本文来源于公众号：宣武脑血运重建CRC

为什么要去评价卒中机制，其实更多的是为了追根溯源，了解致病机制，更好地指导临床诊疗，选择不同的治疗策略。

01

缺血性卒中的发病机制

分类

①　A-A栓塞

②　原位血栓形成

③　血流动力学受损

④　穿支动脉闭塞

⑤　混合机制

A.动脉-动脉（A-A）栓塞；

B.穿支梗塞；

C.血流动力学障碍。

Tips：

“原位血栓形成”导致梗死灶的产生是基于动脉-动脉栓塞及低灌注两种机制的协同作用。

不同发病机制发生率

通过大量研究报道，我们了解到不同卒中机制的发生率不一样。整体而言，A-A栓塞的发生率最高，约占整个机制的50%，其次是穿支梗塞，最后是血流动力学障碍。原位血栓形成目前提及的比较少，至少在近些年的研究中很少提及，因为它是一个混合机制，主要是由动脉到动脉以及低灌注两种机制协同作用导致。

不同血管的发病机制

不同的血管的发病机制也是不一样的。颈内动脉颅内段（ICA）、大脑中动脉（MCA）最常见的发病机制是A-A栓塞，而基底动脉（BA）最常见的是穿支梗塞。主要因为基底动脉有丰富的穿支血管以及各种吻合，这种区域非常显容易形成穿支梗塞。

卒中机制的影像评价方式

脑组织学评价

MRI(DWI )/CT:鉴别细小的症状性/非症状性梗死，以及新发/陈旧性梗死。

形态学评价

CTA/MRA/DSA——病灶血管位置

TCD——狭窄程度、侧支循环及微栓子信号

结构学评价

HR-MRI/OCT ——可视化管壁情况，识别微小斑块。

颈动脉血管超声

功能学评价

CTP/PWI

ASL

PET-OEF

FFR

脑组织评价是最基本也是最常规的卒中机制评价方式，可以推测不同病变的卒中发病机制。临床中核磁DWI序列检查是最常用的检查手段，如果无法获取DWI，CT也是一个可靠的备选检查方法。

除了脑组织的评价，其他检查对于脑卒中机制的评价也是一个补充诊断方式。形态学评价方法，如CTA、MRA、DSA以及TCD可以检查病灶部位，狭窄程度以及侧支循环情况，增加卒中机制类型的诊断证据，从而提高准确性。然而，目前的临床实践发现单纯的管腔评价会漏诊和误诊许多病变，因此需要结构学和功能学评价补充。

颅内动脉病变结构学评价更多地是用HR-MRI和OCT评价。颅外病变，如颈动脉病变，用血管超声评价。在我们中心，颈动脉颅外病变也较为依赖血管超声评价，无论是在术前评估、术中监测以及术后复查都会运用。

功能学评价的是评价是否血流动力学障碍，目前对于临床的诊疗主要是针对慢闭的明显闭塞的血管以及急性闭塞的血管。在急诊卒中也会看到，CTP和PWI就是比较常规的灌注检查方式。此外，ASL就是无造影剂的一种新型的无创核磁检查方式。PET-OEF 目前是没有在临床应用，但是在科研领域比较火。它主要是分析的氧摄取率，通过氧摄取率去反映组织灌注的情况。我们中心十三五的重要课题——FFR（血流储备分数）评价，通过测量狭窄远近两端的压力比值，反应血流储备的情况，然后反应远端脑组织是否有低灌注状态。

02

卒中机制的评价要点

我们知道了分类，知道了影像检查方式，那么我们如何通过这些影像检查去诊断这些这些机制？

A-A栓塞

A-A栓塞在临床中是最常见的。

影像评价：

DWI:小而分散皮层或皮层下梗死，可伴随分水岭梗死

CTA/MRA/DSA:识别栓子堵塞的血管

PWI/CTP:合并狭窄血管下游低灌注。

Tips：

A-A栓塞需要鉴别心源性和斑块源性导致的梗塞。心源性导致的栓塞，往往梗塞面积会比较大，从侧支的角度来说，心源性因为一般是急性脱落导致的急性闭塞，基本没有侧支循环，从这一点也可以作为一个区分；同时，辅助诊断像心电图、心动超声可以排除是否有心脏方面的疾病。

其次，我们要鉴别医源性栓塞，如血管内治疗，很多患者都有一定的新发梗死，而且绝大多数新发梗死是A-A栓塞。目前认为80%以上的都是A-A栓塞。

穿支梗死

影像评价：

DWI：深部皮质下梗死（腔梗）：皮质下15-20mm,不规则

CTA/MRA:斑块部位

HR-MRI:发现轻度狭窄程度的腔梗患者病因(轴位相观察斑块与穿支的关系)

鉴别要点：

小血管玻璃样变性（脑小血管病）：皮质下梗死：更小的、岛状缺血灶

Tips：

从CTA或MRA有可能不能发现斑块，但是在高分上可以明显的观察到斑块组织。

脑小血管病形成的梗塞与穿支梗死非常相似，脑小血管病主要的穿支是更偏向于接近皮层下，形态更小，形成岛状血管。

腔梗争议

真正的腔梗诊断面积是小于0.5-1cm，大于1cm的梗死评价为小动脉所致腔梗具有争议。

既往文献中认为的腔梗是穿支血管闭塞形成的腔梗，可能是更细的分支，而脑小血管病所致的梗塞被称为微梗塞。

原位血栓栓塞

形成机制：

斑块不稳定导致急性血栓形成，形成局部栓塞或A-A栓塞。

影像评价：

DWI：流域性梗死（急性+缺乏侧支代偿）

CTA/MRA/DSA:识别闭塞部位

HR-MRI：识别血栓及斑块

鉴别要点：

病史：炎症，自身免疫性疾病及遗传易感性所致的斑块不稳定。

Tips：

斑块破裂或者血栓脱落所致堵塞血管，限制局部的血流，形成非常有特征的流域性梗死。 形态学的血管检查可以明显的看到大动脉的闭塞，在HRMRI检查有可能能识别血栓还是斑块，是否斑块和血栓混合。

原位栓塞还需要区分是否心源性栓子，因为心源性大栓塞也可能是会形成流域性的梗死；同时也要区分炎性疾病，如自身免疫性疾病，也有可能会导致急性的血管闭塞，导致流域性梗死。

血流动力学受损

目前血管内介入治疗中，非常关注的就是血流动力学障碍患者。目前的临床证据支持血流动力学障患者接受血管内治疗能获得最大获益，所以在临床血管内干预中，我们也尽可能筛选血流动力学障碍的患者。

影像评价：

DWI:分水岭梗死

PET:OEF（氧摄取率）/CTP/PWI/ASL：CBF异常反应低灌注区域

FFR：脑血流储备分数：