一、概述

1. 腘窝囊肿作为一种常见的膝关节疾病，已经被很多医生所熟知，最早是在1840年由Adams医生提出，而Baker医生在1877年详细描述了这一疾病，因此，通常也将腘窝囊肿称为Baker’s囊肿；

2. 目前研究认为由于原发或继发性因素，使关节腔内压力增高，关节液经后关节囊的薄弱区—腓肠肌内侧头与半膜肌肌腱滑囊（GSB）膨出，形成囊肿。在成年患者中，腘窝囊肿的形成大多是因为膝关节损伤、感染性因素或是膝关节退行性变，故又叫继发性腘窝囊肿，并且经大量研究证实，这种囊肿大多是与关节腔相通；在儿童或青少年患者中，腘窝囊肿多由腓肠肌内侧头与半膜肌肌腱滑囊直接形成，并不与关节腔相通（除外因关节损伤或关节感染而致的腘窝囊肿）；

3. 以往对于有症状且保守无效的腘窝囊肿往往采取后路开放性切除术，但相关报道已经指出该术式复发率很高，其中一个很重要的原因是导致囊肿持续的关节内病变没有得到解决。近年来，随着关节镜技术的成熟和发展，微创化治疗代替开放手术成功治愈腘窝囊肿的报道屡见不鲜，并逐步演变出多种术式。

二、流行病学

腘窝囊肿常见于35岁~75岁人群，常伴有膝关节炎性疾病（如类风湿性关节炎、骨关节炎）、膝关节的损伤或关节的过度疲劳等。当腘窝囊肿未引起症状时，患者常常是在体检或行影像学检查时发现。在儿童中，腘窝囊肿在4岁~7岁人群中更为常见。

三、解剖学

腘窝囊肿通常位于腓肠肌内侧头和半膜肌之间的组织内（图1、图2），其前侧边界为后内侧关节囊，后侧边界为腓肠肌内侧头和半膜肌，外侧边界为半膜肌，内侧边界为腓肠肌内侧头。

图1 腘窝囊肿的解剖基础（矢状位）1：半膜肌；2：腓肠肌内侧头；3：后关节囊

图2 腘窝囊肿的解剖基础（经过股骨和胫骨水平的横断面）1：半膜肌；2：腓肠肌内侧头；3：后关节囊

四、病因学

1. 病理基础：

目前研究认为，腓肠肌内侧头与半膜肌滑囊与关节腔之间存在着一个长4mm~24mm的水平裂隙样结构，该结构在幼儿时期并不明显，但随着年龄增加，裂隙逐渐增长。当关节腔内的压力异常增高时，关节液会自此裂隙流出，使滑囊膨大。而这种裂隙存在着一种类似于单向流通的机制，使关节液进入囊内的单向流通，而难以由囊内反流入关节腔。正是这种机制存在，使得腘窝囊肿随疾病进展不断增大，而很少会自然消失。尤其是对于成年人继发性腘窝囊肿。此外，研究也发现，腘窝囊肿的囊壁在组织学上是一些增厚的玻璃样变性组织，不包含任何可分泌滑液的滑膜细胞。囊壁只是一个储存囊液的容器，而不能产生滑液。从而进一步验证了腘窝囊肿的成因更倾向于物理性因素，而并非自我分泌形成。

2. 原发疾病：

对于引起关节液增多，关节腔压力升高的原因，研究表明腘窝囊肿常合并以下几种原发的关节内病变：内侧半月板损伤（60%）、关节退行性变（40%）、滑膜炎及滑膜增生（23%）、髌骨软化症（5%）、滑膜皱襞综合征（4%）和关节游离体（1%）。总之，腘窝囊肿的发生与关节内疾病关系密切，尤其是半月板损伤和关节软骨退变。

五、临床表现

症状

在腘窝囊肿早期，患者往往表现出半月板损伤或软骨损伤的症状。因囊肿本身引起的症状往往与其大小有关，包括膝关节后侧或后内侧疼痛、憋胀感及关节僵硬。患者可能自行触及腘窝的后方正中或者偏外侧有个圆形、光滑、有弹性的肿块，可有波动感。患者还会出现过伸痛，疼痛程度往往与活动程度密切相关。

体征

1. 当囊肿逐渐增大，患者会自觉膝关节屈伸受限，并且在活动或劳累后更加明显。当膝关节过伸时，能明显触摸到囊肿紧张，屈曲时又会变得柔软，这个体征被称为Foucher征。因为当膝关节过伸时，囊肿由于腓肠肌内侧头与半膜肌肌腱接近而受到压迫，使得囊内压力增高。这个体征可以用来鉴别Baker’s囊肿与腘窝的其他肿物。比如：血管瘤、神经鞘膜瘤及肿瘤，并不会随关节活动而改变；

