血液净化中心病历书写规范与要求

之宇文皓月创作

1

、病历书写按《病历模板》格式填写，住院病历不克不及替代血

液净化病历。血液净化病历融合了住院病历和首次病程记录的主要

内容，突出专科，内容包含有：一般情况、主诉、现病史、既往

史、个人史、家族史、月经生育史、体格检查、辅助检查、专科情

况、诊断、诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划、病情评估。

2

、“专科情况”主要记录与血透相关的内容，如血管通路的详细

描述。“诊断”应写出原发病、主要病、并发症和合并症诊断；

“诊疗计划”记录内容为：透析方式，时间间隔，抗凝及辅助治

疗，包含降压治疗药物及剂量、纠正贫血方式和剂量、补钙药物和

剂量等；拟造瘘时间预约，追踪检查项目和时间等。

3

、《病程记录》要求在出现重要的病情变更、上级医师查房、会

诊、治疗方案和药物更改等情况时，要随时记录。临时性用药在

《血液净化治疗记录单》上做好记录；上级医师查房如无重要提示

或建议、方案更改，可不记录。

4

、非重大的病情变更，无需更改或调整治疗方案的病情，如透析

间期的病情记录，各种临时的化验陈述单结果分析，透析中出现的

并发症、原因分析及处理等，应记录在《血液净化治疗记录单》

上。

5

、充分性评估记录应专页记录，全面评估的内容包含：干体重、

凝血功能、肾功能及透析充分性、心脏功能、贫血、骨代谢状况、

高

血压、营养状况；记录检验结果、原因分析、方案更改及依