急性脊柱脊髓损伤具有高致残率、高病死率及高严重并发症发生率等特点[1,2]。近年来，中国急性脊柱脊髓损伤发病率也呈快速升高的趋势，脊柱脊髓损伤的预防、治疗和康复已成当今我国乃至世界医学界的一大难题[3]。由于尚无有效治愈脊柱脊髓损伤的方法，因此，脊柱脊髓损伤给社会和患者带来沉重的经济负担。世界范围内脊髓损伤的发病率一直在上升，估计年发病率为10.4～83/百万[4,5]。之前报道脊柱脊髓损伤在发达国家发病率高，经济负担沉重[2]。脊柱脊髓损伤的发病率北美为20.7～83.0/百万，欧洲为8.0～130.6/百万[6,7]。加拿大魁北克省2000 — 2011年脊柱脊髓损伤发病率为10.6～22.6/百万，每年医疗费用为26.7亿美元[8]。据估计，澳大利亚每年治疗脊柱脊髓损伤的费用约20亿澳元(约合15亿美元)[9]。日本2011年的脊髓损伤发病率为121.4/百万，2012年为117.1/百万[10]。中国作为世界上最大的发展中国家，占全球人口的25%，中国脊柱脊髓损伤患者人数逐年增长[11,12]。因此，亟须规范的治疗策略和损伤后康复指导[11,13,14,15,16]。急性脊柱脊髓损伤的围术期管理是手术治疗的最重要环节，决定着手术治疗的成败。推动急性脊柱脊髓损伤围术期标准化、规范化管理是当下亟待解决的问题。因此，中华预防医学会脊柱疾病预防与控制专业委员会脊柱脊髓损伤疾病预防与控制学组和中国康复医学会脊柱脊髓专业委员会基础研究学组组织国内脊柱脊髓损伤研究领域的专家，结合国内外最新的循证医学证据和临床经验，制定本指南。本指南从入院评估、入院诊断、合并症管理、术前准备、手术适应证、手术时机选择、手术方式选择、并发症管理、疼痛管理、药物治疗、快速康复、护理等12个急性脊柱脊髓损伤围术期管理问题入手，旨在提供一个适合国情且规范标准、容易操作的方案，有效提升脊柱脊髓损伤的手术治疗效果，达到改善患者预后的目的。

本指南编写专家组对检索的文献进行筛选，对最终纳入的文献进行详细解读，制定此证据标准。

Ⅰ级：证据支持和(或)一致认为某种操作或治疗有益和有效；Ⅱ级：对某种操作或治疗的有效性/疗效有相互矛盾的证据和(或)意见有分歧；Ⅱa级：有效证据或意见倾向于支持某种操作或治疗；Ⅱb级：证据或意见有效性/疗效不太明确；Ⅲ级：证据支持和(或)一致认为某种操作或治疗无益和(或)无效，在某些情况下可能有害。

A级：资料来自盲法评价者应用参考标准进行的前瞻性队列研究；B级：资料来自单项A级研究，1项或多项病例对照研究，或由非盲法评价者应用参考标准进行的研究；C级：专家共识意见。

A级：资料来自多项随机临床试验或汇总分析；B级：资料来自单项随机临床试验或多项非随机研究；C级：专家共识意见、病例研究或治疗标准。

本指南文献的纳入标准：(1)急性脊柱脊髓损伤临床研究的全文报告；(2)已发表的临床指南或专家共识；(3)有明确研究结果且为定量资料；(4)患者年龄≥18岁。排除标准：(1)非全文的临床研究(如会议论文等)；(2)研究结果为定性资料；(3)患者年龄 4分为有手术指征。对于进展性神经功能损伤应该积极进行手术治疗。推荐等级：Ⅰ级。

TLICS由骨折形态、PLC完整性、神经功能状态组成。TLICS分> 4分为有手术指征[51,52,53,54,55,56,57,58]。推荐等级：Ⅱb级。

推荐建议：对于进展性神经功能损伤、脊髓及马尾神经损伤患者，应该积极进行手术治疗(专家推荐率：100%)；对于下腰骶椎部位损伤，应用腰骶椎损伤分类与严重度评分(LSICS)结合TLICS判定是否手术(专家推荐率：97%)。

