与肺炎质量措施一样，这种资源密集型治疗源于对证据的过度解释。首先，作者假设所有早期治疗都更好; 在这种情况下，1小时的bundles优于以前的指南中的3小时和6小时bundles。这一争论源于报告与早期完成脓毒症bundles相关的临床改善的数据集，有些甚至引用了每小时延迟的病死率增加。然而，这些都是观察性队列，在干预时间之前以及通常在明确的开始信号（如休克或乳酸水平升高）之后将患者分开。这些方法的方法学限制包括无法定义因果关系，只有关联关系，并且没有能力检测1小时与2或3小时完成的差异对整体治疗、脓毒症或非脓毒症患者的影响。唯一一项前瞻性随机对照试验评估了未经区分的疑似感染患者队列早期抗菌药物的使用情况。此外，这些观察性试验中发现的时间效益存在于脓毒性休克患者中最严重的那部分，这表明当其应用于一般急诊室人群时，总体效益将被稀释，并且可能发生净损害（来自过度治疗）。

第二个假设是bundles和结构化治疗优于由临床医生指导的个性化治疗。结构化bundles脓毒症治疗的证据支持源于早期目标导向治疗，由Rivers等人于2001年推向最前沿。较新的大型试验表明，许多形式的早期积极治疗可以产生比过去更好的结局，而且这些方法之间没有差异；简单地说，治疗的具体细节不如由临床医生使用一系列工具在床边引导的早期和持续治疗重要。对这些试验的高质量荟萃分析证实了它们的个体结果，强化了可以以多种形式进行良好治疗的观念。在回顾澳大利亚和新西兰2000年至2012年严重脓毒症和脓毒性休克患者时，Kaukonen等人观察到12年期间病死率从35％降至18.4％，尽管该研究发生的地区并没有强制使用以前拯救脓毒症运动或bundles治疗措施。尽管始终未能找到单一治疗策略益处的证据，但是拯救脓毒症运动继续促进绕过临床医生个人判断的建议。

第三个假设是bundles的所有组成内容同样有效，并且必须以相同的一致性应用。当Seymour等人检查脓毒症集束的各个组成部分时，他们注意到虽然给予抗菌药物的时间显示出与整个bundles完成相似的时间效益，但是给予快速补液的时间却没有。Barochia等分析了8项研究bundles式治疗的试验，指出对脓毒症bundles的高依从性与改善生存率之间存在关联，但也观察到只有抗菌药物使用与结局的改善一致，而不是其他成分。Andrews等人发现，在患有脓毒性休克的成年患者中，早期的快速补液会造成伤害。虽然这项研究发生在赞比亚，其环境和人口与大多数工业化国家不同，但它提醒我们，单一的最佳复苏策略仍未明确。尽管有这些发现，拯救脓毒症运动继续建议对所有出现低血压或乳酸水平升高的患者进行30mL/kg的经验性快速补液，不论临床医生的判断如何。

最后，新的拯救脓毒症运动指南从有限的角度来看待脓毒症的识别和治疗问题。通过只检查那些后来确定患有脓毒症的患者，作者忽略了那些暴露于广谱抗菌药物和大容量液体复苏相关风险的无脓毒症患者。指南中建议的方法回避了对其他急诊室患者的影响，因为资源被转移以满足另一个基于时间的标准，这些急诊室患者的治疗将受到影响。我们每个人都亲眼目睹了狂热的强制性脓毒症治疗的缺点，例如病人出现可疑肺炎，其中达到30mL/kg目标的快速补液揭示并恶化了真正的病因-急性心力衰竭。有多少患者会不必要地接受广谱抗菌药物和大容量液体复苏？我们筛选了多少患者以确定可能从积极治疗中受益的少数患者？

虽然用心良好，目前的脓毒症bundles以及与不合规相关的潜在缺陷对急诊室治疗产生了沉重的压力，因为没有证据证明净获益会随之而来。拯救脓毒症运动简化了集束化，但缩短了时间窗内的疑似脓毒症的识别和治疗，继而加重了负担，而所有这些都没有任何益处或后勤后果或成本的任何证据。因此，我们认为需要一种更为深思熟虑的脓毒症患者识别和管理方法，使所有利益相关者和专家参与其中，包括治疗大多数脓毒症住院患者的急诊医学临床医生，他们将负责实施这些推荐。更好的策略将确定更有意义的时间截点，更少关注所用液体的确切量，并集中精力确定脓毒症患者的亚组，这些患者将受益于及时、适当的治疗，同时限制过度敏感的筛查工具带来的诊断干扰和后勤负担。如果没有这种重新评估和重建措施，我们回顾我们当前的努力，可能会经历和肺炎质量指标一样的尴尬和遗憾。

Author affiliations

From the Department of Emergency Medicine and Division of Pulmonary and Critical Care, University of Maryland Medical Center, Baltimore, MD (Spiegel); the Division of Pulmonary and Critical Care Medicine, Larner College of Medicine at the University of Vermont, Burlington, VT (Farkas); the Intensive Care Unit, Santa Cabrini Hospital, Montreal, Quebec, Canada (Rola); Flosonics Medical, Toronto, Ontario, Canada (Kenny); the Department of Perioperative Medicine, St Bartholomew’s Hospital, London, UK (Olusanya); the Department of Internal Medicine and Pulmonary and Critical Care Medicine, Eastern Virginia Medical School (Marik); and Stony Brook Medicine, Stony Brook, NY, USA (Weingart).

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