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1、脑梗死患者的护理查房康复科2013-3护理查房步骤v1、护理查房目的v2、基本知识v3、病例报告v4、护理体查v5、护理问题及护理措施v6、讨论与总结护理查房的目的v通过对一例脑梗死患者的教学护理查房，让年轻护士掌握脑梗死的概念、常见病因、临床表现、专科用药等。v让护理人员掌握脑梗死患者的护理要点及康复训练，减少并发症，降低病残率，促进病人康复。v加强护理人员的慎独精神，提高护士专科素质，加强护患沟通，减少护理投诉。脑梗死概念v脑梗死（cerebral infarction,CI）又称缺血性脑卒中，包括脑血栓形成、腔隙性梗死和脑栓塞等。是指各种原因所致局部脑组织血液供应中断而造成该部位脑组织缺

2、血、缺氧进而软化坏死。脑梗死的病因v脑动脉粥样硬化：主要原因v一些全身性疾病如高血脂、高血压、糖尿病等可以加重脑动脉粥样硬化，与脑梗死的发生密切相关。v脑动脉炎v胶原系统疾病、血液高凝状态等v 颈动脉粥样硬化的斑块脱落引起栓塞临床表现v 本病多发于中老年人，多见于50-60岁以上的动脉硬化者，且多伴有高血压、冠心病或者糖尿病。v 通常病人发病前有前驱症状，如头晕、头痛等；部分病人发病前曾有TIA史。v 多数病人在安静休息时发病，不少在睡眠中发病，次晨被发现不能说话、偏瘫、一侧肢体瘫痪。多数病人意识清楚，少数病人可有不同程度意识障碍。临床表现v 神经系统体征主要决定于脑血管闭塞的部位及梗死的范围

3、。v 临床分型：可逆性缺血性神经功能缺失 完全型 进展型 缓慢进展型治疗要点v1、一般治疗：低盐低脂饮食，维持生命体征和内环境稳定。v2、调整血压：急性期的血压应维持在发病前平时较高的水平，一般不用降压药物。v3、防治脑水肿：常用20%甘露醇125-250ml快速静滴，2-4次/天，连用7-10天。治疗要点v4、改善脑循环、脑保护、抗血小板、调节血脂，慎重决定抗凝治疗。v5、治疗糖尿病、冠心病等原发病。v6、防止并发症v7、早期康复治疗病历资料v一般资料：14床,患者唐怀安，男性，81岁，邵阳市人，退休职工，因右侧肢体乏力1天于2013-03-10 11:40抬送入院v入院诊断：1脑梗死 2冠

4、心病（缺血性心肌病型，心 房纤颤，心功能II级）3高血压病（2级，高危组）4脑萎缩 病历资料v既往史：“脑梗死”，“冠心病、心房纤颤”无药物及食物过敏史.v检查:1、头颅CT示考虑皮层下动脉硬化性脑病,2、脑萎缩 3、头颅MRI示延髓急性梗塞 4、心电图示心房颤动 病例资料v护理体查：T36.2 P60次/分HR65次/分 R20次/分 BP150/90mmHg，神志清楚，言语稍含糊，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，右上肢肌力4+级，右下肢肌力4-级，左侧肢体肌力5-级,肌张力正常。v治疗：奥扎格雷抗血小板聚集、依达拉奉护脑、稳心颗粒护心、阿托伐他汀降血脂、低分子肝素钙抗凝、坦洛

5、新改善小便，间断吸氧，患肢康复训练v饮食 低盐低脂饮食v患者现在病情:患者神志清楚，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，护理问题vP1自理缺陷 vP2心率失常的可能 vP3焦虑 vP4语言沟通障碍vP5活动无耐力vP6有受伤的危险.护理措施vP1自理缺陷 ：与肢体乏力有关 1、协助病人完成自理活动，鼓励病人寻求帮助。2、将病人经常使用的物品放在易拿取的地方，以方便病人随时取用。3、信号灯放在病人手边，听到铃声立即予以答复。4、恢复期鼓励病人独立完成生活自理活动，以增进病人自我照顾的能力和信心，以适应回归家庭和社会的需要，提高生存质量。护理措施护理措施v P2心率失常的可能：与冠心病有

