化黏膜区的失败率明显高于致密的角化黏膜区;黏膜越厚,受力点与微种植体抗力中心的距离越远,受力时发生移位更明显[6]。CBCT以其相对低辐射和易操作的优点,为我们提供了一种更为舒适且精确的测量方式[7]。但目前尚不清楚与正常腭形态相比,高窄腭形态的患者是否有较少的可供支抗钉植入的支持组织。

本研究拟通过应用CBCT,测量不同腭穹窿形态的正畸患者在腭正中旁区域腭部总支持组织(total support tissues,TST)、骨支持组织(bone support tissues,BST)和黏膜厚度(mucosa thickness,MT),分析腭正中旁区种植支抗钉植入的安全区域,为临床正畸治疗提供参考。

随机选取2022年6月—2023年6月在南京医科大学附属口腔医院就诊的72例青少年正畸患者,收集患者治疗前的CBCT资料,其中男36例,女36例,年龄为12～18岁,平均15.2岁。所有纳入研究的志愿者均签署知情同意书。纳入标准:年龄12～18岁。牙列完整,无缺失牙;病例资料记录完整,均拍摄有CBCT影像资料;CBCT影像完整清晰,可显示牙列、腭皱襞等部分;体健。排除标准:既往腭部疾病史或手术史;严重的牙列拥挤或不齐者;上前牙区阻生牙及多生牙;正畸治疗史;遗传病、系统性疾病和发育异常史。

1.2.1 设备和操作 研究对象均由同一台CBCT(NewTom,意大利)进行扫描,扫描条件:电流10 mA,电压85 kV,脉冲式曝光时间约9.0 s,断层厚0.150 mm。拍摄时要求:自然头位,牙尖交错位,无移位。将拍摄的CBCT数据进行三维重建,将层厚调至最小值,调整CBCT界面的灰度及亮度,使得黏膜组织与空气及硬组织有清晰的界限,以利于测量分析。所有测量均由同一名操作者在第1次测量后间隔2周后进行2次测量,2次测量的平均值作为最终数据。

1.2.2 腭穹窿宽度和高度的测量 本研究中使用腭指数(palatal index,PI)来描述相对腭高度,从而区分高拱的腭穹窿和正常的腭穹窿。在所有患者的石膏模型上测量第一和第二前磨牙之间的水平距离为腭宽度(w),其连线距腭穹窿顶的垂直距离为腭高度(h)[8](图1A)。腭指数PI=h/w×100%[8-9]。根据以往的研究,腭指数PI>41%的患者被视为腭穹窿“高拱”并且被纳入高穹窿组[8],其余为低穹窿组。

A:腭宽度(w)和腭高度(h)的测量;B:标记TR、R2、R4水平线上的9个位点;C:标记并测量同一水平线上各位点的BST、MT。

1.2.3 腭部支持组织厚度的测量 在腭正中缝旁5 mm与第三腭皱襞交点定为TR点,与TR前后间隔2 mm各标记4个位点,连线为TR线,距TR线外侧2 mm、4 mm处记为R2、R4水平线,并分别标记9个位点(图1B),共27个位点。分别测量同一水平线上每个位点的骨支持组织厚度(BST)和黏膜厚度(MT)(图1C),总支持组织厚度(TST)为BST和MT两值相加。

采用SPSS 27.0对各项数据进行描述性分析、正态分布及方差齐性检验。若结果符合正态分布且方差一致,采用单因素分析进行差异性比较;若不符,采用秩和检验,P

将高穹窿组、低穹窿组的测量数据经归一化处理后,导入Origin 2022软件中,绘制聚类热图。

高穹窿组黏膜厚度从内向外均逐渐增厚,差异有统计学意义(P0.05);高穹窿组总支持厚度从内向外均逐渐增大,除A2、TR位点的不同水平方向上无显著差异(P>0.05),其余位点均差异有统计学意义(P

低穹窿组黏膜厚度从内向外均逐渐增厚,有显著差异(P0.05);低穹窿组总支持厚度从内向外均逐渐增大,除A2位点的不同水平方向上无显著差异(P>0.05),其余位点均有显著差异(P

表2 低穹窿组前后及水平方向腭部支持组织厚度的比较

高穹窿组与低穹窿组腭部黏膜厚度分布基本一致,腭侧黏膜厚度从前后方向上可见TR位点处其黏膜厚度显著高于其他位点;从内外方向上,由内向外呈逐渐增厚的趋势。高穹窿组腭黏膜普遍厚于低穹窿组,在TRA4、TRTR、TRP2、TRP4、TRP8、R2P6、R2P8位点具有统计学意义(P