脊柱脊髓损伤早期行减压手术，可改善神经功能，降低并发症发生率、术后病死率及缩短住院时间，促进神经功能恢复[52,53,59,60,61,62,63,64,65]。推荐等级：Ⅱ级。

推荐建议：颈段脊髓损伤：(1)颈椎骨折伴进展性神经功能损伤患者，行紧急减压手术治疗(专家推荐率：97%)；(2)颈椎骨折伴脊髓损伤患者，应在24 h内行手术治疗(专家推荐率：78%)；(3)不完全性颈脊髓损伤患者(中央型脊髓损伤综合征除外)，考虑非常早期减压(12 h内)(专家推荐率：76%)；(4)颈椎骨折伴脊髓损伤患者不建议48 h后行手术治疗(专家推荐率：80%)；(5)无脊髓损伤患者，尽早手术治疗(专家推荐率：93%)。

胸腰段脊髓损伤：(1)胸腰段骨折伴进展性神经功能损伤患者应采取紧急减压手术治疗(专家推荐率：97%)；(2)胸段骨折伴脊髓损伤患者，24 h内行手术治疗(专家推荐率：59%)；(3)无脊髓损伤患者，尽早手术治疗(专家推荐率：82%)。

目前，手术治疗是脊柱脊髓损伤最为有效的治疗方式，可维持脊柱高度和维护曲度的稳定，避免活动性丧失，通过局部减压及内固定治疗，解除破碎椎体及间盘对神经的持续压迫。对于不同高发损伤部位(颈椎、胸腰椎)及不同损伤程度，需要采取不同的手术方式以达到最佳治疗效果。而对于手术入路的选择，开放和微创的选择在目前存在较大争议。手术治疗对脊柱脊髓损伤患者并发症发生率、康复效果及生存质量等具有极大影响，因此，选择正确的手术方式是成功治疗脊柱脊髓损伤的关键[66,67,68,69,70,71,72,73,74,75]。推荐等级：Ⅱ级。

推荐建议：(1)颈椎损伤患者：①对于下颈椎骨折脱位合并脊髓损伤，行前路手术(专家推荐率：73%)；②对于颈椎骨折脱位伴间盘碎片，行前路手术(专家推荐率：66%)。(2)胸腰椎损伤患者：①对于胸腰椎爆裂骨折，行后路手术(专家推荐率：69%)；②对于胸腰椎骨折，行微创手术可降低手术风险，改善预后(专家推荐率：60%)；③对于胸腰椎骨折合并脊髓损伤，行前路手术(专家推荐率：48%)；④对于脊柱屈曲牵张损伤但无椎间盘突出，行后路手术(专家推荐率：68%)；⑤对于脊柱骨折伴脊髓损伤的老年患者，行微创手术(专家推荐率：45%)。

脊髓损伤并发症的发生，不仅会延缓患者康复进程，严重影响患者生活质量，甚至将导致患者死亡。脊髓损伤后常出现的并发症包括呼吸系统并发症、DVT、泌尿系并发症、压疮、疼痛、骨质疏松、消化系统并发症及抑郁等[58,76,77]。

脊柱脊髓损伤后常见的肺部并发症包括肺部感染、肺不张、呼吸功能衰竭、胸腔积液等，其中肺部感染为最主要的并发症。并发症的发生与损伤严重性和损伤水平存在一定关系，完全性损伤患者并发症的发生比例显著高于不完全性损伤患者。同时，脊髓损伤节段越高，相关肺部并发症发生的可能性就越大。翻身叩背、稀释痰液、鼓励咳痰、降低输液速度及呼吸功能检查等措施可促进患者呼吸功能恢复。推荐等级：Ⅰ级。

