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作者：

孟宪梅

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摘要：

研究目的:基于脑卒中给患者及家庭造成的健康社会问题日趋严重,而国内现有脑卒中护理实施尚不规范的现状,通过本研究制定基于最佳证据,涵盖脑卒中不同疾病阶段及健康问题的护理方案,为规范我国脑卒中整个疾病过程的护理实践,保障脑卒中康复护理服务的科学性,连续性提供理论指导及依据.研究方法:1.研究一—现况研究:通过在三家医疗机构进行田野研究及对服务于脑卒中不同疾病阶段的多学科专业人员进行半结构访谈,对国内脑卒中临床护理实践现况进行研究,并依据i-PARIHS框架,分析影响实施的促进及障碍因素.2.研究二—基于循证理念的护理方案初步构建:基于国内脑卒中护理实践现况,对脑卒中护理相关循证指南及系统评价进行文献检索,进而运用AGREEⅡ及OQAQ对指南及系统评价文献进行再评价,依据JBI标准,统一证据分级及推荐分级.组织专家论证,确定本研究护理方案主题及相关证据推荐等级,形成方案的理论主干,并在5W1H指导下,具体形成护理方案初稿.3.研究三--基于专业判断及利益相关者意愿的方案修订:为保障护理方案在多学科合作的流畅性,采用立意取样法对不同学科专业人员进行半结构访谈,及组织四家转化基地的护理专家进行焦点小组访谈,分别从不同学科专业判断及利益相关者层面对护理方案进行修订及讨论方案转化实施可行性.4.研究四--护理方案临床转化试点运行及评价研究:基于前期研究结果及转化基地现况,选择代表全程性护理方案的深静脉血栓预防护理方案,及代表专科性护理方案的吞咽障碍及营养护理方案在三个转化基地(包含急性期及康复期疾病阶段),依据i-PARIHS框架,进行方案实施现况审查,发现障碍因素,并通过PDCA循环,予以解决障碍因素,对实施规范化,并从结构,过程,及结果三个层面对临床转化效果进行评价.研究结果:1.研究一:在三个田野地进行田野观察及对15名医生,护士,康复治疗师的半结构访谈结果显示,现有脑卒中护理实践涉及超急性期,急性期,及康复期疾病阶段,以基础护理为主,涉及康复护理实践内容有限,并存在护理实践不规范,与康复治疗师职责界定不清等问题.与最佳证据相比,从护理实践范畴及实践系统性上都存在很大差距.护士专业知识不足,临床护理工作庞杂,护理时间零散,学科成员间沟通缺乏等对方案实施带来困难.可考虑利用领导层的支持鼓励,护士改进康复护理的意愿,康复团队成员互动机会,及机动护理人员配备等有利因素推进护理方案实施.2.研究二:以"脑卒中""护理"及相关检索词,从循证数据库及指南网站进行检索,最终纳入44篇指南文献及64篇系统评价文献进行质量评价,最终确定囊括超急性期,急性期,康复期三个疾病阶段,四个并发症预防及护理主题(深静脉血栓预防,压力性损伤,跌倒预防,抑郁),及五个康复护理主题(两便护理,吞咽障碍及营养,痉挛/挛缩,语言障碍康复,二级预防)的384条证据,形成方案理论主干,在此基础上,形成方案初稿.3.研究三:15名医生,护士,康复治疗师的半结构访谈及来自4个转化基地9名护理专家(专家权威系数为0.925)的焦点小组访谈,对护理方案进行以下修订:(1)不同疾病时期护理方案以不同医疗地点为导向;(2)根据国情,剔除院前护理实践内容;(3)精炼超急性期转诊内容;(4)在急性期护理方案中补充抑郁筛查及护理内容;(5)将两便护理及饮食护理重新命名为两便管理及吞咽障碍管理,纳入到"康复护理"条目中;(6)根据临床现况,对部分护理措施进行删除,补充,及更换等修订.4.研究四:临床转化方案一(深静脉血栓预防护理方案)运行结果:三个转化基地两轮PDCA循环研究,形成深静脉血栓预防护理记录规范:入院深静脉血栓筛查表,护理记录单,及患者健康教育手册;方案实施管理规范:专人负责方案管理,入组患者管理方式,及明确方案实施各时间节点.5.研究四:临床转化方案二(吞咽障碍及营养护理方案)运行结果:在遵循转化方案一所制定的实施规范基础上,扩展吞咽康复管理规范:入院患者吞咽障碍筛查表,言语治疗师及护士吞咽康复管理职责,首发脑卒中患者吞咽障碍康复治疗师/护士记录单,及现场示范---配合指导---独立完成的技能培训模式.6.研究四:临床转化效果评价:方案一临床转化效果显示,57名接受健康教育的患者/家属,在健康教育后对深静脉血栓预防护理知识的掌握有显著性提高(Z=-6.457,P0.01);26名接受培训的护士,培训前后知识掌握情况有显著性差异(Z=-4.244,P0.01);且方案实施后的护理行为,在使用信效度高的筛查工具,对患者/家属的健康教育,观察出血倾向,熟悉IPC使用注意事项及对皮肤评估等方面的依从性较前有显著性提高(P0.05).方案二临床转化效果显示,15名接受健康教育的患者/家属,健康教育后对吞咽障碍及营养不良护理知识的掌握有显著性提高(t=-7.046,P0.01);23名接受培训的护士,培训后知识掌握有显著性提高(t=-15.842,P0.01);且方案实施后护理行为,在接受培训,入院及时筛查,跟进筛查,使用信效度高的筛查工具,吞咽筛查异常转介言语治疗师,跟进吞咽康复训练及效果等方面依从性较前有显著提高(P0.05).另外,对9名实施方案护士的半结构访谈结果分析:实施方案后,护理工作变得系统化,规范化,且主动及时;对自身的影响包括:扩充专科知识,增加专业自信心,增加护理实践意识,改善护患关系,及增加科研意识;可承受增加的工作量,并可通过常规化,碎片化服务,及优先筛查等策略解决.结论:本研究基于循证理念,构建基于最佳证据且符合中国国情的囊括超急性期,急性期,康复期三个疾病阶段的护理方案及九个健康问题护理方案,为脑卒中专科护士提供统一护理实践规范框架,使脑卒中科学性连续性护理服务成为可能.本研究所构建的护理方案遵循美国护士协会5W1H的护理实践要求,明确与其他学科团队成员间的协调,体现脑卒中护理专科性及专业价值.通过对深静脉血栓预防护理方案及吞咽障碍及营养护理方案的试点运行,从全程性及专科性层面对护理方案进行临床转化验证,制定了护理方案的实施规范,尤其是康复问题的护理规范模式,使多学科团队合作成为可能,为护理方案的有效实施及临床推广提供有价值的参考.研究结果显示,本研究所构建的脑卒中护理方案具有科学性及可行性,可为临床实践提供理论指导.

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学位级别：

博士