2. 囊肿继续增大压迫到周围的血管时，会导致下肢静脉阻塞，并出现下肢水肿。若囊肿压迫到周围肌肉时，会导致局部肿胀，肢体远端水肿甚至出现类似于血栓性静脉炎或深静脉血栓的症状。当囊液快速积累，囊内压力急剧升高时，可能会导致囊肿破裂，囊液会刺激周围组织产生炎症反应，出现类似于血栓性静脉炎的表现。

影像学检查

在典型腘窝囊肿征象的基础上，确诊主要依靠影像学检查，超声或MRI应作为首选：

1. 超声是一种方便、廉价、非侵入性且不存在辐射的检查方法。利用超声可以初步评估囊肿的大小，还可以进一步辨别囊肿同周围肌肉、神经和血管等组织的关系；

2. MRI已被证实是诊断腘窝囊肿的合适方法。在MRI图像上，腘窝囊肿显示为T1加权像成均匀性低信号，T2加权像呈均匀性高信号（见图3）。在MRI上可以准确判断囊肿的位置、大小及伴随的关节内病变。

图3 冠状面和矢状面质子像MRI提示囊肿位于腓肠肌内侧头和半膜肌之间，向下流注至小腿腓肠肌间隙内

分型

1997年Johnson等根据后内侧囊壁的解剖结构不同对其进行了分型（图4）：

I型：平滑的后壁，没有关节囊反折和交通口；

II型：有关节囊反折但没有交通口；

III型：有关节囊反折和交通口。

图4 腘窝囊肿的镜下分型

六、治疗方式

▌保守治疗

腘窝囊肿通常可采取保守或穿刺抽吸治疗；对于症状明显、长期保守无效的囊肿则可采取手术干预。

▌手术治疗

1. 开放手术：

传统手术通常会采取仰卧位后路切开切除囊肿，然而这个术式存在一些缺陷。首先，残留瘢痕较大会直接影响术后美观（图5）；其次，腘窝部血管神经丰富，易损伤出现不良并发症；最后也是最重要的一点，术后囊肿再次复发率极高，有报道称切开手术术后复发率可以达到42%~63%。随着对腘窝囊肿病理机制认知的提高，有学者意识到切开手术复发的原因是不能解决关节内的原发病灶。

图5 开放手术切除腘窝囊肿后遗留疤痕导致关节粘连

2. 关节镜手术：

(1)关节镜下缝合交通口：

在切除囊肿，治疗关节内合并疾病的同时，用适当数量的缝线来封闭腓肠肌内侧头-半膜肌滑囊的入口，其理论基础是单向瓣膜机制在某些情况下可能是功能性的，并非均为解剖性的。

(2)关节镜下扩大瓣膜口内引流术：

术中通过将后内侧连接孔扩大到约5mm便可使单向瓣膜机制转变为双向流动，此后即便关节腔和囊肿之间存在着液体的流动，由于流动是双向的，也会发生自发的再吸收。

(3)关节镜下扩大瓣膜口联合囊壁切除：

研究发现内引流联合囊壁切除可以降低复发率，但会延长手术时间，增加围手术期并发症发生率，若只考虑降低复发率而忽略手术时间和并发症的话，囊壁切除是更好的选择（图6）。联合囊壁切除与单纯内引流相比，在剖除囊壁的过程中还可能带来一些并发症，比如血肿、腓肠肌下外渗与进展性腘窝部疼痛不适等。目前主流观点认为在矫正关节内病理和瓣膜机制的基础上完整切除囊壁可以减少复发可能。

图6 镜下显露囊腔，并将囊壁完整切除

七、并发症

1. 术区血肿；

2. 术区感染或切口延迟愈合；

3. 下肢淋巴水肿；

4. 下肢深静脉血栓；

5. 腘窝血管和神经损伤；

6. 腘窝囊肿复发。

八、预后

传统开放手术由于只能处理囊肿本身，往往存在较高的复发率以及更大的创伤，目前有逐渐被关节镜技术取代趋势。关节镜技术可以处理关节内病变，也可以同时切除单向活瓣内口以及囊肿本身。因此，在基于术前影像和术中镜下表现，进行囊肿分型并采取相应手术方式治疗后，可以一定程度上避免手术并发症以及囊肿复发，提高手术安全性与手术成功率。

来源：唯医

作者：上海长海医院 黄轩

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