而且,持续强化遵循最新的卒中推荐指南及专家共识的培训将提高院前急救系统(emergencymedicalservice,EMS)人员卒中认知及处理能力,也是缩短治疗延误、提高卒中救治质量的重要保障。相关经验表明,指南或传统的继续医学教育方式通常对普及知识效果有限,欲达到知识的普及,需通过多途径的方式,包括专家倡议、专项培训和急救人员知识评价等 。

推荐意见:①推荐急救人员至少熟练掌握一种卒中评估量表(如CPSS、LAPSS和FAST);②推荐急救人员掌握卒中的诊疗常规及操作规范;③推荐对急救人员多途径持续强化实施卒中教育。

2.2 卒中中心网络的建设

我国卒中流行分布区域广,医疗体系复杂,卒中诊疗水平参差不齐 ,为了规范卒中救治医疗机构的准入标准,改进医疗质量,合理分配资源,降低医疗成本,需建立卒中中心网络。卒中中心的主要目标是提高治疗水平和卒中治疗标准化。初级卒中中心(primarystrokecenter,PSC)和高级卒中中心(comprehensivestrokecenter,CSC)构成卒中中心网络,PSC是以为大多数卒中者提供基本的、标准化的诊疗服务为宗旨的医疗中心;CSC既能为大多数患者提供标准化诊疗服务,又能为复杂、少见、特殊的卒中患者或多脏器损伤的严重疾病患者提供多学科、更为高级的医疗支持,同时作为辖区内卒中资源中心,承担培训下级医疗机构、制定当地卒中患者转运分诊规范、促进社区人群健康等任务。 同时,可以依据卒中中心网络制作溶栓地图。

推荐意见:①在一定的行政区域范围内,根据国家标准建设卒中中心网络;②制作溶栓地图。

2.3 构建绿色通道

相关研究证实构建绿色通道行静脉溶栓治疗可以改善AIS患者的预后。急性脑卒中绿色通道构建包括:院前院内互联互通信息平台、院内信息系统支持、溶栓团队建立、检验科/放射科的协作以及流程设置。各组成部分对疑似卒中患者优先处理,快速反应。

2.3.1 院前院内互联互通信息平台运用互联网技术实现区域急救、院前-院内的高效信息衔接;传递患者病史、发病时间、现场评估、相关检查等关键信息;GPS定位和行车路线规划;院前和医院急诊科可实时沟通交换意见,让急诊医护做好充足的准备,院内卒中专业医师可与家属电话或视频沟通以节约院内时间延误。

2.3.2 院内信息系统 医生接诊界面与护士分诊界面信息互通,设立绿色通道启动键,启动后疑似卒中患者的化验单及处方都会有绿色通道标志。

2.3.3 构建卒中团队构建包括急诊科、神经内科、神经外科、介入科、影像科、麻醉科、检验科、药房多学科在内的卒中团队,还要有护理和辅助人员参与;同时配备多个小组,轮班做到24h无缝对接。明确医院各个科室、部门、医生、护士等各级人员的职责,并制定 AIS病例规范准则,具体化医护人员的任务。

2.3.4 医护人员培训与质量改进 培训卒中团队医护,对疑似卒中患者进行快速分类诊治、病情严重程度的量化评估以及临床诊疗决策;设立考核标准,定期对绿色通道病例进行质控,找出各个环节的亮点与不足,持续改进。

推荐意见:①构建绿色通道,对疑似卒中患者优先处理,快速反应;②设立考核标准,对卒中绿色通道进行质控,持续改进。

2.4 建立数据库及改进医疗系统质量

美国“跟着指南走”(GetWithTheGuideline,GWTG)卒中研究中,将患者诊疗信息以及流程等内容纳入卒中数据库以及多学科质量改进委员会质控管理,可以提高 AIS患者的静脉溶栓率、降低院内病死率和颅内出血率;并促进高度一致地遵守当前的治疗指南,持续改进医疗质量并改善患者预后。相关数据显示院前、急诊、卒中团队、卒中后护理的持续质量改进可以改善患者预后 。卒中的基线严重程度[美国国立卫生研究院卒中量表(Nationalinstituteofhealthstrokescale,NIHSS)]严重影响卒中结局评估。

