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高尿酸血症与脑小血管病

2.1 尿酸与脑小血管病的关系

脑小血管病是指由各种因素影响脑实质内小动脉、微动脉、毛细血管、微静脉和小静脉所导致的临床、影像、病理综合征。 目前脑小血管病约占所有缺血性卒中病因的1/5，同时是引发痴呆的第二常见病因。 脑小血管病的神经影像学特征包括近期小的皮质下梗死、血管源性腔隙、白质高信号、血管周围间隙、脑微出血和脑萎缩。

高尿酸血症促进血管内皮功能障碍及动脉粥样硬化，作为心脑血管疾病的独立危险因素已广泛被认知。 近期尿酸在脑小血管方面的研究逐渐被关注，相关研究表明血清尿酸水平升高会增加脑小血管病的发生风险，引起认知功能下降。Crosta等研究表明血尿酸水平与腔隙性脑梗死呈正相关，并提出血尿酸水平可能是预防脑微梗死的潜在靶点。Shih等研究发现高尿酸血症与老年男性严重的深部脑白质高信号呈正相关；Schretlen等研究表明尿酸水平处于正常范围高值时也会增加其脑部缺血负荷，在影像上表现为脑白质高信号体积的增加。Vannorsdall等研究发现血清尿酸水平升高者存在脑白质高信号，并通过脑白质高信号这种脑部缺血性改变导致其出现认知功能障碍。Yang等研究表明较高的血清尿酸水平是扩大血管周围间隙的独立危险因素。Jeong等研究发现高血清尿酸水平与男性脑微出血的高患病率相关。Verhaaren等研究表明高尿酸血症与白质萎缩和认知功能下降有关。小血管疾病在脑血管疾病中具有重要作用，会引起认知功能下降、步态及平衡障碍等，高尿酸相关脑小血管病的影像学评估主要依靠脑实质的改变，未来需要更多的影像学研究直接观测脑小血管功能及结构的异常，进一步探索高尿酸血症与脑小血管病的病理机制。

2.2 机制探索

高尿酸血症促进脑小血管病的可能机制有：①尿酸的促氧化和促炎特性使小动脉损伤，从而导致小动脉粥样硬化。②高尿酸血症通过损伤血管引起脑组织的慢性缺血，促进其发生脱髓鞘改变，因此出现白质高信号。③小血管壁的通透性增加和血脑屏障的破坏会导致血管周围间隙的扩大，高尿酸血症可促进尿酸盐沉积于小血管壁，直接造成血管内皮的损伤及血脑屏障的破坏，也可通过黄嘌呤氧化酶使NO失活，从而导致血管内皮功能障碍，而微血管壁的结构变化和微血管内皮细胞的障碍可导致组织液渗漏，引流受阻，从而促进血管周围间隙的扩大。④微出血根据其主要病理类型分为高血压相关微血管病和脑淀粉样血管病，血清尿酸通过促进高血压的发生发展，从而导致了脑部微出血改变。

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尿酸相关临床治疗与脑血管病的关系

降尿酸治疗的药物包括： ①黄嘌呤氧化酶抑制剂：别嘌呤醇和非布司他；②促进尿酸排泄的药物：苯溴马隆；③重组尿酸氧化酶。 高尿酸血症与脑血管病密切相关，高尿酸血症与脑血管病发生风险及预后的关系不确定。高尿酸血症者是否需要进行早期干预，发生脑血管病的患者是否需要调整血清尿酸水平等问题存在争议。Singh等的研究发现老年人早期使用别嘌呤醇可降低卒中发生风险，特别是缺血性卒中，其中的一个机制是别嘌呤醇可以降低血清尿酸水平。Akkineni等的研究发现用别嘌呤醇治疗无症状高尿酸血症，降低了血管事件的发生率。高尿酸血症可通过动脉粥样硬化引起脑血管病的发生，然而Tanaka等的研究发现无症状高尿酸血症者使用非布司他治疗后并不能延缓颈动脉粥样硬化的进展。高尿酸血症是心脑血管事件发生的危险因素，但是目前关于无症状高尿酸血症者是否需要早期治疗的研究较少，且结论不一致，没有充分的证据表明降低无症状高尿酸血症者的血清尿酸浓度可有效预防血管事件的发生。

在脑血管病的进展方面，Amaro等的研究结果表明尿酸治疗可预防急性卒中患者的早期进展。在脑血管病的预后方面，相关的研究发现急性卒中患者进行尿酸治疗可减少梗死进展，同时可改善高血糖患者的预后。另外有研究发现在阿替普酶溶栓治疗的急性缺血性卒中女性患者中，尿酸治疗可延缓其梗死进展。Chamorro等的临床试验发现接受静脉溶栓后再取栓的卒中患者进行尿酸治疗是安全的，同时可以改善卒中的预后。然而，一项随机、双盲的2b/3期临床试验表明，与安慰剂治疗相比，在溶栓治疗中加入尿酸治疗并不能增加卒中患者良好预后的比例。尿酸作为一种内源性抗氧化剂，具有神经保护作用，多项临床试验结果表明急性卒中患者尿酸治疗可延缓患者梗死进展及改善其预后，但也有研究表明尿酸治疗不能改善卒中患者的预后，因此还需要更多的临床试验来探索卒中患者尿酸治疗的作用。

综上所述，高尿酸血症与卒中、脑小血管病等脑血管病密切相关，大部分的研究表明尿酸升高增加了脑血管病的发生风险。 在临床治疗方面，高尿酸血症是否需要早期干预，以及尿酸治疗对脑血管病患者的疾病发展与预后是否有益，还需要大样本的临床随机对照试验进一步探索研究。

中国卒中杂志2021年5月第16卷第5期

作者：陆皓璇 马笑笑 娄昕（解放军总医院第一医学中心放射诊断科）

中国卒中杂志2021年5月第16卷第5期

作者：陆皓璇 马笑笑 娄昕（解放军总医院第一医学中心放射诊断科）

来源：神经病学俱乐部

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