2.1.1 绿色通道:目前的卒中早期治疗策略均具有高度的时间依赖性[1],因此,对于急性缺血性卒中患者,缩短发病至血管再通时间对卒中的转归至关重要｡近年来,随着各级卒中中心的建设,院内卒中救治流程越来越高效,但院前延误(发现､派遣､转运)仍占据卒中患者发病至治疗时间的主要部分｡因此,如何早期识别卒中症状,及时转运疑似卒中患者,需要公众､急救人员､辅助医务人员､全科医师的共同关注和努力｡

2.1.1.1 公众健康教育:由北京协和医院牵头､全国69 家医院参加的FAST-RIGHT 项目研究对中国69 个行政区的187 723 名成年人(年龄≥40 岁)进行了一项基于社区的横断面研究(2017 年1 月至2017 年5 月),以确定全国卒中识别率和正确应对率｡结果显示,卒中识别率和正确应对率分别为81. 9% (153 675 /187 723 )和60. 9% (114 380 /187 723),建议不仅需告知公众如何识别卒中,而且要教育公众在卒中发生时即刻拨打急救电话[2]｡

2.1.1.2 急诊服务体系:由首都医科大学附属北京天坛医院牵头的中国卒中中心联盟研究显示,脑梗死患者的急诊医疗服务(emergency medical services,EMS)的利用率为12.5% ,与自我转运相比,EMS 的转运与显著缩短的平均院前时间､入院至接受静脉溶栓治疗的时间及更早的到达医院､更快的治疗相关｡因此开发有效的EMS 系统和促进文化适应性的教育工作对于改善EMS 激活是必要的[3]｡

2.1.1.3 快速识别:最新研究报道,面､臂､言语､时间(face-arm-speech-time,FAST )评分增加凝视项(gaze FAST,G-FAST)后,预测前循环大动脉闭塞的敏感度及特异度不劣于美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评分[4],且更简单､易操作,G-FAST 高分值患者在条件允许时可考虑尽早进行血管内治疗[5]｡

2.1.2 急性期治疗及预后

2.1.2.1 脑梗死静脉溶栓治疗:《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》明确溶栓治疗是挽救缺血性脑组织的主要治疗方法[6]｡在溶栓药物剂量方面,美国及欧洲国家指南建议,以0. 9 mg/ kg 作为阿替普酶静脉溶栓的标准治疗剂量[7-8],而日本推荐阿替普酶使用剂量为0. 6 mg/ kg[9],依据《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》,我国普遍采用前者｡但鉴于中国人与欧美人的种族､体质以及卒中危险因素等方面的不同,首都医科大学附属北京天坛医院比较了中国人群急性脑梗死患者低剂量(0. 55 ~ 0. 65 mg/ kg)与标准剂量(0. 85 ~0. 95 mg/ kg)阿替普酶溶栓治疗的效果与安全性｡研究结果表明,在中国人群中,标准剂量较低剂量阿替普酶静脉溶栓具有更好的有效性,发病后90 d 时随访获得良好预后的比例分别为53. 83%和41. 89% (P =0. 031),且不会显著增加溶栓后症状性颅内出血风险(1.62%比0,P =0.972)[10]｡

2.1.2.2 急性脑梗死血管内治疗:血管内治疗可以显著改善急性脑梗死患者预后,但适用条件严格,能够接受血管内治疗的患者人数极低,中国研究者的研究扩大了急性脑梗死患者血管内治疗的适宜人群及适宜疾病范围,同时扩展了治疗时间窗,并分析了血管内治疗预后的相关因素｡暨南大学第一附属医院进行了一项单中心回顾性研究,在院内回顾性纳入在发病6 h 内接受血管内治疗,或在发病12 h 内出现扩散加权成像(DWI)与动脉旋转标记(arterial spin labeling,ASL)不匹配的患者,研究提示,由大血管闭塞引起DWI 可见的大面积病变患者,如果在发病6 h 内进行血管内再通治疗,或在ASL-DWI 不匹配的情况下于发病6 h 后进行血管内再通治疗,均可以获得良好的临床疗效[11]｡

2.1.2.3 脑梗死急性期药物治疗:脑梗死急性期治疗与预后显著相关,关于抗血小板聚集及神经保护的新药研究从未停止,同时不断改善现有治疗方案,如氯吡格雷用于伴有急性非致残性脑血管事件高危人群的疗效(clopidogrel in high-riskpatients with acute non-disabling cerebrovascular events,CHANCE)研究[12]及新发短暂性脑缺血发作和轻型缺血性卒中的血小板抑制治疗(platelet-oriented inhibition in new transient ischemic attack and minor ischemic stroke,POINT)研究[13]｡首都医科大学宣武医院进行替罗非班的回顾性研究结果表明,在溶栓后早期神经功能恶化的急性脑梗死患者中,发病24 h 内使用替罗非班并未增加症状性颅内出血､颅内出血及死亡的风险,并且可能改善发病后3 个月神经功能预后[14],但上述结论有待随机临床试验进一步证实｡

2.1.3 二级预防:脑梗死和短暂性脑缺血发作作为最常见的脑血管病类型,具有较高的复发率和致残率,有效的二级预防是减少复发和死亡的重要手段｡

2.1.3.1 社会经济状况(socioeconomic status,SES)与卒中复发风险:Chen 等[15]利用南京卒中登记研究中心2013 年至2015 年登记的首发卒中患者的数据,对SES 与卒中复发风险的相关性进行了分析｡共纳入2 294 例首发卒中患者,平均随访(2. 8 ±1. 2)年,共有298 例(13. 0% )复发卒中｡该研究表明,家庭月收入和受教育程度与卒中复发相关,与家庭月收入≥1 539 美元的患者相比,收入为769 ~ 1 538 美元､462 ~768 美元和1 ~461 美元患者的调整后的卒中复发风险比分别为1. 87(95% CI:1. 11 ~3. 17)､2. 40(95% CI:1. 43 ~4. 03)和2. 79(95% CI:1. 65 ~ 4. 69)｡与受教育年限≥13 年的患者相比,受教育年限7 ~ 12 年和0 ~ 6 年患者调整后的卒中复发风险比分别为1. 21(95% CI:0. 79 ~ 1. 86)和1. 73(95% CI:1. 11 ~ 2. 70),提示低SES 卒中患者的复发风险较高｡这些结果对我国卒中二级预防有一定的参考价值｡

2.1.3.2 替格瑞洛联合阿司匹林与氯吡格雷联合阿司匹林方案对轻型卒中(入院时NIHSS 评分≤3 分)或短暂性脑缺血发作患者血小板活性作用的比较:首都医科大学附属北京天坛医院设计了一项开放标签､盲终点､随机对照Ⅱ期试验｡该研究共前瞻性纳入多中心的675 例急性轻型卒中或短暂性脑缺血发作患者｡发病后90 d 时,替格瑞洛联合阿司匹林组280 例患者中有35 例(12.5%)和氯吡格雷联合阿司匹林组290 例患者中有86 例(29. 7% )出现高血小板反应性,携带细胞色素P450 家族成员2C19(cytochrome P450 family 2 subfamily C member 19, CYP2C19)功能丧失等位基因的患者使用替格瑞洛联合阿司匹林和氯吡格雷联合阿司匹林出现高血小板反应性的比例分别为10. 8%和35. 4% ;研究表明,与氯吡格雷联合阿司匹林治疗患者相比,使用替格瑞洛联合阿司匹林治疗的轻型卒中或短暂性脑缺血发作患者血小板高反应性比例更低(RR = 0. 40,95% CI:0. 28 ~ 0. 56;P