推荐建议：针对高位脊柱脊髓损伤患者，血氧分压50 mmHg，排除气道梗阻，气管切开/气管插管(专家推荐率：65%)。

DVT是脊柱脊髓损伤后的常见并发症，常在伤后2周内发生，脱落后常引起致命肺栓塞，是这一时期死亡的主要原因之一。推荐等级：Ⅰ级。

推荐建议：脊柱脊髓损伤后应尽早应用低分子肝素或机械加压装置预防DVT发生(专家推荐率：94%)。

泌尿系感染及排尿功能障碍为脊柱脊髓损伤患者的常见并发症，其中泌尿系感染最为常见。脊柱脊髓损伤后泌尿系处理的主要目的是预防膀胱过度膨胀及泌尿系感染。推荐等级：Ⅲ级。

推荐建议：脊髓损伤早期留置导尿保护膀胱功能，膀胱功能部分恢复后，间歇导尿并锻炼膀胱功能(专家推荐率：93%)。

骨质疏松是以骨量丢失、骨显微结构破坏为主要特征的一种多因素相关的脊柱脊髓损伤后并发症，常使用药物治疗和物理治疗预防骨质疏松。口服二膦酸盐类可抑制骨量丢失和降低骨质吸收的生化指标。功能性电刺激、脉冲电磁场等物理治疗可预防伤后骨质疏松的发生。推荐等级：Ⅱ级。

推荐建议：脊柱脊髓损伤后应用膦酸盐类药物可预防骨质疏松发生(专家推荐率：88%)。

便秘是脊柱脊髓损伤后常见的肠道功能障碍并发症，针对伤后便秘患者，可采取腹部按摩、手工排便、口服药物及经肛门灌洗等措施缓解症状。推荐等级：Ⅱb级。

推荐建议：(1)口服中药/中成药可控制伤后患者便秘症状(专家推荐率：80%)；(2)肛门灌洗可减少患者便秘，改善肛门控制，改善症状相关的生活质量(专家推荐率：88%)。

脊柱脊髓损伤患者常出现精神系统并发症。脊柱脊髓损伤会增加抑郁的风险，对患者进行心理疏导及合理使用抗抑郁药物，可明显降低患者抑郁评分，降低患者抑郁风险。推荐等级：Ⅱ级。

推荐建议：(1)心理疏导/心理治疗可改善患者的抑郁症状(专家推荐率：87%)；(2)抗抑郁药物治疗可改善患者抑郁症状(专家推荐率：98%)。

脊柱脊髓损伤后疼痛主要分为伤害性疼痛和病理性神经疼痛。伤害性疼痛发生于躯体或内脏痛觉感受器的刺激，通常与创伤、疾病或炎症有关，与感觉或运动缺陷无关，包括骨骼肌肉痛和内脏痛。病理性神经疼痛是由神经系统功能障碍引起的疼痛，位于邻近感觉障碍区域，常伴有其他感觉症状，如麻木和感觉异常，呈灼烧、电击或枪击样疼痛。

针对急性炎症性骨骼肌肉痛，采取消除病因、控制炎症的处理方式；骨骼结构损伤导致的骨骼肌肉痛，采取合适的手术固定方式；慢性炎症性骨骼肌肉痛可能由于不正常的姿势、步态或过度使用轮椅等因素造成，通过教育、锻炼、再培训或环境改造(如自适应设备、护理处方)等方式进行纠正。针对肌肉痉挛性疼痛，口服巴氯芬、替扎尼丁或地西泮。在口服给药控制不良的情况下，可鞘内给予巴氯芬。推荐等级：Ⅰ级。

内脏性疼痛的处理原则：追根溯源，对症治疗。针对症状性尿路感染，进行抗生素治疗；针对肠梗阻，在短期内消除原发症状，并调整肠道管理方案；针对输尿管结石，采取手术切除或碎石。对于病理性神经疼痛，伤后立即稳定脊柱和减压神经根可以有效地消除不稳定或神经根受压的疼痛。如果不能解决结构问题，可采取手术破坏或切断异常神经活动部位，也可采取背根进入区手术处理疼痛[78,79]。对病理性神经疼痛的药物治疗方式，可选择的药物包括阿片类药物，如地佐辛、曲马多或阿芬太尼；抗癫痫药物，如普瑞巴林、加巴喷丁、拉莫三嗪；局部麻醉药，如静脉注射利多卡因；N－甲基－D－天冬氨酸受体(NMDA)受体拮抗剂，如静脉注射氯胺酮；三环类抗抑郁药，如阿米替林，也可采取多种药物联合治疗的方案。合适的神经电刺激术也可缓解病理性神经疼痛，如采用经皮神经电刺激或经颅直流电刺激[80]。推荐等级：Ⅱ级。

