通信作者：姜小清，E-mail:：[email protected]

左、右肝叶具有独立的脉管结构，使解剖性肝切除术成为可能［1］。临床中有循肝脏解剖界面法［2-3］、门静脉-肝静脉分段法［4-5］、胆管-动脉分段法［6］和肝蒂分段法［7］等多种肝段分型法，相对应的对肝段和解剖性肝段切除的界定存在不同认识［4，8］。

CT、MRI等二维影像学技术无法准确展现肝段的真实空间解剖特点，数字医学的发展使活体非侵入解剖学研究成为现实［9-11］，也得以在更为微观及多维视角下审视Couinaud等经典肝脏分段法的合理性［12］。肝右叶门静脉等脉管结构较肝左叶更为复杂，对右肝段的划分规则及其合理性也存在更多争议［12-14］。Couinaud［15］亦指出，由于肝脏血管拓扑结构和肝段二维图形的不一致性，导致5、8段的真实范围与他既往定义存在较大差异，三维重建能够对之进行有效纠正。

鉴于肝右叶、特别是右前叶肝段解剖性区域的界定及切除是临床难点［16］，笔者对右肝数字解剖学特点开展了研究，以期从三维视角下审视各种右肝解剖性区域划分法的合理性及其临床应用意义。

1.1 研究对象 海军军医大学东方肝胆外科医院胆道一科2016年12月至2019年5月间收治的肝外胆道疾病病人，均为中国汉族成年人（年龄≥18岁）。

1.2 研究排除标准 （1）肿瘤侵及右肝内或发生右肝内转移，右肝存在实性占位性病变。（2）合并门静脉癌栓、血栓或既往实施栓塞术。（3）肝内胆管存在囊状扩张。（4）既往实施右肝肿瘤切除或右肝部分切除术，或右肝叶已发生萎缩或代偿性增生。所有病人均签署临床研究知情同意书，本研究通过海军军医大学东方肝胆外科医院医学伦理委员会批准（EHBHKY2020-K-004）。最终纳入本研究队列者共110例。

1.3 研究方案 对入组研究人群的肝脏增强CT扫描图像采用旭东数字医学TouchViewer3.Ink系统进行三维可视化重建。按照 Goldsmith ＆ Woodburne法将右肝分为前区、后区［2］，并进一步将右肝前后、区两分为近头侧区域和近足侧区域。对上述各区域门静脉、胆管及肝静脉分支分布特点进行归纳总结。

将供应右肝的门静脉（portal vein，P）和右肝管（bile duct，B）主干定义为Ⅰ级分支（P1支、B1支）；将门静脉右前支、右后支和胆管右前支、右后支定义为Ⅱ级分支（P2支、B2支）。由Ⅰ级分支或Ⅱ级分支发出、直接分布于肝右前叶及右后叶的近头侧区域和近足侧区域的脉管，均定义为Ⅲ级分支（P3支、B3支）。

同时，采用三维可视化流域分析技术，对右肝各区域门静脉血供和肝静脉引流特点进行归纳。

1.4 统计学处理 记录110例病人的性别、年龄、诊断等信息。主要采用统计描述对数据进行分析，计量指标采用均数±标准差，分类资料采用例数（百分比）进行描述。分析软件采用SPSS21.0进行分析。

1.1 研究对象 海军军医大学东方肝胆外科医院胆道一科2016年12月至2019年5月间收治的肝外胆道疾病病人，均为中国汉族成年人（年龄≥18岁）。

1.2 研究排除标准 （1）肿瘤侵及右肝内或发生右肝内转移，右肝存在实性占位性病变。（2）合并门静脉癌栓、血栓或既往实施栓塞术。（3）肝内胆管存在囊状扩张。（4）既往实施右肝肿瘤切除或右肝部分切除术，或右肝叶已发生萎缩或代偿性增生。所有病人均签署临床研究知情同意书，本研究通过海军军医大学东方肝胆外科医院医学伦理委员会批准（EHBHKY2020-K-004）。最终纳入本研究队列者共110例。