推荐意见:①建立卒中数据库;②组织多学科质量改进委员会来审查和监测卒中医疗质量基准、指标、循证实践和结局;③卒中结局与卒中基线严重程度相关。

3 院前急救

3.1 呼叫受理与调度派车

EMS调度员是卒中院前急救的第一环节,要根据急救电话中呼救方提供的信息和症状体征迅速识别疑似卒中患者。 AHA/ASA和欧洲卒中组织(Europeanstrokeorganization,ESO)的指南均建议EMS调度员在呼叫受理中使用标准化卒中识别工具以提高判断的准确性,如CPSS 。

EMS调度员一旦怀疑卒中,应优先就近派出符合AIS急救要求的救护车,瑞典一项纳入942例患者的随机临床试验数据显示,优先派遣显著缩短患者从发病至到达医院时间,使卒中患者溶栓率从10%提高到24%。此外,EMS调度员在急救车到达现场前应安抚家人和看护人员,指导其进行适当的自救。

推荐意见:①推荐EMS调度员使用卒中评估工具识别疑似卒中患者,增加识别卒中的准确度,减少反应时间;②对疑似卒中患者要优先派遣符合AIS急救要求的救护车;③EMS调度员急救车到达前应安抚家人或看护人员,指导其进行适当的自救。

3.2 现场识别

相关研究表明EMS现场急救人员提供正确的卒中识别,将显著缩短转运时间、发病至入院时间以及入院至治疗时间等。国际上已有多个有效的院前卒中筛查工具,如CPSS、FAST、LAPSS能够帮助急救人员现场准确快速地识别卒中患者。AHA推荐院前使用CPSS或LAPSS,而欧洲常用FAST,我国院前也适合使用以上3个量表,其中LAPSS量表在国内使用多去除年龄筛选项,以免漏诊年轻脑卒中患者。此外还有墨尔本急救车卒中筛检表(Melbourneambulancestrokescreen,MASS)和急诊室卒中识别量表(recognitionof strokeintheemergencyroom,ROSIER) 。

随着近年对急性大血管闭塞性(largevessel occlusion,LVO)缺血性脑卒中进行血管内治疗有效性的证实,院前识别LVO对转运决策及后续治疗至关重要,因为其决定着是否要将患者直接送到能提供血管内治疗的综合卒中中心。卒中现场评估分诊量表(FAST-ED)、洛杉矶运动评(theLosAngelesmotorscale,LAMS)、动脉闭塞快速评分(rapidarterialocclusionevaluationscale,RACE)、NIHSS量表等可以评估卒中严重性、预测LVO。相关研究显示 LAMS≥4分预测LVO的敏感度为81%,特异度为89%;而FAST-ED≥4分预测LVO的敏感度为60%,特异度为89%,但目前哪种量表更优于其他量表,尚缺乏循证医学证据。

推荐意见:①推荐急救人员准确迅速使用院前卒中筛查工具识别卒中患者;②推荐急救人员应用卒中严重评估工具识别LVO。

3.3 现场处理

现场急救是卒中院前处理的关键一环,主要包括病史采集、病情评估、气道保护、呼吸支持、检测血糖、心电图检查及监测生命体征等。同时建立静脉通道,必要时给予吸氧。

3.3.1 采集病史 病史最重要的信息是症状发生的时间。脑卒中发病时间的定义是指患者出现卒中症状的时间或已知的患者最后正常时间(当为醒后卒中或因失语、意识障碍等原因无法准确获得症状出现时间时) 。

3.3.2 体位方式 有研究显示仰卧位有利于改善脑血流和脑灌注,对可以耐受平躺且无低氧的患者取仰卧位,对有气道阻塞或误吸风险及怀疑颅内压增高的患者,建议头部侧位且抬高20°~30°以避免呕吐导致误吸。目前尚缺乏卒中患者院前转运最适合的体位方式的临床循证医学证据,急救人员应具体病情具体分析。

3.3.3 气道保护和呼吸支持 对卒中患者,需及时清除呼吸道分泌物,保持气道通畅。如有意识障碍或延髓麻痹影响呼吸功能或者发生误吸者,需建立人工气道并给予呼吸支持;通常给予吸氧以保证血氧饱和度在94%以上,但不建议给无低氧血症者吸氧。