推荐建议：(1)对于急性炎症性骨骼肌肉痛，使用非甾体类抗炎药(专家推荐率：98%)；(2)对于骨骼结构损伤导致的骨骼肌肉痛，采取合适的手术固定方式(专家推荐率：76%)；(3)对于肌肉痉挛性疼痛，推荐口服巴氯芬(专家推荐率：98%)；若口服给药控制不良，推荐鞘内给予巴氯芬(专家推荐率：62%)；(4)对于内脏性疼痛，采取追根溯源、对症治疗的原则；可采取背根进入区手术处理疼痛(专家推荐率：62%)；(5)对于病理性神经疼痛，可破坏或切断异常神经活动部位(专家推荐率：60%)，推荐采取多种药物联合治疗的方案，推荐首选阿片类药物(专家推荐率：63%)，如地佐辛(专家推荐率：52%)、曲马多(专家推荐率：62%)或阿芬太尼(专家推荐率：25%)；可选择的药物还包括抗癫痫药物(专家推荐率：63%)、局部麻醉药(专家推荐率：24%)、NMDA受体拮抗剂(专家推荐率：14%)、三环类抗抑郁药(专家推荐率：48%)；(6)看采用经皮神经电刺激缓解病理性疼痛(专家推荐率：90%)。

尽管脊柱脊髓损伤目前尚无有效的治疗策略，但药物干预在一定程度上可减轻伤后的次级炎症反应，促进神经功能恢复。目前临床应用的较多药物主要有甲基强的松龙(MP)、神经节苷脂[81]。其中MP的应用经历了推荐－不推荐－推荐的过程。但目前MP的使用是建立在一定条件之上：建议成年急性脊柱脊髓损伤患者伤后超过8 h，不提供24 h高剂量输注MP；建议成年急性脊柱脊髓损伤患者伤后8 h内，提供24 h高剂量输注MP但时间不超过48 h[82]。此外，促红细胞生成素、米诺环素、Cethrin(赛生灵)等经随机对照试验验证其对脊柱脊髓损伤的有益作用，但因临床试验较少而使得其临床应用受限[83,84]。神经营养因子可有效恢复急性脊柱脊髓损伤患者的神经功能，因此，推荐在急性脊髓损伤患者中使用神经妥乐平等神经营养因子。应用甘露醇可减轻脊髓水肿的发生，对改善患者的功能有益。脊柱脊髓损伤合并泌尿系感染，推荐行抗生素治疗，一般应在获得尿液样本微生物测试后才能开始治疗，推荐沙星类抗生素和氟喹诺酮。脊柱脊髓损伤合并便秘，推荐行栓剂或灌肠剂及乳果糖等药物治疗。对于脊柱脊髓损伤后的肌痉挛，推荐替扎尼丁作为可选择药物。急性脊柱脊髓损伤的抑郁症治疗，推荐药物为文拉法辛，必要时请专科医师会诊。推荐等级：Ⅱ级。

推荐建议：(1)成年急性脊柱脊髓损伤患者伤后超过8 h，不提供24 h高剂量输注MP；成年急性脊柱脊髓损伤患者伤后8 h内，提供24 h高剂量输注MP但时间不超过48 h(专家推荐率：92%)；(2)神经节苷脂可作为常规治疗方案(专家推荐率：75%)；(3)神经妥乐平作为急性脊柱脊髓损伤的神经营养类药物(专家推荐率：59%)；(4)甘露醇作为急性脊柱脊髓损伤的脱水药物(专家推荐率：92%)；(5)沙星类抗生素作为脊柱脊髓损伤后泌尿系感染的治疗药物(专家推荐率：90%)；(6)栓剂或灌肠剂作为脊柱脊髓损伤后便秘的治疗药物(专家推荐率：99%)；(7)替扎尼丁作为脊柱脊髓损伤后肌痉挛的治疗药物(专家推荐率：81%)；(8)文拉法辛作为脊柱脊髓损伤后抑郁症的治疗药物(专家推荐率：93%)。