1.3 研究方案 对入组研究人群的肝脏增强CT扫描图像采用旭东数字医学TouchViewer3.Ink系统进行三维可视化重建。按照 Goldsmith ＆ Woodburne法将右肝分为前区、后区［2］，并进一步将右肝前后、区两分为近头侧区域和近足侧区域。对上述各区域门静脉、胆管及肝静脉分支分布特点进行归纳总结。

将供应右肝的门静脉（portal vein，P）和右肝管（bile duct，B）主干定义为Ⅰ级分支（P1支、B1支）；将门静脉右前支、右后支和胆管右前支、右后支定义为Ⅱ级分支（P2支、B2支）。由Ⅰ级分支或Ⅱ级分支发出、直接分布于肝右前叶及右后叶的近头侧区域和近足侧区域的脉管，均定义为Ⅲ级分支（P3支、B3支）。

同时，采用三维可视化流域分析技术，对右肝各区域门静脉血供和肝静脉引流特点进行归纳。

1.4 统计学处理 记录110例病人的性别、年龄、诊断等信息。主要采用统计描述对数据进行分析，计量指标采用均数±标准差，分类资料采用例数（百分比）进行描述。分析软件采用SPSS21.0进行分析。

2.1 研究队列一般信息 110例研究人群中，肝门部胆管癌100例（90.9%），胆囊癌10例（9.1%）。男性74例（67.3%），女性36例（32.7%），年龄分布为（58±11）岁。

2.2 右肝脉管分支分布特点

2.2.1 门静脉P1支、P2支汇合类型 （1）类型A：门静脉主干在肝门区域分出门静脉右干和左干，门静脉右干又分出门静脉右前支与右后支主干（图1a），共67例（60.9%）。（2）类型B：门静脉右前支与右后支、门静脉左干同位置汇合，无门静脉右干（图1b），共6例（5.4%）。（3）类型C：门静脉右前支与门静脉左干形成共干，再与门静脉右后支形成门静脉主干（图1c），共13例（11.8%）。（4）类型D：一支门静脉主干贯穿右肝前区和后区内，沿途发出多个分支分布于右肝前区和后区，无典型门静脉右后支主干和右前支主干（图1d），共4例（3.6%）。（5）类型E：无门静脉右后支主干，右肝后区内门静脉属支发自门静脉右干、或右前支主干（图1e），共20例（18.1%）；

2.2.2 右肝门静脉Ⅲ级分支（P3支）分布特点 通过门静脉流域分析表明，右肝段内P3支分布区域存在重合现象，部分右肝前区、后区的P3分支呈现跨叶间裂分布的特点（图2a、b），且各肝段区域间呈非规则界面。

2.2.3 右肝不同区域门静脉跨区域分析见表1。

2.2.4 右肝胆管分支分布特点 与门静脉分支特点不同，本研究队列所有病人均存在右肝前区胆管主干支、右肝后区胆管主干支（B2支）和右肝管主干（B1支）。

右肝B1支和B2支汇合方式分为两种，多见为右肝后区胆管主干支绕门静右脉前区主干支背侧（北绕梁型：87例，79.1%）或腹侧（南绕梁型：21例，19.1%），与右肝前区胆管主干汇合为右肝管主干（图3a，b）。少见右肝前区胆管主干支与左肝管主干后形成共干（2例，1.8%），右肝后区胆管主干支低位汇入肝总管（图3c）

需要注意的是，肝门区域右肝B2支、B1支汇合方式并非与门静脉P2和P1支汇合类型完全相对应。本组人群当右肝前、后区门静脉主干为C型汇合（门静脉右前支主干与门静脉左干汇合）时，右肝后区胆管主干仍于右肝前区门静脉主干支背侧或腹侧、与右肝前区胆管支在肝门区域共同汇合成为右肝管主干，并与左肝管主干汇合接肝总管（图3 d、e）。