3.3.4 快速血糖检测 对每一位疑似卒中的患者必须快速检测血糖,因为低血糖会导致类卒中样发病。如低血糖应尽快纠正,对于血糖低于60mg/dl(3.3mmol/L) 的患者给予葡萄糖口服或注射治疗。对无低血糖者进行过多葡萄糖输液可能加重脑组织损伤,因此建立静脉通道补液时,应使用无糖的等渗溶液。

3.3.5 循环系统监测与血压控制卒中早期是否应该立即降压及降压目标值等问题存在争议,一般认为急性卒中的最优血压区间应依据于卒中亚型及其他合并症情况设定。急性期24h内血压升高应谨慎处理,对收缩压≥220mmHg(1 mmHg=0.133kPa)或舒张压≥120mmHg,或伴有严重心功能不全、主动脉夹层、高血压脑病的患者可予降压治疗,并严密监测血压变化,避免血压急剧下降。对有低血压(指血压显著低于病前状态或收缩压94%;④进行心电图检查及生命体征监测;⑤评估有无低血糖,对低血糖患者给予补充葡萄糖,同时避免非低血糖患者使用含糖液体;⑥对颅内压增高患者应降低颅内压;⑦急救人员应根据具体病情选择转运体位;⑧最优血压区间应依据于卒中亚型及其他合并症情况设定,避免过度降低血压;⑨建立静脉通路,采取血样,在急救车上即完成相关POCT化验;⑩避免因院前干预而延误转运。

4 合理转运

4.1 转运策略

1995年美国国立神经疾病和卒中研究所(Nationalinstitutes of neurological disorders and stroke,NINDS) 研究表明,3h内rt-PA静脉溶栓组患者3个月完全或接近完全神经功能恢复者显著高于安慰剂组,两组病死率相似。 2008年欧洲急性卒中协作研究(ECASS Ⅲ)提示,发病3.0~4.5h使用rt-PA静脉溶栓仍然有效。因此,EMS急救人员应在最短时间内将疑似卒中患者转运至最近的卒中中心。

美国118家机构的报告表明,相较于经过PSC转运到CSC的患者,直接将患者转运到CSC的病死率低,且运输距离越远,死亡风险越高。有相关研究显示,溶栓后转诊的模式可以使AIS-LVO患者在桥接治疗中受益,其血管再通率与直接转运至CSC相似,并且溶栓后转诊有更低的 NIHSS评分。2015年AHA/ASA卒中患者院前分类转运流程的共识认为直接转运至能进行血管内治疗的CSC延误不超过15min,同时转运至CSC不会耽搁静脉rt-PA溶栓的情况下,可直接转运至CSC;如果CSC不能满足上述条件,就近转运至最近的具有卒中救治能力的医院,因此将15min看作是延误的时间限制。但是目前缺乏先溶栓再转运至行CSC血管内治疗和直接转运到CSC比较的循证医学证据,因此当所处区域有数家能够进行rt-PA静脉溶栓的医院时,绕过最近的医院把患者直接送至能提供更高水平卒中救治的医院能否获益尚不确定,即适用于我国AIS-LVO患者的转运策略有待进一步建立。

2014年德国一项研究证实在移动卒中单元(Mobilestrokeunit,MSU)上进行溶栓治疗可以减少治疗时间,并且不增加不良事件;在MSU上进行脑血管成像可以直接检测是否存在LVO,可以正确分诊患者到合适的医院,并且减少血管内

治疗前的延误 。

推荐意见:①EMS急救人员应在最短时间内将疑似卒中患者转运至最近的卒中中心或可以开展静脉溶栓和(或)血管内治疗的医院;②有条件的区域可考虑发展MSU,可实现在院前进行静脉溶栓,并且减少血管内治疗前的延误。