6、关 1、严密观察患者病情，注意生命体征神志瞳孔的变化，严格执行医嘱，观察用药后的不良反应。2、重视患者的主诉，如患者有胸闷、心前区不适等现象及时告诉医生，间断吸氧。3、控制输液速度20-30滴/分。护理措施vP3焦虑：与担心预后有关v1、主动向病人介绍环境和同病室的病友，消除由于医院环境造成的陌生和紧张感。v2、建立良好的护患关系，了解病人的需要，关心和安慰病人，并设法为其解决实际需要。v3、耐心解释病情，使之消除紧张心理，积极配合治疗。v4、指导病人采取放松疗法，如缓慢地深呼吸，全身肌肉放松，听音乐，气功疗法等。v5、必要时遵医嘱使用抗焦虑药。护理措施vP4语言沟通障碍 ：与大脑语言中枢病变

7、有关 1、鼓励病人大声说话，病人进行尝试和获取成功时给予表扬。注意观察病人非语言的沟通信息，体贴关心病人，避免挫伤病人自尊心的言行。2、指导病人使用肢体语言和手势语言等多种沟通方式，以达到有效表达自己需要的目的。3、对病人进行语言康复训练，利用图片、字画，以及儿童读物等，从简单开始，按照字词语段的顺序，循序渐进，教病人学说话，表达自己的需要。4、多与病人交流，鼓励病人多参与家属及朋友之间的交谈，树立战胜疾病的信心。护理措施vP5活动无耐力：与肢体乏力有关1、评估和记录病人对活动量的耐受水平。监测生命体征的变化，病人锻炼时如出现呼吸和脉搏加快、出汗增多等症状，应适当限制活动量。2、指导病人使用辅

8、助设施，如床栏、扶手、拐杖、轮椅等帮助完成自理活动。3、鼓励病人独立完成自理活动，增加病人的自我价值观。4、与病人和家属共同制定护理计划，加强患肢康复锻炼，逐渐增加活动量，以达到增加其耐受水平的目的。5、病人活动时，给予必要的帮助。护理措施vP6有受伤的危险.：与肢体运动、感觉功能异常有关v1、将病人经常使用的物品放在容易拿取的地方。v2、对意识障碍的病人加床栏，防止病人坠床，走廊加扶手，周围环境中设有障碍物，以防跌倒。v3、经常巡视病人，必要时给予关心和帮助。v4、进行肢体功能锻炼时，注意克服急于求成心理，做到运动适度，方法得当。提问与讨论 1、肌力的分级？v2、脑卒中后康复训练最佳时机是什

9、么？v3、主要的康复训练内容有哪些？v4、常用良肢位的摆放？v5、低分子肝素钙使用注意事项？v6、偏瘫肢体肿胀的原因及如何有效预防？v7、患者的安全护理应注意哪些？肌力分级v0级：肌肉无任何收缩v 1级：肌肉可轻微收缩，但不能产生动作v 2级：肌肉收缩可引起关节活动，但不能抵抗地心阻力，即不能抬起。v 3级：肢体抵抗重力离开床面，但不能抵抗阻力v 4级：肢体能做抗阻力动作，但未达到正常v 5级：正常肌力康复训练时机v 脑梗死后只要不影响抢救，生命体征平稳，病情不再发展后48小时即可开始早期的康复训练。康复训练内容v主要的康复训练内容：v一、被动运动：v1、肢体关节被动活动：保持关节活动度v2、