本组人群中，右肝胆管B3支与门静脉P3支多呈伴行分布状态（图3 d）。

2.2.5 右肝叶肝静脉分支分布特点

2.2.5.1 右肝后区 肝右静脉是右肝后区的主要引流血管，部分人群右肝后区近足侧区域可见肝中静脉分支引流：类型A，1支肝右静脉主干贯穿分布近足侧区域至近头侧区域内，沿途发出数量不等的分支引流右肝后区内（图4a）；类型B，右肝后区近足侧区域、近头侧区域各有粗大肝静脉支引流，并在临近下腔静脉处汇合为肝右静脉主干（图4b）；类型C，右肝后叶近足侧区域有肝中静脉分支分布（图4c）；类型D，肝右后近足侧、近头侧区域各有1支或多支肝粗大静脉支直接汇入下腔静脉（图4 d、e），即肝右后静脉。

2.2.5.2 肝右前叶 虽然肝中静脉是右肝前区的优势引流血管（图4a、b、e），但部分人群右肝前区近足侧区域以肝右静脉为优势引流血管（图4f）。

2.2.5.3 右肝不同区域肝静脉引流分析 见表2。

2.1 研究队列一般信息 110例研究人群中，肝门部胆管癌100例（90.9%），胆囊癌10例（9.1%）。男性74例（67.3%），女性36例（32.7%），年龄分布为（58±11）岁。

2.2 右肝脉管分支分布特点

2.2.1 门静脉P1支、P2支汇合类型 （1）类型A：门静脉主干在肝门区域分出门静脉右干和左干，门静脉右干又分出门静脉右前支与右后支主干（图1a），共67例（60.9%）。（2）类型B：门静脉右前支与右后支、门静脉左干同位置汇合，无门静脉右干（图1b），共6例（5.4%）。（3）类型C：门静脉右前支与门静脉左干形成共干，再与门静脉右后支形成门静脉主干（图1c），共13例（11.8%）。（4）类型D：一支门静脉主干贯穿右肝前区和后区内，沿途发出多个分支分布于右肝前区和后区，无典型门静脉右后支主干和右前支主干（图1d），共4例（3.6%）。（5）类型E：无门静脉右后支主干，右肝后区内门静脉属支发自门静脉右干、或右前支主干（图1e），共20例（18.1%）；

2.2.2 右肝门静脉Ⅲ级分支（P3支）分布特点 通过门静脉流域分析表明，右肝段内P3支分布区域存在重合现象，部分右肝前区、后区的P3分支呈现跨叶间裂分布的特点（图2a、b），且各肝段区域间呈非规则界面。

2.2.3 右肝不同区域门静脉跨区域分析见表1。

2.2.4 右肝胆管分支分布特点 与门静脉分支特点不同，本研究队列所有病人均存在右肝前区胆管主干支、右肝后区胆管主干支（B2支）和右肝管主干（B1支）。

右肝B1支和B2支汇合方式分为两种，多见为右肝后区胆管主干支绕门静右脉前区主干支背侧（北绕梁型：87例，79.1%）或腹侧（南绕梁型：21例，19.1%），与右肝前区胆管主干汇合为右肝管主干（图3a，b）。少见右肝前区胆管主干支与左肝管主干后形成共干（2例，1.8%），右肝后区胆管主干支低位汇入肝总管（图3c）

需要注意的是，肝门区域右肝B2支、B1支汇合方式并非与门静脉P2和P1支汇合类型完全相对应。本组人群当右肝前、后区门静脉主干为C型汇合（门静脉右前支主干与门静脉左干汇合）时，右肝后区胆管主干仍于右肝前区门静脉主干支背侧或腹侧、与右肝前区胆管支在肝门区域共同汇合成为右肝管主干，并与左肝管主干汇合接肝总管（图3 d、e）。