脊柱脊髓损伤术后科学、规律的康复治疗，对于患者感觉、运动及自主神经功能恢复有极大的促进作用，而术后早期开始康复治疗则可使患者神经功能得到最大限度的恢复。在专业康复医师或训练师指导下，联合使用多种康复手段包括运动训练(上肢、下肢肌肉的训练，方式包括跑步机训练、人工辅助训练、外骨骼或机器人辅助训练)、电刺激(包括经颅刺激、硬膜外刺激、经皮刺激、胫神经刺激、腓总神经刺激、腓肠肌比目鱼肌刺激等)、经颅磁刺激、机器人外骨骼支架及虚拟现实康复系统等，对患者进行系统、科学的康复治疗，将成为脊柱脊髓损伤治疗的重要组成部分[85,86,87]。推荐等级：Ⅰ级。

推荐建议：(1)行运动训练等辅助康复(专家推荐率：100%)；(2)行电刺激促进肌力、肌肉体积、肌肉自主控制的恢复(专家推荐率：93%)；(3)行经颅刺激促进脊髓功能恢复(专家推荐率：80%)；(4)行机器人外骨骼对患者运动功能、肌肉状态的恢复(专家推荐率：83%)；(5)行虚拟现实康复系统对患者平衡功能、情绪、认知焦虑进行改善(专家推荐率：82%)。

脊柱脊髓损伤患者行动不便，压疮一旦发生，会给患者及其家庭带来沉重的负担，因此压疮的防治策略尤为重要。降低压疮发生的关键是加强预防，第一步是进行全面科学的压疮风险评估，更要注意皮肤与支撑面的接触微环境，使用预防性敷料降低剪切力与摩擦力。对于脊柱脊髓损伤患者，可应用肌肉电刺激预防压疮[88]。推荐等级：Ⅰ级。

推荐建议：使用Bates－Jensen伤口评估工具评估压力性损伤程度，加强营养，注意体位变换与早期活动，保持皮肤完整，重在预防(专家推荐率：87%)。

脊柱脊髓损伤是神经源性膀胱发生的重要危险因素，神经源性膀胱功能障碍的发展是动态的，必须对患者储尿、排尿功能及全身状况进行全方位评估。早期干预、积极护理是改善膀胱功能、实现康复的重要方面之一。推荐等级：Ⅰ级。

推荐建议：首选间歇性导尿术，制订饮水计划，根据患者情况每天导尿4～6次，并通过定时排尿、延时排尿、意念排尿等行为训练改善神经源性膀胱患者的排尿行为(专家推荐率：84%)。

本指南旨在对急性脊柱脊髓损伤围术期管理提供标准化、规范化的指导，其中的建议是通过查阅现有文献并经过召开多次专家讨论会和调查问卷调查汇总专家意见，依据循证医学原则形成的最终推荐意见。但是，随着对急性脊柱脊髓损伤深入研究，以及更多高质量的临床研究证据，目前指南的观点可能会随之更新。本指南并非作为急性脊柱脊髓损伤围术期管理的必要标准，仅作为学术指导建议，不作为法律依据。在实际临床工作中，患者病情存在个体差异，临床情况复杂多变，应根据具体情况应用本指南。