10、床上良肢体位摆放及定时变换体位v3、推拿、按摩、针灸；康复训练内容v二、主动活动：v1、Bobath握手：对肩关节有效活动，抑制上肢屈肌痉挛v2、桥式运动：提高骨盆对下肢的控制能力v3、坐位练习v4、患侧扶持行走训练；v三、言语吞咽训练v四、压力波治疗良肢位的摆放v意义：偏瘫患者早期床上正确良肢位的摆放和保持，可以预防和减轻瘫痪肢体痉挛姿势的出现和加重，是保持肢体良好功能的关键。良肢位的摆放v一、仰卧位v头部、肩胛下、骨盆下垫高2-3厘米。使肩胛和骨盆前伸防止肩胛回缩和髋关节外旋。良肢位的摆放二、健侧卧位健侧下，患侧上，患侧上肢下垫枕头，上肢伸直，掌心向下。患侧下肢垫枕头，保持屈髋，屈膝位。健

11、侧下肢轻度伸髋屈膝。良肢位的摆放v三、患侧卧位v患侧下，健侧上。患侧上肢伸展，手指张开，掌心向上。v健侧上肢放于身上，患侧下肢后伸屈膝，健侧下肢放于患肢前，呈屈曲状，两腿之间垫枕头。v低分子肝素钙使用注意事项注射部位选择注射部位选择不受运动的影响不受运动的影响 为腹部脐上为腹部脐上5cm5cm至脐下至脐下5cm5cm为上下边界，左右为为上下边界，左右为锁骨中线内外锁骨中线内外5cm5cm范围范围（避开脐周（避开脐周1-2cm1-2cm），左右），左右交替注射，交替注射，2 2次注射点间距次注射点间距2cm2cm。注射方法注射方法平卧屈膝位、坐位平卧屈膝位、坐位 嘱患者提起腹壁皮肤形成皱褶嘱患者

12、提起腹壁皮肤形成皱褶消毒局部皮肤消毒局部皮肤固定针头垂直进针固定针头垂直进针(根据患者的胖瘦程度决定注射深度根据患者的胖瘦程度决定注射深度)注射方法注射方法注射毕停留注射毕停留10s 用棉签轻按穿刺处，垂直拔出注射器用棉签轻按穿刺处，垂直拔出注射器嘱病人指腹轻压穿刺口嘱病人指腹轻压穿刺口310min，力度以皮肤下陷，力度以皮肤下陷1cm为度为度不良反应不良反应注射部位皮下出血注射部位皮下出血疼痛疼痛硬结硬结 腹壁血肿腹壁血肿其它其它不良反应的处理不良反应的处理当发现有血肿形成时，立即报告医生停当发现有血肿形成时，立即报告医生停药，局部按压药，局部按压30分钟，以防继续出血，后用分钟，以防继续出

13、血，后用毛巾包裹碎冰块放局部冷敷，因低分子肝素毛巾包裹碎冰块放局部冷敷，因低分子肝素的抗凝作用，局部冷敷的时间可适当延长。的抗凝作用，局部冷敷的时间可适当延长。在冷敷时注意防冻伤。在冷敷时注意防冻伤。冷敷冷敷偏瘫肢体肿胀的原因及如何有效预防？v原因：1、因偏瘫肢体活动少，静脉回流缓慢v 2、营养代谢障碍v预防：抬高肢体，对肢体进行按摩v 避免在偏瘫肢体静脉输液v 适当活动偏瘫肢体v 压力波治疗患者的安全护理应注意哪些？v1、嘱患者家属24小时陪护，确保安全。v2、床铺要有保护性床栏，走廊，厕所装扶手v3、地面保持干燥、平整，防滑、防湿。v4、冬天禁止使用热水袋，防止烫伤。v5、尽量不在患肢输液。v6、加强巡视，密切观察病情变化。总结v 随着现在生活水平的提高，脑梗塞发病率逐年增加，此病致残率高，常遗留不同程度的语言、肢体功能障碍，不但影响患者的生活质量，也给社会和家庭带来负担。希望通过这次教学护理查房，大家能掌握脑梗塞患者的专科护理及用药、康复治疗等，并且将所学的知识灵活应用到临床，促进病人康复，降低患者的致残率！在平时的护理工作中，坚持三查八对，严格无菌操作，多与患者沟通，加强巡视，防止跌倒烫伤，预防护理差错。今天的查房大家准备充分，发言积极，收效很好。今天的教学查房到此结束！谢谢！