本组人群中，右肝胆管B3支与门静脉P3支多呈伴行分布状态（图3 d）。

2.2.5 右肝叶肝静脉分支分布特点

2.2.5.1 右肝后区 肝右静脉是右肝后区的主要引流血管，部分人群右肝后区近足侧区域可见肝中静脉分支引流：类型A，1支肝右静脉主干贯穿分布近足侧区域至近头侧区域内，沿途发出数量不等的分支引流右肝后区内（图4a）；类型B，右肝后区近足侧区域、近头侧区域各有粗大肝静脉支引流，并在临近下腔静脉处汇合为肝右静脉主干（图4b）；类型C，右肝后叶近足侧区域有肝中静脉分支分布（图4c）；类型D，肝右后近足侧、近头侧区域各有1支或多支肝粗大静脉支直接汇入下腔静脉（图4 d、e），即肝右后静脉。

2.2.5.2 肝右前叶 虽然肝中静脉是右肝前区的优势引流血管（图4a、b、e），但部分人群右肝前区近足侧区域以肝右静脉为优势引流血管（图4f）。

2.2.5.3 右肝不同区域肝静脉引流分析 见表2。

临床使用的经典肝脏区域划分方案、即各种肝段分型法，包括基于肝静脉主干在肝内走行界面的解剖裂隙的Goldsmith ＆ Woodburne法［2］和吴孟超“五叶四段”法［3］，基于门静脉分布-肝静脉引流区域的Bismuth 7段法［4］和Couinaud 9段法［5］，基于肝内胆管引流区域特征的Healey 3肝叶、4分段法［6］，以及Takasaki的肝蒂分段法［7］等。此外，竜崇正和赵明浩基于对右肝门静脉分布特点和右肝前叶存在“前裂界面”的新认识，建立的7肝段法近年来也得到重视［17］。总体而言，上述分型主要依据肝内脉管系统支配或引流区域的解剖学特点而建立、用以规划和对应建立肝切除方案的名称［18］。在国际肝胆胰协会发布的“布里斯班肝脏解剖学术语”中，是以Couinaud肝段法为基础、相应确立了5个解剖性肝切除区域［19］。在中华医学会外科学分会肝脏外科学组发布的“肝脏解剖和肝切除手术命名”中，确立了国内学术交流和发表中文文章时采用“五叶四段”法或Couinaud法（应用时须注明是具体分型法）、国际学术交流或发表英文文章时采用Couinaud法的建议，并依据上述两种分段法建立了肝段切除术、半肝切除术和肝三叶切除术的解剖性肝切除术名称［20］。

通过本研究可以发现，右侧肝门区域Ⅰ、Ⅱ级脉管支伴行结构相对清晰、固定，无论依据“门静脉分段法”或“胆管分段法”界定右肝叶前区、后区范围，两者差异并不显著，通过右肝蒂和右叶间裂也较易实现（相对合理的）解剖性右前区、后区切除。因此，不同肝段划分法均将右肝分为前、后两区域，且两区域的界定范围并无差异。

但不同于门静脉和胆管的Ⅰ、Ⅱ级脉管支分布特点，门静脉和胆管Ⅲ级分支和肝静脉支呈现出“插指状”分布的特点，右叶间裂也并非是Ⅲ级脉管支分布区域的绝对分隔界面，这意味着右肝内不同区域之间并非如经典肝段分型法所描绘的、依据脉管分布特点形成规则的解剖界面［14］。因此，对于右肝前、后区域是否应继续划分为亚区域（肝段）及其明确的解剖范围，各种肝脏分段法存在着不同认识（图5）。