4.2 院前院内衔接

研究发现,EMS预先告知急诊与增加3h内rt-PA 治疗率(82.8% vs.79.2%)、更短的影像时间(26min vs.31 min)、更短的入院到溶栓时间(door-to-needle,DTN)(78min vs.80min)和更短的OTT(141min vs.145min)相关。 赫尔辛基卒中急救模式通过优化院前院内流程,卒中小组在得到 EMS提供的详细信息后做好接诊准备,患者到达后直接在转运担架上由分诊台到CT室,完成CT检查后立即静脉溶栓,将DTN时间的中位数缩短到20min。建议急救人员预先通知接诊医院,并将患者信息(病情、距最后正常时间、卒中评分及到院时间等) 通过信息系统传递给医院,做到院前院内有效衔接,信息提前转达。接诊医院提前启动卒中预案流程,溶栓团队提前到位,启动绿色通道,开具头颅影像检查、实验室相关检查及心电图检查单、护士药物(器械)准备。条件允许时,与家属在转运途中进行沟通预先告知溶栓风险与获益。急救人员将患者转运至接诊医院的指定地点,最好直接转运至CT室,并将患者病情、治疗情况与接诊医生、护士交接。

推荐意见:①院前急救人员预先通知接诊医院,并将患者信息预先传递给接诊医院;②接诊医院提前启动卒中预案流程;③将患者转运至指定地点,最好直接转运至CT室;④与院内人员做好交接工作。

5 院内急救

AHA/ASA指南推荐DTN时间控制在60min以内,澳大利亚墨尔本模式为25min,芬兰赫尔辛基模式为20min。我国7座城市的卒中患者溶栓情况的研究发现,患者溶栓前在院内等待的平均时间为167min。因此需要溶栓绿色通道的各个环节密切配合,缩短DTN时间。AIS急诊急救关键时间推荐,见表1。

5.1 诊断与评估

5.1.1 病史采集 在EMS信息的基础上继续完善病史采集,确认症状出现的确切时间,其他病史包括神经症状发生和进展特征、心血管危险因素、痫性发作、创伤、感染、肿瘤、风湿免疫妊娠史及用药史等 。

5.1.2 体格检查 评估气道、呼吸及循环功能,立即进行一般体格检查和神经系统体格检查。

5.1.3 疾病诊断 急性缺血性脑卒中的诊断依据《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014》的诊断标准 。

5.1.4 病情评估 采用卒中量表评估病情的严重程度,常用的量表有:NIHSS、斯堪的纳维亚卒中量表(Scandinavianstrokescale,SSS)以及中国脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分量表(1995),其中 NIHSS最常用 。

5.1.5 排除溶栓禁忌证 建议采用列表逐条排除或规范设立固定的问题排除禁忌证。

推荐意见:①在 EMS信息的基础上继续完善病史采集,尤其是确认症状出现的时间;②ABC评估、体格检查、确诊疾病;③推荐用卒中量表评估病情,最好是NIHSS;④建议采用列表逐条排除或规范设立固定的问题排除禁忌证。

5.2 检查与影像学

实验室和影像学检查是AIS溶栓院内延误的重要因素。若初步诊断患者是AIS,并且在静脉溶栓时间窗,立即开启绿色通道,进行化验检查:血常规+血型、凝血功能、血糖+肾功能+电解质、急诊头颅影像检查及心电图检查,溶栓治疗开始前必须取得血糖结果,其余检查无需等待结果再行溶栓。对于符合血管内治疗标准的急性卒中患者,建议在初次影像学评估期间进行非侵入性颅内血管检查,但不应延迟静脉rt-PA 治疗。若EMS急救人员未建立静脉通路及采血,则通知护士建立静脉通路,留置肘正中套管针并采血,采血完成后输注250ml0.9%氯化钠溶液留置静脉通道。检验科、放射科及收费处对此类患者优先处理。

推荐意见:①开启急诊绿色通道;②推荐血常规+血型、凝血功能、血糖+肾功能+电解质、急诊头颅影像检查及心电图检查,溶栓治疗开始前必须取得头颅影像检查和血糖结果,其余检查无需等待结果再行溶栓;③护士建立静脉通路;④检验科、放射科及收费处优先处理。

5.3 急诊治疗

5.3.1 确定治疗方案

大多数情况下,平扫CT可提供必要的信息以帮助医生做出治疗决策,不能因为多模CT和MRI而延误rt-PA用药。对于所有患者,在静脉rt-PA开始之前只有血糖测定是必须的检查项目。Cucchiara等的研究发现,在既往病史并无凝血异常提示的1752例卒中患者中,只有6例患者的血小板计数