图2显示,9个水平位点聚为四类,A8、A6、P8这3个水平位点聚为一类,该类的支持组织厚度相对较低,大部分骨支持组织8.5 mm,总支持组织厚度>12.5 mm。

A:高穹窿组BST;B:高穹窿组TST;C:低穹窿组BST;D:低穹窿组TST。

本研究通过应用CBCT测量高、低穹窿正畸患者在腭正中旁区域腭部支持组织厚度,并分析该部位种植支抗钉植入的安全区域,为临床正畸治疗提供参考。

本研究将高穹窿组和低穹窿组相比较后发现,两组在TR位点处的黏膜厚度均高于其余位点,由内向外均呈逐渐增厚的趋势。高穹窿组腭黏膜普遍厚于低腭穹窿组,这和Ueno等[10]评估腭穹窿形态与硬腭黏膜厚度关系时发现高穹窿组上颌腭侧黏膜相对较厚的观点一致。然而,Song等[11]并没有发现腭穹窿形态与腭侧黏膜厚度的相关性。本研究发现,腭部骨支持组织厚度从前后方向上均呈现中间高、两侧低的特点,在P2位点腭骨组织厚度最大,这与Nucera的观点[12]相似;在A4位点之前(含A4位点),从内侧向外侧骨组织厚度逐渐增高,在A4位点之后,从内侧向外侧骨组织厚度逐渐降低。低穹窿组骨支持组织厚度普遍高于高腭穹窿组,这一结果规律与Ryu等[13]研究相一致。有研究发现,腭部的骨厚度至少应为4 mm,才能使腭种植支抗获得较好的稳定性[14]。但Winsauer等[15]认为,最小的骨组织支持厚度是5 mm,以保证MIA有足够的骨量包绕。因此,腭正中旁区TR位点前2 mm及后6 mm区域内骨厚度均高于5 mm,临床上均可作为MIA植入的部位。腭部总支持组织厚度从前向后呈现中间高、两侧低的特点,在TR、P2位点腭部总组织厚度最大,主要原因是该区域除了腭骨厚度外,还因前鼻棘的存在而增加其垂直厚度[16]。这一发现建议临床医生在MIA植入前对上颌进行全面评估,包括上颌腭骨和前鼻棘。一些研究报道,8 mm长的MIA虽然比其他的尺寸小,但可以获得足够的腭骨支持[17]。Maino等[18]研究表明,种植体与牙根之间的最小安全距离为0.5 mm。因此,我们增加了0.5 mm的种植体长度,以避免软硬组织边缘和MIA的潜在接触,确保种植的安全性。对于8 mm的MIA,腭部总支持组织的植入最小安全值总共为8.5 mm。因此,高穹窿组在腭正中旁区TR位点前2 mm及后4 mm区域内,低穹窿组在腭正中旁区TR位点前2 mm及后6 mm区域内骨厚度均高于8.5 mm,临床上均可作为MIA植入的部位。从内向外骨组织厚度逐渐增加,低穹窿组骨支持组织厚度稍高于高腭穹窿组。

在BST、TST值的统计分析中,因为使用定量数据无法提供更多的个体信息,我们添加了聚类热图来进一步说明数据结果,聚类热图可以通过不同的颜色直观地表示单个值。在本研究中,不同个体每个插入点的TST和BST测量值根据其值在热图上用不同的颜色表示。聚类结果显示,TST和BST的TR和P2位点都聚在一起,显示出这些位点具有一定的相似性,这两个位点都具有较高的厚度。因此,靠近第三腭皱襞(TR和P2位点)的区域对8 mm长的MIA植入更具有安全性。这与Wilmes等[19]的观点基本一致,他们认为MIA应该在前腭正中或旁正中第三腭皱襞后方植入。

本研究的主要局限性是样本量小,后续研究应考虑更大的样本量。此外,本回顾性研究的设计存在一定的局限性,由于高低穹窿组的矢状和垂直骨骼关系相匹配。因此,这两个群体的相似特征可能并不适合所有人。需要有进一步的研究来与我们的研究进行比较。

在腭正中旁区高穹窿患者的腭部黏膜厚度高于低穹窿组患者,但骨支持组织厚度和总支持组织厚度低于低穹窿组患者,因此在低穹窿组患者腭部植入MIA具有更高的稳定性。在距离腭中缝旁5～9 mm、在第三腭皱襞及其后方2 mm的范围内更适合高穹窿组患者植入MIA。

口腔医学2024年1期