借助三维可视化流域分析技术，可直观认识到基于门静脉分布区域特点划分的肝段间界面并非呈现规则性的平整界面，这意味着临床上实施“解剖性右肝段切除”事实上难以作到与其真实解剖范围准确匹配。此外，得益于三维可视化技术，使外科医生能够从多维空间视角下审视各种右肝段分型法的合理性。如图2d、2e，门静脉支分布及流域分析显示，将肝右前区分为“背侧段、腹侧段”似乎较“头侧段、足侧段（CouinaudⅤ段、Ⅷ段）”两区域更为合理，但肝静脉流域分析后发现该病人“背、腹侧段”区域均有肝中和肝右静脉引流支存在，因此，也并非严格符合竜崇正和赵明浩“7肝段”法定义（以前裂静脉为界，经肝右静脉回流区域为肝右前叶背侧段，经肝中静脉回流区域为腹侧段）。这表明由于肝脏真实状态下立体解剖结构的复杂性和个体差异，各种肝段分型法均有合理之处和局限性，因此，对其意义和临床应用价值应理性看待。正如Fasel等［12］所指出，目前建立的各种解剖性肝段划分法尚无法代表真实状态的肝脏区域性解剖特点，而只是通过将本质上独立的脉管分支和独立的区域合并到某一主要部位中，以获得一个简单的肝脏分段（区域划分）方案；即便是国际肝胰胆协会发布的“肝脏解剖学术语”提议，其本质也仅是“规范（临床）术语，而非（反映）解剖学真实状态”。

随着数字医学技术的不断成熟，根据右肝前区（叶）或

右肝后区（叶）内病灶性质和规范化手术的原则，借助三维可视化、ICG荧光染色、术中超声等技术，已能够对拟切除肝区域的解剖特点获得更为清晰的、三维视角的认知［21-22］。因此，笔者认为，在规划右肝前、后区范围内的解剖性区域切除方案时，可无须拘泥于各种（亚）肝段分型法，只要能够实现精准根治性切除病灶及最大程度限制肝损伤、最大程度保护存留肝组织功能的目标，即符合个体化“解剖性肝切除”的要义。

临床使用的经典肝脏区域划分方案、即各种肝段分型法，包括基于肝静脉主干在肝内走行界面的解剖裂隙的Goldsmith ＆ Woodburne法［2］和吴孟超“五叶四段”法［3］，基于门静脉分布-肝静脉引流区域的Bismuth 7段法［4］和Couinaud 9段法［5］，基于肝内胆管引流区域特征的Healey 3肝叶、4分段法［6］，以及Takasaki的肝蒂分段法［7］等。此外，竜崇正和赵明浩基于对右肝门静脉分布特点和右肝前叶存在“前裂界面”的新认识，建立的7肝段法近年来也得到重视［17］。总体而言，上述分型主要依据肝内脉管系统支配或引流区域的解剖学特点而建立、用以规划和对应建立肝切除方案的名称［18］。在国际肝胆胰协会发布的“布里斯班肝脏解剖学术语”中，是以Couinaud肝段法为基础、相应确立了5个解剖性肝切除区域［19］。在中华医学会外科学分会肝脏外科学组发布的“肝脏解剖和肝切除手术命名”中，确立了国内学术交流和发表中文文章时采用“五叶四段”法或Couinaud法（应用时须注明是具体分型法）、国际学术交流或发表英文文章时采用Couinaud法的建议，并依据上述两种分段法建立了肝段切除术、半肝切除术和肝三叶切除术的解剖性肝切除术名称［20］。

通过本研究可以发现，右侧肝门区域Ⅰ、Ⅱ级脉管支伴行结构相对清晰、固定，无论依据“门静脉分段法”或“胆管分段法”界定右肝叶前区、后区范围，两者差异并不显著，通过右肝蒂和右叶间裂也较易实现（相对合理的）解剖性右前区、后区切除。因此，不同肝段划分法均将右肝分为前、后两区域，且两区域的界定范围并无差异。

