作者：复旦大学附属华山医院 郁金泰

血管性认知障碍（VCI）是脑血管病变及其危险因素导致的临床卒中或亚临床血管性脑损伤。它涉及至少一个认知域受损的临床综合征，涵盖了从轻度认知障碍到痴呆，包括合并阿尔茨海默病等混合性病理所致的不同程度的认知障碍。根据国际血管损伤认知障碍分类研究共识（VICCCS），VCI包括轻度VCI和重度VCI，其中重度VCI又可分为卒中后痴呆、皮层下缺血性血管性痴呆、多发梗死性痴呆和混合痴呆。

复旦大学附属华山医院 郁金泰

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VCI病理研究新进展

VCI的神经病理较为复杂且有异质性，其病理类型与认知之间存在着密切关联。目前有关VCI最大样本量的尸检病理队列研究纳入了美国ROS和MAP两个队列中共1767个病理样本，其中80%尸检者有脑血管疾病（CVD）病理（20.9%仅有CVD病理，56.1%有CVD和神经退行性混合病理）。Lamar等的研究发现，在具有血管性病理的尸检脑中，仅有单种CVD病理的占37%，具有多种CVD病理的占63%；而大多数的多CVD病理组，特别是那些同时涉及动脉粥样硬化和小动脉硬化的，比其中任何单一CVD病理组表现出更快的认知能力下降。进一步研究显示，大梗死灶和动脉硬化与多个认知域认知衰退有关，而微梗死和脑淀粉样血管病与认知受损则未见显著关联。其中，大梗死灶数目越多，认知衰退进展越快，且额、顶叶白质区大梗死灶与VCI的关系最为密切。

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VCI生物标志物研究新进展

近期的研究发现了一系列潜在的VCI新体液标志物。高水平的外周血神经丝轻链（NfL）被发现与脑小血管病负荷及更快的认知衰退和更高的痴呆转化风险相关。此外，血浆胎盘生性认知障碍稳定、可靠的生物标志物。在非心源性急性缺血性卒中后，血浆中可溶性二肽基肽酶-4（sDPP4）可能升高卒中后认知功能障碍（PSCI）的风险。与sDPP4在代谢调节和炎症反应中的作用相互印证的是，有研究显示血浆中的炎症标志物与PSCI的发生和严重程度相关，表明炎症反应可能参与PSCI的产生。Harshfield等人发现多种甘油磷脂和鞘脂分子水平的降低及肌酸、脂肪酸和鞘磷脂分子水平的升高与小血管疾病负荷增加及认知障碍相关；同时多种脂蛋白亚类和氨基酸也与痴呆发生风险相关，提示代谢物的变化反映了小血管疾病负荷及认知障碍严重程度。

VCI影像标志物的研究也有了新的发现。Weaver等人基于大型联盟队列数据，对血管性认知障碍病灶的PSCI风险进行了可视化并发现左额颞叶、右顶叶和左丘脑的梗死与PSCI显著相关。骨架化平均弥散率峰宽（PSMD）是一个新的全自动化弥散张量成像（DTI）定量指标，可以用于评估白质损伤，在不同型号设备和影像采集方案下表现都非常稳健且与认知密切相关，是十分有潜力的影像标志物。Rudilosso等人发现了磁敏感加权成像（SWI）序列中的“血管簇征”这一新影像特征在严重小血管疾病患者中有很高的出现率。该影像特征的出现提示了小血管病中的小深血管处于舒张能力衰竭晚期，组织接近完全损伤和空化。

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VCI预测研究新进展

基于影像学的VCI预测研究取得了新的重要进展。Weaver 等通过Meta VCI Map联盟的2950例患者数据，将每个体素的PSCI风险划分到五个等级中，进而开发了视觉评分量表，临床医师可应用这一方法快速便捷地预测患者的PSCI风险。失连接组研究则识别出了PSCI以左前额叶皮层和左侧深部结构为中心的失连接模式，并由此构建失连接评分，这一评分与PSCI的风险和严重程度显著相关，并能在传统的神经影像等预测因素的基础上提供附加预测价值。新的研究发现基于微出血、腔隙、白质高信号构建的简易脑小血管病评分可较好地预测血管性痴呆，受试者操作特征（ROC）曲线下面积达0.85，可为临床提供易操作的有效预测工具。此外，将DTI指标（如平均弥散率）和传统MRI指标结合，能进一步增强对SVD痴呆转化预测的准确度，ROC曲线下面积可达0.87。

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VCI干预研究新进展

目前对于VCI的预防策略主要在于改善生活方式和控制血管危险因素。Ngandu等人的研究用最新数据表明持续的生活方式干预和更好的认知改善相关，提示了良好的依从性对于VCI预防的重要性。其中，控制高血压对降低VCI风险意义重大。新的大型荟萃分析（纳入12项随机对照研究）和基于个体数据的汇总分析均表明降压治疗能够显著降低痴呆与认知障碍发生的风险。SPRINT-MIND研究发现相较于标准降压方案，积极的血压控制（≤120 mmHg）可使MCI和痴呆结局发生率降低，提示强化降压能进一步降低血管性认知障碍的风险；二次分析发现痴呆或MCI高风险患者更能从强化降压中获益。

药物治疗方面，Cochrane Database的最新荟萃分析再次表明了胆碱酯酶抑制剂（多奈哌齐、加兰他明）和NMDA受体拮抗剂（美金刚）对于改善VCI认知方面是有益的；其中，多奈哌齐5mg和美金刚20mg为最佳推荐。新近发表的LACI-2研究发现，单硝酸异山梨酯（ISMN，40～60mg/d）或ISMN-西洛他唑联用（分别40～60mg/d和200mg/d） 能减少腔隙性卒中后认知功能障碍的发生。中药中的Tianzhi颗粒对中轻度血管性痴呆患者也显示出了一定的疗效。

非药物治疗方面，新的荟萃分析证据表明，作业治疗可以显著改善卒中后的整体和多个认知域的认知功能评分，表明了作业治疗在VCI认知改善中的重要价值。此外，有关远程经颅直流电刺激（RS-tDCS）以及计算机辅助的适应性认知训练的RCT研究也带来了积极的结果，初步显示出了这些治疗手段的有效性。

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结论

近年来VCI临床研究在病理、生物标志物、预测和治疗方面取得的进展为深入了解VCI的疾病机制带来了新的思考，也为实现更加有效的VCI诊疗提供了新的证据和方法。

原标题：《CSA&TISC 2023 | 血管性认知障碍临床新进展》

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