文章来源：中国小儿急救医学, 2018,25(7) : 498-502

作者：徐娇丽 王檬 成怡冰

文章来源：中国小儿急救医学, 2018,25(7) : 498-502

作者：徐娇丽 王檬 成怡冰

摘要

脓毒症是宿主对感染反应失调引起的危及生命的器官功能障碍。应激状态下，适当的神经内分泌变化是机体自我保护的一种代偿反应，但代偿失衡对机体不利。脓毒症时机体剧烈的应激反应造成内分泌代谢紊乱已被证实，并能够影响患儿的临床过程和预后。

脓毒症是宿主对感染反应失调引起的危及生命的器官功能障碍。应激状态下，适当的神经内分泌变化是机体自我保护的一种代偿反应，但代偿失衡对机体不利。脓毒症时机体剧烈的应激反应造成内分泌代谢紊乱已被证实，并能够影响患儿的临床过程和预后。

应激状态下，机体通过调节自主神经系统、神经内分泌轴，以及代谢和免疫系统应对刺激，维持内环境稳定[1]。其中下丘脑-垂体-肾上腺轴(hypothalamic-pituitary-adrenal axis，HPA)的启动最为重要。HPA轴激活时肾上腺皮质分泌皮质醇增加，提高机体对应激状态的适应能力，对机体有利。脓毒症时患者HPA轴功能发生改变，可引发RAI。RAI指疾病状态、严重应激时，异常增高的皮质醇仍不能满足受损机体的需要，肾上腺功能处于相对不全的状态，以血浆游离皮质醇不足为主要特征[2]。因研究人群不同、实验室诊断标准不一致，RAI发生率不同，差异迥然。脓毒症发生RAI时，机体内源性肾上腺皮质激素不足，调节炎性反应功能不足，可造成严重的炎症级联反应引发多脏器受损。脓毒症患者病死率与肾上腺皮质功能状态密切相关。1991年Rothwell等[3]应用促肾上腺皮质激素(adrenocorticotropic hormone，ACTH)刺激试验评估32例脓毒性休克患者的肾上腺皮质功能，13例患者对ACTH皮质醇反应较差(上升20 μg/dl(550 nmol/L)，标准剂量(250 μg)ACTH刺激后，皮质醇最大增值(△max)≤9 μg/dl(250 nmol/L)可诊断RAI。但有学者认为，标准剂量的判定结果是基于健康成人肾上腺的反应，对处于严重应激状态下的脓毒症患儿，使用250 μg ACTH强烈刺激以评估肾上腺功能并不准确，且对患儿肾上腺可能产生损伤。近年来有学者应用小剂量(1 μg)ACTH来评估患者肾上腺功能，一项前瞻性多中心研究显示，以△max180 mg/dl(10 mmol/L)需应用胰岛素，控制血糖≤180 mg/dl(10 mmol/L)而不是≤110 mg/dl(7.78 mmol/L)。应密切监测血糖，根据血糖变化调整胰岛素剂量，避免低血糖。婴儿必要时给予25%葡萄糖2～4 ml/kg静脉输注。

作为人体重要的消化腺体，胰腺兼有外分泌和内分泌功能，调节人体的消化和糖代谢。腺泡细胞和导管细胞组成胰腺的外分泌部，分泌各种消化酶。胰岛是内分泌部，胰岛素由β细胞分泌。胰腺外、内分泌系统依靠毛细血管网紧密联系，并在功能上相互影响，形成胰岛-腺泡轴[31]，胰腺损伤时内外分泌通过胰岛-腺泡轴相互作用。

各种原因导致的胰腺损伤都有可能使内、外分泌功能出现障碍。急性胰腺炎主要是胰腺外分泌功能异常导致的本身消化，但患者常出现高血糖、高尿糖现象，还可见C肽和胰高血糖素等内分泌指标改变，提示急性胰腺炎血糖波动，胰腺内分泌功能障碍也可能是原因之一。迄今为止，急性胰腺炎患者内、外分泌功能异常，特别是胰岛内分泌细胞受损，发生内分泌激素紊乱，已在成人急性胰腺炎患者中得到广泛证实。李眉等[32]发现，脓毒症导致的胰腺损伤超微结构，早期主要是线粒体及溶酶体改变，随时间进展，线粒体及溶酶体呈明显空泡样坏死，细胞核及内质网破坏，胰岛结构异常，提示脓毒症可导致胰腺内、外分泌系统器质性损伤。小儿胰腺内分泌功能已较完善，但对外界刺激适应能力差，容易受各种疾病影响。尽管小儿原发性急性胰腺炎发病率较低，但继发于感染、休克等导致胰腺内分泌功能发生变化并不罕见，并对临床产生显著影响。Liu等[33]使用稳态模型(HOMA-β)评估了1 146例危重儿童的胰腺β细胞功能，发现HOMA-β