但不同于门静脉和胆管的Ⅰ、Ⅱ级脉管支分布特点，门静脉和胆管Ⅲ级分支和肝静脉支呈现出“插指状”分布的特点，右叶间裂也并非是Ⅲ级脉管支分布区域的绝对分隔界面，这意味着右肝内不同区域之间并非如经典肝段分型法所描绘的、依据脉管分布特点形成规则的解剖界面［14］。因此，对于右肝前、后区域是否应继续划分为亚区域（肝段）及其明确的解剖范围，各种肝脏分段法存在着不同认识（图5）。

借助三维可视化流域分析技术，可直观认识到基于门静脉分布区域特点划分的肝段间界面并非呈现规则性的平整界面，这意味着临床上实施“解剖性右肝段切除”事实上难以作到与其真实解剖范围准确匹配。此外，得益于三维可视化技术，使外科医生能够从多维空间视角下审视各种右肝段分型法的合理性。如图2d、2e，门静脉支分布及流域分析显示，将肝右前区分为“背侧段、腹侧段”似乎较“头侧段、足侧段（CouinaudⅤ段、Ⅷ段）”两区域更为合理，但肝静脉流域分析后发现该病人“背、腹侧段”区域均有肝中和肝右静脉引流支存在，因此，也并非严格符合竜崇正和赵明浩“7肝段”法定义（以前裂静脉为界，经肝右静脉回流区域为肝右前叶背侧段，经肝中静脉回流区域为腹侧段）。这表明由于肝脏真实状态下立体解剖结构的复杂性和个体差异，各种肝段分型法均有合理之处和局限性，因此，对其意义和临床应用价值应理性看待。正如Fasel等［12］所指出，目前建立的各种解剖性肝段划分法尚无法代表真实状态的肝脏区域性解剖特点，而只是通过将本质上独立的脉管分支和独立的区域合并到某一主要部位中，以获得一个简单的肝脏分段（区域划分）方案；即便是国际肝胰胆协会发布的“肝脏解剖学术语”提议，其本质也仅是“规范（临床）术语，而非（反映）解剖学真实状态”。

随着数字医学技术的不断成熟，根据右肝前区（叶）或

右肝后区（叶）内病灶性质和规范化手术的原则，借助三维可视化、ICG荧光染色、术中超声等技术，已能够对拟切除肝区域的解剖特点获得更为清晰的、三维视角的认知［21-22］。因此，笔者认为，在规划右肝前、后区范围内的解剖性区域切除方案时，可无须拘泥于各种（亚）肝段分型法，只要能够实现精准根治性切除病灶及最大程度限制肝损伤、最大程度保护存留肝组织功能的目标，即符合个体化“解剖性肝切除”的要义。

参考文献

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［3］ 吴孟超.肝脏外科学［M］.2版.上海:上海科技教育出版社，上海科学技术文献出版社，2000:11-14.

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［12］ Fasel JH，Schenk A，Schenk A.Concepts for liver segment classification: neither old ones nor new ones, but a comprehensive one［J］.J Clin Imaging Sci，2013，3：48.

［13］ Ortale JR, Naves De Freitas Azevedo CH, Mello De Castro C. Anatomy of the intrahepatic ramification of the portal vein in the right hemiliver［J］. Cells Tissues Organs,2000,166(4)：378-387.

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［17］ 竜崇正,赵明浩. 肝脏的外科解剖-以门静脉分段法为基础肝脏新分段法的思路［M］.沈阳:辽宁科学技术出版社，2012:1-6.

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［20］ 中华医学会外科学分会肝脏外科学组.肝脏解剖和肝切除手术命名及肝切除术中控制出血方法和选择原则(2017年第1次修订,第2版)［J］.腹部外科，2017，30（2）：75-78.

［21］ 范应方，方驰华.三维可视化技术在肝胆外科临床应用的争议与共识［J］.中国实用外科杂志，2018，38（2）：137-141.

［22］ 方驰华，胡浩宇，刘允怡，等.数字智能化诊疗技术在解剖性肝切除中应用价值［J］.中国实用外科杂志，2019，39（6）：545-551.

（2020-07-16收稿 2020-09-19修回）

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