专家组名单(以姓氏拼音为序)：白晓春(南方医科大学第三附属医院)、蔡卫华(江苏省人民医院)、曹富江(天津医科大学总医院)、陈红(华中科技大学同济医学院附属同济医院)、曹凯(南昌大学第二附属医院)、陈琳(清华大学第二附属医院)、崔旭(解放军总医院第八医学中心)、丁文元(河北医科大学第三医院)、费琦(北京友谊医院骨科)、丰干钧(四川大学华西医院)、冯皓宇(山西大医院)、高延征(河南省人民医院)、郭涛(贵州省人民医院)、郭晓东(华中科技大学同济医学院附属协和医院)、贺宝荣(西安市红会医院)、胡建中(中南大学湘雅医院)、胡勇(香港大学)、黄霖(中山大学孙逸仙纪念医院)、简月奎(贵州省人民医院)、金宇(承德医学院附属医院)、李方财(浙江大学医学院附属第二医院)、李浩鹏(西安交通大学第二附属医院)、李楠(北京积水潭医院)、李长青(陆军军医大学新桥医院)、李忠海(大连医科大学附属第一医院)、廖晖(华中科技大学同济医学院附属同济医院)、林斌(解放军第909医院)、林海滨(莆田学院附属医院)、林仲可(温州医科大学附属第二医院)、刘宝戈(首都医科大学附属北京天坛医院)、刘斌(中山大学附属第三医院)、刘国栋(陆军军医大学大坪医院)、刘海鹰(北京大学人民医院)、刘佳(首都医科大学附属宣武医院)、刘铁(首都医科大学附属北京朝阳医院)、刘欣春(中国医科大学附属第一医院)、刘新宇(山东大学齐鲁医院)、刘阳(大连医科大学附属第一医院)、鲁世保(首都医科大学附属宣武医院)、陆向东(山西医科大学第二医院)、洛噶(西藏自治区人民医院)、吕飞舟(复旦大学附属华山医院)、吕扬(北京大学第三医院)、马学晓(青岛大学医学院附属医院)、马迅(山西医科大学第二医院)、梅伟(郑州市骨科医院)、孟纯阳(济宁医学院附属医院)、母心灵(郑州市第一人民医院)、倪文飞(温州医科大学附属第二医院)、宁广智(天津医科大学总医院)、彭松林(暨南大学深圳市人民医院)、钱宇(绍兴市人民医院)、瞿东滨(南方医科大学南方医院)、任永信(江苏省人民医院)、赛吉拉夫(苏州大学骨科研究所)、宋纯理(北京大学第三医院)、宋红星(首都医科大学附属北京世纪坛医院)、宋洁富(山西省人民医院)、孙宏慧(西安市红会医院)、唐家广(解放军总医院第一医学中心)、王冰(中南大学湘雅二医院)、王博(大连医科大学附属第一医院)、王德利(解放军总医院第六医学中心)、王方永(中国康复研究中心北京博爱医院)、王洪立(复旦大学附属华山医院)、王建儒(中山大学附属第一医院)、王新涛(哈尔滨医科大学附属第二医院)、王岩松(哈尔滨医科大学附属第一医院)、王拥军(上海中医药大学附属龙华医院)、吴占勇(冀中能源邢矿集团总医院)、向川(山西医科大学第二医院)、肖宇翔(浙江大学医学院附属第二医院)、杨浩(西安市红会医院)、杨惠林(苏州大学附属第一医院)、杨柳(空军军医大学西京医院)、杨小玉(吉林大学第二医院)、杨学军(内蒙古医科大学第二附属医院)、姚女兆(南华大学附属第一医院)、殷国勇(江苏省人民医院)、尹飞(吉林大学中日联谊医院)、尹战海(西安交通大学第一附属医院)、尤涛(安徽医科大学第一附属医院)、于海龙(北部战区总医院)、袁士阳(天津医科大学总医院)、张军卫(中国康复研究中心北京博爱医院)、张强(首都医科大学附属北京地坛医院)、张涛(天津市第一中心医院)、张文志(安徽医科大学附属第一医院)、张志山(北京大学第三医院)、曾至立(同济大学附属同济医院)、赵枫(解放军第910医院)、赵凤东(浙江大学医学院附属邵逸夫医院)、赵兴(邵逸夫医院)、周强(重庆医科大学附属第三医院)、朱卉敏(武警河南省总队医院)、朱青安(南方医科大学南方医院)、朱如森(天津市人民医院)、朱文辉(三门峡市中心医院)